Metamedica

Een woord dat je misschien niet snel tegenkomt, maar zeker zo belangrijk is: metamedica. Het omschrijft de leer der ethiek, filosofie en geschiedenis van het mooie vak geneeskunde.

 

Ethiek
Als je vraagt wat ethiek is, krijg je honderd-en-één verschillende antwoorden. Een globale omschrijving is de leer van normen, waarden, gebruiken en gewoonten. Normen en waarden houden elkaar in evenwicht: normen zijn ongeschreven regels met diens waarde als achterliggende gedacht. Een waarde is bijvoorbeeld eerlijkheid, met als norm dat we transparant zijn naar patiënten en geen informatie verborgen houden. Ethiek kan verder worden onderverdeeld in de volgende begrippen:

  • Descriptieve ethiek
    Welke normen en waarden worden als belangrijk verondersteld in een groep of samenleving. Het is gericht op de observatie vanuit de praktijk.
  • Normatieve ethiek
    Verantwoording voor de descriptieve ethiek: 'is dit goed?' De antwoorden hierop zijn rationeel gebaseerd en universeel. De theorieën zijn te verdelen in teleologisch of deontologisch.
    • Teleologisch: een doel wordt geambieerd of is zelfs noodzakelijk om te halen.
    • Deontologisch: een handeling is juist wanneer deze voortvloeit uit een plicht en intentie
  • Meta-ethiek
    Een abstracte analyse an de normatieve ethiek waarbij wordt gekeken naar de manier waarop de normatieve ethiek is beoordeeld. De abstracte analyse kijkt puur en alleen naar goed en kwaad of juist en niet juist.

Ethiek als arts
De medische wereld draait om het principe 'wat is medisch juist handelen?' en dit is ook hetgeen waar artsen constant mee in strijd komen, dat wil zeggen medische dilemma's. Deze dilemma's ontstaan vaak vanuit de 3 basisprincipes:

  • Hippocrates eed: doe goed en schaad niet.
  • Levensbeschouwing: ieders leven is even waardevol.
  • Verlichting: respecteer eenieders autonomie.

 

Rechten van de patiënt
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) staan de rechten van een patiënt die zorg ontvangen. Hierbij is informed consent erg belangrijk: een wilsbekwame patiënt moet volkomen geïnformeerd zijn over mogelijkheden en diens behandeling. Wanneer dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij wilsonbekwaamheid of bij een spoedbehandeling, mag toestemming verondersteld worden (implied consent) of vervangen worden. Een patiënt is wilsonbekwaam wanneer:

  • Deze de behandeling niet begrijpt, of;
  • Deze de gevolgen niet begrijpt, of;
  • Deze geen besluit kan maken.

Wie dan beslist over de patiënt, hangt af van de wensen van de patiënt als deze ze kenbaar heeft gemaakt. De beslissing wordt hiërarchisch genomen:

  1. Een door de rechter benoemde curator (persoonlijke kwesties), mentor (financiële kwesties) of gemachtigde (persoonlijk en financiële kwesties).
  2. Schriftelijke machtiging door de patiënt
  3. Een niet-benoemde en vrijwillige partner, echtgenoot of levensgezel.
  4. Een niet-benoemde en vrijwillige ouder, broer, zus of kind.

Bij een kind tussen de 12 en 16 jaar geldt het dubbele toestemmingsprincipe. Hierbij moeten ouders of voogd instemmen met hetgeen wat het kind wil. Een voorbeeld is een 14-jarige dat anticonceptie wil. Hierbij mag worden afgewijkt indien:

  • Het weigeren van de ouders of voogd nadelig is voor het kind, en;
  • Het kind zelf bekwaam is.

Ook hoeft de arts de ouders of voogd niet in te lichten indien:

  • Het voor de patiënt onwenselijk is om de ouders erbij te betrekken, en;
  • Het kind zelf bekwaam is.

Patiënt management
De WGBO stelt het verplicht aan een arts om een medisch dossier bij te houden. Daarnaast heeft een patiënt het recht om zijn of haar eigen dossier volledig in te zien. Hierbij geldt dat een dossier voor minimaal 15 jaar bewaard dient te blijven, tenzij het patiënt zich beroept op zijn vernietigingsrecht: het dossier dient dan binnen 3 maanden vernietigt te worden.

Het vertrouwen
Een patiënt komt bij een arts met volledige vertrouwen om diens verhaal te doen, zonder dit naar de buitenwereld te brengen. Hierbij geldt voor een arts een beroepsgeheim en zwijgplicht. Voor juridische kwesties heeft de arts de verschoningsrecht: het onthouden van het afleggen van een getuigenverklaring of doen van aangifte (aangifteplicht) voor een arts om zo beroepsgeheim te waarborgen.
Er zijn 3 omstandigheden waarin beroepsgeheim geschonden mag worden:

  • Met toestemming van de patiënt;
  • De arts verkeert in een dilemma
  • De wet bepaalt het anderwijs:
    • Arbeidsomstandighedenwet: verplichting voor artsen om beroepsziekten te melden bij het Nederlandse Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).
    • Wet op de lijkbezorging: verplichting voor artsen om een dood natuurlijk dan wel niet-natuurlijk te verklaren en wanneer hier twijfel over bestaat, een gemeentelijke lijkschouwer te raadplegen. Indien ook de lijkschouwer twijfelt, kan het officier van justitie worden geïnformeerd. Bij minderjarigen wordt altijd de lijkschouwer geraadpleegd.
    • Wet publieke gezondheid: verplichting voor artsen om bepaalde infectieziekten te melden bij de Gemeenschappelijke Gezondheiddienst (GGD).
    • Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding: verplichting voor artsen om overdracht te leveren van euthanasie bij patiënt aan een Regionaal Toetsingscommissie.

 

Psychiatrische opnames, maatregelen en middelen
In de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) kunnen patiënten hun rechten ontleend worden en  dwangmatig opgenomen worden. Op 1 januari 2020 is deze wet overgegaan in 2 nieuwe wetten: Wet verplichte ggz (Wvggz) en Wet zorg en dwang (Wzd). De focus van deze wetten centreert altijd de patiënt en diens omgeving:

  • Veiligstellen van de patiënt, zijn/haar naasten en de omgeving.
  • Versnellen van het herstel van de patiënt.

De wetten achten 2 mogelijkheden om een patiënt op te nemen:

  • Een rechterlijke machtiging (RM) middels een verzoek bij het officier van justitie. Een uitspraak volgt binnen 2 weken.
  • Inbewaringstelling (IBS) dat als gevolg van een directe gevaar wordt uitgevoerd. Een aangifte bij de politie of de geestelijke gezondheidszorg-crisisdient wordt door een psychiater beoordeeld en goedgekeurd door de burgemeester. Een additionele criterium is dat het gevaar zo direct is, dat het afwachten van een RM nadelig is.

Om tot een opname te komen staan er een aantal voorwaarden ten grondslag:

  • De patiënt vormt een gevaar voor zichzelf, zijn/haar naasten of de omgeving.
  • De patiënt heeft een mentale stoornis wat resulteert in het gevaar.
  • Er is geen andere manier om het gevaar te sussen dan een gedwongen opname.
  • De patiënt is niet bereid om vrijwillig opgenomen te worden.

Een IBS moet binnen 3 werkdagen beoordeeld worden door een rechter, waarna het 3 weken geldig is. Een RM is 6 maanden geldig en kan daarna telkens met 1 jaar worden verlengd.
Het gebruiken van bepaalde maatregelen en middelen zijn alleen toegestaan in uitzonderlijke situaties. Deze vloeien vaak voort uit een RM of IBS. Deze mogen nooit worden toegepast bij een vrijwillige opname, noch mogen ze langer dan 7 dagen duren. Bij deze maatregelen en middelen kan je denken aan isolatie, fixatie (immobiliseren van patiënt), medicatie of het toedienen van andere middelen, zoals voeding en vocht.

 

De dood
Een lastig onderwerp, maar in de geneeskunde onvermijdelijk en o-zo belangrijk. Voor artsen is van belang om onderscheid te maken tussen een natuurlijk en niet-natuurlijke dood. Een natuurlijke dood wordt geacht als gevolg van (spontane) ziekte. Een niet-natuurlijke dood kent vele oorzaken: vergiftiging/overdosis, suïcide, euthanasie, moord/doodslag, verstikking, geweld, verdrinking/verstikking, abortus na 24 weken of een medical error.
Bij een natuurlijke dood vult de arts, of conform Wet op de lijkbezorging de lijkschouwer, een A- en B-formulier in. Het A-formulier is nodig voor een begrafenis of crematie. Het B-formulier gaat naar het Centrale Bureau voor Statistiek (CBS) voor doodsoorzakenregistratie.