Pathologie, immunologie en microbiologie

Microbiologie
Virussen
Types
Virussen orden onderverdeeld in verschillende types op basis van het genoom dat ze bezitten, dat wil zeggen RNA of DNA, of een onderscheid in de structuur. Beide worden gebruikt.
Het verschil in genoom wordt basaal gemaakt op basis van RNA, dan wel DNA. Een verder onderscheid kan gemaakt worden: RNA kan dubbelstrengs (ds), positief (+), negatief (-) of ambisense (+/-) zijn en DNA kan circulair, lineair, dubbelstrengs (ds) of enkelstrengs zijn.

  • DNA-virussen:
    • De herpes-virus
    • Het hepatitis B-virus (HBV)
  • RNA-virussen:
    • Het influenza-virus
    • Het corona-virus
    • HIV

Een ander onderscheid is het structuur. Een virus kan een envelop, oftewel een lipidemembraan, hebben of omhuld zijn in een eiwitmantel, een capside. Een eiwitmantel beschermt een virus goed tegen zware omstandigheden of zure omgevingen, in tegenstelling tot een envelop. Hierom is een eiwitmantel beter beschermd tegen overdracht via feco-orale route.

Beruchte virussen

  • Herpes-simplex-virus
    De herpes-groep (HSV) is een grote groep virussen. Een tweetal die veelvuldig voorkomt is de HSV-1 en HSV-2. HSV-1 veroorzaakt een koortslip en HSV-2 leidt tot meningeale prikkeling en ecephalitis. De behandeling vindt plaats met aciclovir.
  • Varicella-zoster-virus
    Dit veroorzaakt bij kinderen waterpokken, maar bij volwassenen gordelroos. Bij zwangeren kan het ernstige pneumonie veroorzaken. Behandeling is middels aciclovir.
  • Humaan papillomavirus
    Dit virus (HPV) veroorzaakt bijna 100% van de cervixcarcinomen. Ook hier is er weer een grote verscheidenheid in types, maar ongeveer driekwart wordt veroorzaakt door types 16 en 18. Hiervoor worden meisjes minimaal gevaccineerd. In het quadruple vaccin wordt ook gevaccineerd tegen 6 en 11, die genitale wratten veroorzaakt.
  • Hepatitisvirussen
    Er zijn veel verschillende maar de 5 bekende worden onderverdeeld in A, B, C, D, E. Hierbij zijn A en E relatief snel progressieve infecties, maar zijn ze niet-chronisch en worden vaak gezien in derdewereld landen met gebrekkige hygiene. De transmissie is feco-oraal. Virussen B en C zijn daarentegen traag progressief, maar kunnen chronisch van aard zijn en mogelijk leiden tot hepatocellulair carcinoom. Het kan samen met hepatitis D voorkomen.
  • Epstein-Barr-virus
    Dit virus (EBV) veroorzaakt de ziekte van Pfeiffer. Het is geassocieerd met lymfomen en nasofaryngeale carcinomen. Helaas is er geen therapie.
  • Rota- en norovirus
    Deze 2 virussen zijn de goden als het aankomt op acuut waterige diarree, vooral bij kinderen en ouderen en kunnen leiden tot uitbraken.

Bacterien
Types
Bacterien worden verdeeld op basis van hun celwand. In de celwanden zit een laag peptidoglycaan. Wanneer deze laag dik is, noemen we dit een grampositieve bacterie. Echter als de laag dun is, spreken we van een gramnegatieve bacterie. Deze gramnegatieve bacterien bevatten daarnaast lipopolysachhariden (LPS), een endotoxin, in hun celwand dat de bacterie beschermt.
Bacterien kunnen onder een lichtmicroscoop zichtbaar gemaakt worden. Dit wordt ook wel gramkleuring genoemd, waarbij gramnegatieve bacterien rood en grampositieve bacterien blauw kleuren. Een aparte groep hierop zijn de Mycobacterien. Door hun unieke celwand kleuren zij niet mee. Hierom wordt de zuurvaste Ziehl-Neelsenkleuring gebruikt. Bekende mycobacterien zijn de mycobacterie tuberculosis en mycobacterie leprae. Een ander onderscheid zijn de verschillende vormen die bacterien kunnen hebben:

  • Kokken
  • Staven
  • Spiraal

Daarbij kan verder onderscheid worden gemaakt in de rangschikking. Bacterien kunnen namen voorkomen in lange ketens (strepto-), in trossen (stafylo-) of in duo’s (diplo-). Een aantaal belangrijke bacterien zijn:

  • Staphylococcus Aureus (grampositief)
  • Streptococcus Pyogenes (grampositief)
  • Streptococcus Pneumoniae (grampositief)
  • Escherichia Coli (gramnegatief)
  • Salmonella typhii (gramnegatief)
  • Shigella (gramnegatief
  • Campylobacterie jejuni (gramnegatief)
  • PSeudomonas aeruginosa (gramnegatief)

Gramnegatieve bacterien zijn erg bericht in ziekenhuizen. Ze veroorzaken vaak resistante en hardnekkige infecties.

 

Meldingsplicht
Een groot aantal infecties kunnen worden onderverdeeld in 4 groepen, namelijk A, B1, B2 en C waar A de ernstigste en C de minst ernstige is. Op basis van de groep waar het infectie zich in bevindt, staan er bepaalde regels centraal:

  • C: mildste regels waar alleen een melding noodzakelijk
  • B2: een melding en werkverbod
  • B1: een melding, werkverbod en isolatie
  • A: een melding, werkverbod, isolatie en quarantaine

Je kan zien dat de plichten per categorie toenemen, dit noemen we cumulatief. Daarnaast wordt in de categories C, B2 en B1 pas gehandeld wanneer er bewijs is, in tegenstelling tot categorie A waar de maatregelen ingaan bij vermoeden. Een nieuwe toevoeging is de COVID-19 (figuur 1).

Figuur 1: de verschillene infecties in diens categorie.

Bron: LCI richtlijnen. 2021. Meldingsplichtige ziekten | LCI richtlijnen. [online] Available at: <https://lci.rivm.nl/meldingsplichtige-ziekten> [Accessed 18 April 2021].


Rijksvaccinatieprogramma
Het rijksoverheid vaccinatieprogramma (figuur 2) is een vaccinatieprogramma dat voor ieder baby en kind in Nederland vrijwillig wordt aangeboden. Daarnaast krijgen asielzoekers het ook aangeboden, op basis van wat ze al ontvangen hebben. Het wordt gefinancierd vanuit de overheid.

Ziekten bescherming

  • Difterie: keelontsteking en kan verstikking, hart en NS ook aangetast.
  • Kinkhoest: veel en hard hoesten, gebruikelijk in Nederland en gevaarlijk voor baby's: kan hersenbeschadiging oplopen en doodgaan. Je kunt het nog steeds krijgen, maar mildere symptomen.
  • Tetanus: spieren spannen zich op en kunnen stikken als het de keelholte betreft. Overdracht door beet van dieren.
  • Polio: poliomyelitis en kan tot verlamming leiden.
  • Hib: leidt tot meningitis, ontsteking van de strotklep, longontsteking, ontsteking van de gewrichten, bloedvergiftiging.
  • Hepatitis B: ontsteking van de lever en is besmettelijk. Als u zwanger bent: aanvullende vaccinaties binnen 48 uur na de geboorte.
  • Streptococcus pneumoniae: leidt tot meningitis, bloedvergiftiging, longontsteking, bronchitis of ontsteking van het middenoor. Kan leiden tot blijvende schade: doofheid, epilepsie, mentale retardatie of groeistoornissen. Amputatie van ledematen kan nodig zijn of kan zelfs overlijden. Bescherming tegen hoofdtypen.
  • Bof: ziekte van speekselklieren met gezwollen wangen. Kan leiden tot meningitis of ontsteking van geslachtsklieren -> onvruchtbaar.
  • Mazelen: hoge koorts en huiduitslag en behoorlijk ziek. Kan leiden tot oorontsteking, bronchitis, longontsteking en hersenkoorts en uiteindelijk overlijden als het ernstig is.
  • Rubella: gevaarlijk tijdens de zwangerschap, leidt tot geboorteafwijkingen: doof, blind, hartaandoeningen, mentaal achtergebleven miskraam.
  • Meningococcus C: leidt tot meningitis, bloedvergiftiging, doofheid, verstandelijk gehandicapten, leermoeilijkheden of gedragsproblemen. Kan overlijden of amputaties krijgen.
  • HPV: leidt tot baarmoederhalskanker en er is hierom bescherming tegen 6, 11, 16 en 18.

Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen beginnen op de dag van infectie en zijn verdwenen met 2 dagen. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn:

  • Koorts.
  • Lusteloosheid.
  • Een rode vlek, zwelling of pijn waar het kind werd geïnjecteerd.
  • Pijn bij het bewegen van de geïnjecteerde arm of been.
  • Baby's kunnen rustelozer of langer slapen dan normaal.
  • Kinderen vanaf 4 jaar kunnen flauwvallen door de spanning die ze voelen bij de injectie.
  • Bof, mazelen en rubella kunnen binnen 5-12 dagen beginnen. Raadpleeg een arts indien de bijwerkingen niet zijn weggegaan in ca. 2 dagen.

Figuur 2: het vaccinatie programma.

Bron: Vaccinatieprogramma RIVM. [online] Available at: <https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/vaccinatieschema> [Accessed 17 December 2020].

 

Infecties
Zenuwstelsel

  • Encephalitis
    Dit is een ontsteking van de hersenen, in specifiek het hersenparenchym. Vaak als gevolg van een virale oorzaak, denk aan cytomegalovirus (CMV), herpes-simplex-virus type I (HSV-1) of het varicella-zoster virus (VZV). Het wordt vaak gekenmerkt door verandering in gedrag of persoonlijkheid met griepachtige klachten. Desalniettemin is het klinische beeld zeer breed en kan er tevens een delier ontstaan.
  • Neuroborreliose
    Dit is de ontsteking met Borrelia burgdorferi als gevolg van een tekenbeet, beter bekend als de ziekte van Lyme. Ongeveer 20% van de teken zijn vectors voor het virus (dragen het virus). Typerend aan een teek is het welbekend erythema migrans: een rode cirkel (erythema) die migreert naar buiten (migrans). Hierdoor ontstaat een rode cirkel om de eerste plek waar de teek gebeten had. Dit houdt soms wel een aantal maanden aan. Het virus kan verscheidene orgaanstelsel aantasten, maar geeft vaak griepachtige en gewrichtsklachten. Een ernstig bijkomend probleem kan een AV-blok zijn. Wanneer het virus de zenuwstelsel binnendringt, spreken we van neuroborreliose. Hierbij ontstaat er pijn in dermatomen: radiculaire pijnklachten. Daarnaast is er parese en kan er meningitis ontstaan. Wanneer hersenzenuwen ontstoken raken, is dit vaak hersenzenuw VII (n. facialis).
    Voor de diagnose wordt getest op immunoglobulinen. Eerst wordt er IgM gevormd en daarna IgG. Bij een sterk vermoeden maar negatieve serologie, moet de test herhaald worden 8 weken na de tekenbeet of start van symptomen.
    De behandeling geschiedt vaak met intraveneus antibiotica. Hierbij wordt vaak gekozen voor ceftriaxon. De effectiviteit van cefotaxim of benzylpenicilline doet niet onder, maar onderzoek is niet gedaan. De optimale behandelingsduur is een punt ter discussie.
  • Toxoplasmose
    Dit is een parasitaire infectie door Toxoplasma gondii. De tranmissie vindt plaats via katten uitwerpselen. Het is een ziekte dat veelvuldig voorkomt bij immuungecompromitteerden; een belangrijke risicogroep zijn pasgeborene. Er is dan kans op blindheid, insulten, mentale retardatie, cerebral palsy of zelfs een fatale einde. Het wordt hierom ontraden aan zwangeren om kattenbakken schoon te maken.
  • Guillan-Barre
    Dit is een inflammatoire ziekte van het centrale zenuwstelsel middels een auto-immuun respons dat acuut ontstaat. Er is hierdoor een inflammatoire demyelinisatieve polyneuropathie aanwezig. Het kenmerkt zich middels een opstijgende paralyse dat distaal start met areflexie en mogelijk sensorisch uitval. Er zijn verschillende pathogenen die het kunnen uitlokken na een griep-periode, namelijk Epstein-Barr-virus, Mycoplasma pneumonia, Campylobacter of cytomegalovirus. De behandeling vindt plaats middels IV immunoglobulines of plasmaferese. 10% krijgt een recidief en 20% houdt lange termijn klachten eraan over.
  • Meningitis
    De meninges zijn de hersenvliezen, waar we van buiten naar binnen 3 hebben:
    • Dura mater
    • Arachnoid mater
    • Pia mater
      Bij een meningitis zijn deze vliezen ontstoken als gevolg van een infectie. Hierbij ontstaat meningeale prikkeling: nekstijfheid en hoofdpijn metbewustzijnsverandering en koorts. Er zijn 3 verschillende vormen:
    • Acuut meningitis, vaak als gevolg van een bacterie
    • Aseptisch meningitis, vaak als gevolg van een virus
    • Chronische meningitis, vaak als gevolg van Mycoplasma tuberculosis, spirocheten of een schimmel
      Om een onderscheid te maken in de soorten, vindt een lumbaalpunctie plaats waaruit de liquor wordt beoordeeld. Een aantal verschillen zijn:
    • Bacterie geeft een troebel beeld, waarbij er een toename is van eiwitten en een daling van glucose. De neutrofielen kunnen zijn toegenomen.
    • Virussen geven een normaal beeld van de liqour, waarbij alleen de lymfocyten zijn toegenomen.
    • Bij een chronische meningitis ontstaat een normaal tot troebel beeld waarbij de eiwitten toegenomen zijn, maar de glucose is gedaald. Ook zijn de lymfocyten toegenomen.
      In Nederland is de meest voorkomende verwekker een pneumokok en veroorzaakt 50% van de gevallen bij volwassenen: Streptococcus pneumoniae. Daarnaast ontstaat er ongeveer ieder 10 jaar een epidemie van Neisseria meningitidis. Door het vaccinatieprogramma is het gelukt tot dusver gedaald, waardoor het nog 25% van de gevallen is. Ook is haemophilus influenzae nog zelden een veroorzaker als gevolg van het vaccinatieprogramma. Een belangrijke verwekker is de Listeria monocytogenes dat zich vooral in zuivelproducten bevindt.
      De behandeling geschiedt middels 2 stappen, namelijk een combinatie van corticosteroiden (destrcutieve inflammatoire reactie minderen, deze is toxisch voor de hersenen), zoals dexamethason, en een hoge dosis antibiotica. De hoge dosis is nodig om de bloed-brein-barriere te passeren.

Luchtweginfecties

  • Griep
    Een griep wordt vaak veroorzaakt door influenzavirus en kenmerkt zich door hoge koorts boven de 39, hoofdpijn, droge hoest en rillingen met spierpijn. Het ontstaat vaak acuut.
  • Verkoudheid
    Hierbij is er zelden koorts, maar staat de keelpijn meer op de voorgrond met hoesten en hoofdpijn. Daarbij kan er een loopneus zijn, met snotteren en lichte spierpijn. Koorts ontstaat zelden. De verwekkers zijn in meer dan de helft van de gevallen een Rhinovirus en ontwikkelt progressief.
  • Pneumonie
    Dit is een longontsteking dat op basis van etiologie wordt gescheiden in de hospital-acquired (HAP) en community-acquired (CAP). Daarnaast is er ook een ventilator-acquired pneumonie (VAP) dat komt door endotracheale intubatie, maar in de praktijk is dit de laatste jaren erg afgenomen. Een HAP kenmerkt zich door patienten die minimaal 72 uur zijn opgenomen in het ziekenhuis. Een HAP wordt vaak veroorzaakt door gramnegatieve staven, zoals een E. Coli, P. Aerigunosa of Klebsiella en door S. Aureus. Een CAP wordt in driekwart van de gevallen veroorzaakt door een S. Pneumoniae. De behandeling berust op de CURB-65 score, maar begint altijd met empirisch antibiotica, zoals amoxicilline. Bij een HAP wordt vaak gekozen voor ceftriaxon.
    In enkele gevallen zijn er specifieke verwekkers waaraan gedacht moet worden:
    • Epidemies worden veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae.
    • Vee draagt vaak Caxiella burnetti bij zich en veroorzaakt Q-koorts. Vogels en pluimvee dragen Chlamydia psittaci.
    • In Azie en Afrika is de Mycobacterium tuberculosis berucht.
    • In gecontamineerd water kan er Legionella zitten.

Gastro-intestinaal

  • Diarree
    De definitie van diarree staat vaak ter discussie. Algemeen wordt diarree verondersteld bij patienten die tweemaal of vaker per dag ontlasting hebben of vaker dan normaal een waterige ontlasting hebben. Een diarree kan je onderverdelen naar mechanisme of tijdsverloop. Op basis van tijdsverloop spreken we tot 2 week van acute diarree, na 2 weken van persistentie en na 4 weken van chronische diarree. De mechanismes kunnen worden onderverdeeld in infectieus, secretoir en osmotisch. Secretoir kan komen door hemostatische veranderingen in het lichaam en osmotisch door medicatie. Infectieuze diarree kan lijden tot waterige of bloederige (dysenterisch) diarree. Infectieuze oorzaken zijn vaak viraal van aard (norovirus, rotavirus, adenovirus). De norovirus is berucht bij volwassenen en de rotavirus bij jonge kinderen en ouderen. Dysenterie komt vaak door parasieten (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia) of bacterien (Shigella, E. Coli (EHEC/STEC). Ook heeft een acute diarree vaak een virale infectie als oorzaak. Een chronische diarree gaat vaak gepaard met dysenterie en is vaak het gevolg van een parasitaire infectie. Veel van deze patienten hebben een tropische reis achter de rug zitten.
  • Gastritis
    Dit is een ontsteking in het maagslijmvlies waar vaak ook een bacterie zich in nestelt. Een veelvoorkomende oorzaak is NSAID of caffeine-gebruik. In 95% van de gevallen is dit een Helicobacter Pylori, hoewel maar 10-15% van mensen dei geinfecteerd zijn een gastritis krijgen. De diagnose wordt gesteld op basis van een C13-ademtest of monoklonale fecestest: meestal beide. Als het vermoeden hoog, maar de uitslagen inconsistent zijn kan een gastroscopie met biopsie worden verricht. De behandeling geschiedt middels een protonpompremmer en 2 antibiotica’s: omeprazol, amoxicilline en claritromycine.

Urogenitaal

  • Pelvic inflammatory disease
    Dit is een ontsteking van de kleine bekken (PID), zoals de vagina, uterus, tubae etc. Het geeft voornamelijk pijn klachten onder in de buik en van de vagina. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van een seksueel overdraagbare aandoening. In ongeveer 60% betreft het een Chlamydia of Gonorrhoea infectie, waarbij Chlamydia het vaakst de veroorzaker is. Een PID geeft een verhoogde kans op een extra-uteriene zwangerschap en infertiliteit.
  • Urineweginfecties
    Dit is een infectie van de urinewegen, en kan zich bevinden van de nieren tot aan de urethra. De belangrijkste verwekker is in 80% van de gevallen een E. Coli. Een onderscheid wordt gemaakt in:
    • Urethritis
    • Prostatis
    • Pyelonefritis
    • Cystitis
      Klachten die ontstaan zijn vaak gerelateerd aan het plassen, zoals het urineren van kleine beetjes (pollakisurie), pijn bij het plassen (dysurie), verhoogde spontane aandrang (urgency) en pijn bij aandrang (strangurie). Om de diagnose te bevestigen wordt laagdrempelig een nitriettest ingezet. Wanneer deze positief is wordt meteen met antibiotica gestart, maar wanneer deze negatief is wordt opnieuw de kliniek bekeken. De sensitiviteit is hierbij zeer hoog, maar de specificiteit is lager.
      Omdat vrouwen anatomisch een korter urineweg hebben, is er een verhoogde kans bij vrouwen om een urineweginfectie te ontwikkelen. Andere risicofactoren zijn:
    • Het hebben van een katheter.
    • Een verminderde weerstand.
    • Het niet volledig legen van de blaas.
      Een urineweginfectie kan gecompliceerd belopen wanneer een weefselinvasie is, een zwangere vrouw of er sprake is van immuun-gecompromitteerde patienten. De behandeling geschiedt op basis van complicatie: een niet-gecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met nitrofurantoine, fosfomycine of trimethoprim, maar een gecompliceerde infectie wordt behandeld met ciprofloxacine, amoxicilline-clavulaanzuur of cotrimoxazol.