Gynaecologie en obstetrie

Menarche
Oftewel de menstruatie en het menstrueren van een vrouw die normaal elke maand optreedt in een cyclus van 20 tot en met35 dagen. De meeste meisjes ervaren hun eerste menstruatie tussen de leeftijd van 11 en 15. De ongesteldheid volgt chronologisch vaak na de groeispurt en borstvorming in de ontwikkeling van de puberteit bij meisjes. De laatste menstruatie, de menopauze, ervaren vrouwen vaak op tussen 40 en 60 jaar, maar gemiddeld gezien op de leeftijd van 51 jaar.

De cyclus (figuur 1)
Dit kan op 2 manier bekeken worden, enerzijds heb je de ovaria en anderzijds het endometrium. Allebei kennen ze 2 fases, om te beginnen kent de ovaria de folliculaire fase en de luteale fase. Het endometrium kent een proliferatieve fase en een secretoire fase.
De folliculaire fase in de ovaria begint met de uitscheiding van Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) uit de hypothalamus, waarna er uitscheiding plaatsvindt van het follikelstimulerend hormoon (FSH) vanuit de hypofyse. De FSH stimuleert vervolgens de granulosa-cellen in de ovaria tot het omzetten van androsteendion tot oestradiol. Hierdoor vindt er een stijging plaats in oestradiol tot de ovulatie. Oestradiol zorgt voor proliferatie van het endometrium, hierom wordt de endometriale ontwikkelingen hierin de proliferatiefase genoemd. Hoewel oestradiol in eerste instantie een negatieve terugkoppeling heeft op uitscheiding van luteïniserend hormoon (LH) vanuit de hypofyse, zorgen hele hoge concentraties oestradiol uiteindelijk voor een positieve feedback. Naar aanleiding van de positieve feedback ontstaat er een piek in de aanmaak van LH: de LH-piek.


Figuur 1: de menstruatiecyclus.

Bron: Börger, B., 2021. Binastabel 86C Menstruatiecyclus Bij De Vrouw. [online] Biologielessen.nl. Available at: <https://biologielessen.nl/index.php/dna-4/2137-binastabel-86c-regeling-bij-de-vrouw> [Accessed 22 January 2021].

De LH-piek zorgt vervolgens ervoor dat de follikel in de ovaria die het sterkst en het grootst is te ovuleren. Dit gebeurt doorgaans binnen 36 à 48 uur en komt er een oöcyt vrij, oftewel een eicel. Deze kan dan de komende 24 bevrucht worden. Hierom zijn de 4 dagen voor de ovulatie tot 2 dagen na de ovulatie vruchtbaar.
Een follikel dat dan geen oöcyt meer bevat wordt een corpus luteum (luteale fase in de ovarium), letterlijk een geel lichaampje en produceert daarbij progesteron. Hierdoor neemt de concentratie toe, alsmede omdat progesteron een belangrijke functie heeft voor het endometrium, namelijk het ontwikkelen van slijmklieren. Deze slijmklieren produceren vervolgens verscheidene stoffen en hierdoor wordt de omgeving en het endometrium geoptimaliseerd voor innesteling. Door de secretoire functie, wordt het endometrium gedurende deze periode in een secretoire fase geacht.
Het corpus luteum blijft 'in leven' door het zwangerschapshormoon humaan choriongonadotrofine (hCG) en blijft het progesterone produceren tot het 8e week van de zwangerschap. Hierna neemt de placenta deze taak over. Bij afwezigheid hiervan sterft het corpus luteum af en vergiet het endometrium. Hierdoor luidt je een nieuwe cyclus is middels de menstruatie.
Na de menopauze, ook wel postmenopausaal, zijn de ovaria uitgestorven. Hierdoor valt de oestradiol weg en is er überhaupt geen negatieve terugkoppeling op de hypothalamus en subsequent de hypofyse. Door het wegvallen van de terugkoppeling, ontstaat er geen rem en zijn er zeer hoge concentraties FSH en LH in het bloed te vinden. Deze toestand noemt men ook wel hypergonadotroop en is 1 van de keurmerken van het postmenopausaal tijdperk.

Afwezige menses
Wanneer er geen menstruatie optreedt noemen we dit amenorroe. Dit is niet altijd pathologisch van aard, denk aan pre-puberteit, postmenopausaal, tijdens de zwangerschap of tijdens lactatie (zuigen van een neonaat produceert oxytocine en prolactine en prolactine heeft een negatieve feedback op de hypothalamus); deze oorzaken zijn fysiologisch. We spreken verder van primair amenorroe wanneer de menses uitblijft tot de leeftijd van 16 jaar en dus nooit heeft plaatsgevonden, en van secundair amenorroe wanneer er sprake is van 6 maanden of langer uitblijven van de menses. Let erop dat bij een secundair amenorroe er eerst dus wel menses was. Veel voorkomende oorzaken van amenorroe zijn:

  • Prematuur ovarieel falen (vroege menopauze voor de leeftijd van 40 jaar).
  • Polycysteus ovarium syndroom
  • Hyperprolactinemie
  • Anorexia nervosa
  • Syndroom van Turner
  • Syndroom van Asherman
  • Androgen insensitivity syndrome (androgeen-ongevoeligheidssyndroom)
  • Syndroom van Mayer-Rokitasnky-Küster

 

De zwangerschap
Het bevruchten van een oöcyt luidt de 280 dagen durende zwangerschap in. Het bepalen van á terme geschiedt middels het tellen van 9 maanden en 1 week vanaf de laatste dag van de mentruatie.

Zwangerschapsduur
Voor de bepaling van hoe ver mevrouw in de zwangerschap is wordt er grofweg de fundushoogte gebruikt. Hierbij wordt vanaf de symfyse gekeken wat de afstand is tot de fundus. Globaal kunnen de volgende fundushoogte berekend worden:

  • Symfyse: 12 weken zwangerschap
  • Navel: 24 weken zwangerschap
  • Tussen navel en xiphoid: 32 weken zwangerschap
  • Xiphoid: 40 weken zwangerschap

Tussen symfyse en navel zijn er 3 gelijke stukken van 4 weken en tussen de navel en xiphoid 4 stukken van 4 weken. Hierdoor kan je beredeneren dat iemand die 20 weken zwanger is, ongeveer tweederde tussen symfyse en navel zal zitten.  Om dit nog preciezer te berekenen kan er gebruikt worden gemaakt van een meetlint. Hierbij wordt vervolgens +4 gedaan en heb je de zwangerschapsduur. Wanneer vrouwen á terme naderen wordt dit steeds onnauwkeuriger, dit komt door de indaling van de foetus. Een foetus wordt positief of negatief congruent genoemd wanneer de fundushoogte hoger of lager, respectievelijk, ligt dan verwacht zou worden op basis van andere metingen, zoals echografie.

Foetusligging
De bepaling van de ligging van een foetus is essentieel voor een zwangerschap. Hiermee kan namelijk globaal voorspeld worden, en indien nodig voorzorgsmaatregelen getroffen worden, hoe de bevalling zal verlopen. Ongeveer 95% van de foetus liggen met het hoofd naar beneden, de hoofdligging. Wanneer een foetus met het hoofd naar boven ligt, spreken we van een stuitligging. Om te bepalen hoe een foetus ligt, kan gebruikt worden gemaakt van de handgrepen van Leopold. Dit zijn 4 verschillende technieken om zonder te veel hokus pokus, de precieze ligging van de foetus te bepalen:

  • Leopold 1: welk deel van de foetus ligt in fundo? Dit voel je doordat een hoofdje in fundo hard en regelmatig voelt en voeten voelen onregelmatig.
  • Leopold 2: welke zijde ligt de rug? Dit voel je doordat de rugzijde hard en regelmatig is, waar de ventrale zijde van de foetus afwisselend kleine delen en delen met alleen vruchtwater wordt gevoeld.
  • Leopold 4: bepaling van de aard en mate van indaling van de foetus.
  • Leopold 3: controle van de aard en mate van indaling van de foetus.

Prenatale zorg
Tijdens de zwangerschap zijn er verschillende methodes om de condities van de foetus te bepalen. Dit wordt ook wel de prenatale diagnostiek genoemd. Hierbij zijn er 3 hoofdzaken:

  • Echografie: termijnecho op 10-12 weken en uiterlijk bij 16 weken om de zwangerschapsduur te schatten en het geslacht te bepalen. Vanaf 16 weken ontwikkelt een foetus zich op eigen tempo en wordt dat lastiger. Op ongeveer 20 weken zijn de meeste organen in beeld te brengen en te onderzoeken.
  • Serum screening: hierbij wordt het karyotype onderzocht en maternale serum. Dit gebeurt middels een combinatietest en niet-invasieve prenatale test (NIPT). Deze tests kunnen worden uitgevoerd vanaf 11 weken. Bij een combinatietest wordt gekeken naar serummarkers, zoals bèta-hCG en PAPP-A (verhoogd en verlaagd, respectievelijk, bij het syndroom van Down), en naar de nekplooimeting (NT; kruin-tot-romplengte). Bij een normale NT is 90% euploïdie.
  • Invasieve screening: deze zijn nauwkeuriger en worden uitgevoerd op basis van een indicatie vanuit de serum screening. Hierbij wordt gekeken naar de chorion (vlokkentest) en amnion (vruchtwatertest) van de foetus. Een vlokkentest kan eerder worden uitgevord op 11 weken, in tegenstelling tot 15 weken bij een vruchtwatertest. Door de kwetsbaarheid en vroege inzet van een vlokkentest, is de kans op miskraam groter. Ook is de vruchtwatertest betrouwbaarder dan de vlokkentest.

 

Bevalling
Een bevalling vindt normaliter plaats tussen 37 en 41 weken zwangerschap. De bevalling kan beginnen wanneer de vliezen zijn gebroken en de cervix 10 cm ontsluiting heeft. De indaling van de foetus wordt beschreven aan de hand van de vlakken van Hodge (figuur 2), oftewel evenwijdige lijnen aan de bekkeningang (Hodge 1).

Figuur 2: de vlakken van Hodge.

Bron: Bruinse H., Iedema H. (2013) 22 Verloskunde. In: van Everdingen J., Glerum J., Schobben A., Wiersma T. (eds) Diagnose en therapie 2013-2014. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. https://doi.org/10.1007/978-90-313-9801-0_22 

Hodge 3 is het gedeelte dat het meest nauw is. Wanneer het hoofdje hier doorheen komt, heeft het grootste deel van de foetus de nauwste deel van het baringskanaal gehad.
Bij de bevalling komt eerst het onderste deel, 95% het hoofd, naar buiten. Wanneer het hoofdje is geboren, wordt meteen de nek gecheckt op strengeling van een navelstreng. Als dit niet het geval is, kan men doorgaan met de bevalling. Eerst wordt de achterste schouder, en dan de voorste schouder geboren. Hierna glijdt de foetus er vaak makkelijk en snel uit. De baby wordt gelijk aan. de tepel gezet, om de productie van oxytocine te stimuleren. Hierdoor ontstaat er contractie van de uterus en kan de nageboorte plaatsvinden van de placenta.
Een bevalling die plaatsvindt voor 37 weken is prematuur. Dit kan complicaties met zich meebrengen, waar de grootste focus ligt bij de longen: deze zijn onrijp door een lage surfactant-gehalte. Hierom wordt er corticosteroïdeninjecties toegediend om dit meer te stimuleren. Daarnaast worden weeënremmers gegeven, zoals nifedipine om de bevalling zoveel mogelijk uit te stellen. Desalniettemin, wordt het leven van de moeder altijd boven dat van een foetus geacht en is continu monitoring essentieel.

Bevalling initiëren
Er zijn verschillende situaties waarbij het wenselijk is om de bevalling in te leiden:

  • Serotoniteit (zwangerschap van 42 weken of meer)
  • Placenta abruptio
  • Pre-eclampsie of eclampsie

 

Anticonceptie
Om dit goed te bestuderen wordt aangeraden om anticonceptie te raadplegen. De 2 belangrijkste en meestvoorkomende zijn de volgende:

  • Orale anticonceptie (OAC) middels een anticonceptiepil. Deze bevat oestrogeen en progestagenen ofwel alleen progestagenen. De oestrogeen wordt toegevoegd met als functie om de cyclus meer te reguleren. De anticonceptie-werking komt vooral vanuit de progestagenen. Een belangrijke contra-indicatie voor oestrogenen zijn vrouwen met een verhoogde kans op trombose en een embolus.
  • Intra-uterine device (IUD), oftewel een spiraal, is een ankertje dat in de uterus wordt geplaatst. Er zijn 2 verschillende: een koper- en een hormoonspiraal (Mirena). Een koperspiraal geeft geen hormonen af, maar koper en deze dient als spermicide: het weert de spermacellen en schakelt ze uit. Ook kan de koperspiraal tot 5 dagen na coïtus worden gebruikt als noodanticonceptie. De Mirena geeft constant progestageen af, waardoor het endometrium te dik wordt (slijm) en sperma zich geen toegang weet te vinden. Een koperspiraal kan tot wel 10 jaar blijven zitten en een hormoonspiraal tot 5 jaar. Er is een licht verhoogde risico op extra-uteriene graviditeit.

 

Spontane abortus (miskraam)
Dit is de baring van de uterus voor de 16e week; hetgeen na de 16e week een preterm wordt genoemd. De kans hierop neemt vooral toe met leeftijd, maar ook het gebruik van alcohol, recreationele drugs of het eerder hebben ervaren van een miskraam. De kans is normaal ongeveer 10 tot 15%.
Een miskraam verloopt via 2 fases, de dreigende abortus (imminens abortus) en de ingang abortus (incipiens). Bij een dreigende abortus is er spontaan bloedverlies, maar de portio is nog gesloten. Hier blijft 50% in tact, maar resulteert helaas 50% toch in een miskraam. De abortus kenmerkt zich als 'in gang' wanneer er bloedverlies is met pijnlijke 'weeën' en de portio open is. Wanneer dit in de eerste trimester gebeurt zonder symptomen maar wel intra-uterien vruchtdood, spreken we van een gemiste abortus (missed abortion). De abortus is tot slot compleet (abortus completus) wanneer alles is uitgestoten; wanneer dit nog in gang is spreken we van incompleet (abortus incompletus).
Juridisch gezien mag een abortus provocatus, het opzettelijk afbreken van de zwangerschap, plaatsvinden tot 24 weken zwangerschap. Hierbij geldt dat de vrouw 5 dagen na geïnformeerd te zijn over de mogelijkheden moet nadenken. In Nederland hanteren veel artsen 22 weken omdat er een marge is van 2 weken: vrouwen zijn zich soms niet helemaal bewust van het feit dat ovulatie en bevruchting pas 2 week na de laatste menstruatie-menstruatie dag plaatsvindt. Patiënten vanaf 16 jaar kunnen dit naar eigen inzicht beslissen, maar bij een patiënt jonger dan 16 jaar is toestemming nodig van één of beide ouders (dubbelzijdige toestemming). Hiervan mag worden afgeweken als de patiënt dit niet wenselijk acht en nadelig is.

 

Gynaecologische oncologie
Ook voor dit deel kan gynaecologische oncologie worden bestudeerd voor diepere informatie, hier focussen we op VGT-relevante stof.

Endometriumcarcinoom
Dit is de meest voorkomende carcinoom van het vrouwelijke geslachtsorgaan. Het komt vaak tot stand als gevolg van langdurig oestrogeen stimulatie. Andere risicofactoren zijn gebruik van tamoxifen, het syndroom van Lynch of een genetische predispositie.

Mammacarcinoom
Dit is 1 van de meestvoorkomende carcinomen bij vrouwen: gemiddeld 1 op de 8 vrouwen. Door de hoge incidentie is er een bevolkingsonderzoek voor vrouwen tussen de 50 en 75 jaar: elke 2 jaar een uitnodiging voor een mammografie. Het gaat vaak over een invasief ductaal carcinoom. Een voorstadium is de in situ-variant: ductaal carcinoma in situ (DCIS). Deze is vaak niet palpabel, maar wel te zien op echografie. Een ander in situ-carcinoom is lobulair carcinoma in situ (LCIS) dat altijd asymptomatisch is en goedaardig. Het kan wel een risico vormen voor het ontstaan van DCIS.
Bij het verwijderen van het carcinoom wordt de sentinel node (schildwachtklier) altijd meegenomen. Dit is de eerste klier waarna het uitzaait en ligt aan de voorzijde (ventraal) in de oksel. Indien deze negatief is, is geen verdere operatie noodzakelijk, maar bij een positieve sentinel node, worden de andere lymfeklieren in de oksel eruitgehaald: okselklierdissectie.
Niet-operatief kan er een medicamenteuze behandeling worden gestart. Dit gebeurt op basis van de receptoren van de tumor:

  • Een tumor dat HER2/neu-positief is wordt behandeld met trastuzumab.
  • Een tumor dat oestrogeen-receptor-positief (ER+) is, wordt behandeld met tamoxifen met GnRH-analoog of aromataseremmers.

Cervixcarcinoom
Dit is in 99% van de gevallen geassocieerd met het humaan papilloma virus (HPV). In 80-85% van de gevallen gaat het om HPV-16 en HPV-18. Hierom wordt er voor deze HPV's gevaccineerd middels het bivalente vaccin. Additioneel kan gevaccineerd worden voor HPV-6 en HPV-11.
Het bevolkingsonderzoek wordt gevormd middels een uitstrijkje van de cervix. Hierbij wordt een kleine kwast geplaatst in het ostium van de cervix en de cellen in de overgang van entropion naar ectropion beoordeeld. Dit onderzoek vindt elke 5 jaar plaats tussen 30 en 60 jaar. Wanneer iemand 3 keer negatief is, kan dit elke 10 jaar worden.

Ovariumcarcinoom
Deze carcinoom geeft lange tijd geen klachten en presenteert zich hierom vaak erg laat. Een bijnaam hiervoor is de lady killer. De precieze etiologie is onduidelijk, maar een voorop staande hypothese is gebaseerd op ovulatie: des te meer iemand ovuleert, des te hoger diens kansen op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom. Risicofactoren zijn hierom logischerwijs een vroege puberteit (met vroege menarche) en late menopauze. Ook vrouwen die nullipara (geen zwangerschappen hebben gehad) zijn, zijn in een hogere risico. Behandeling is middels debulking en chemotherapie.

 

Fluor vaginalis
Dit is de vaginale afscheiding die volgens patiënte afwijkt van normaal (kleur, geur, jeuk of irritatie) en is dus in eerste instantie subjectief van aard. De diagnose is gebaseerd op afwijkingen van de Amstelcriteria (normaal):

  • Consistentie: slijmerig.
  • pH: dit is normaal <4,5
  • Kleur: helder
  • Amines: negatief (ook wel reukloos)
  • Cellen: doderlein flora

Een rotte visgeur wijst vaak op een candida infectie. Een geelgroene afscheiding wijst daarbij op een infectie met Trichomonas vaginalis. Een SOA-infectie met Chlamydia vaginalis of Neisseria Gonorrhoea is vaak aspecifiek en meer op het klinische beeld gerelateerd: een SOA-test is geïndiceerd.

 

Vaginaal bloedverlies
Hierbij is het allereerst belangrijk om onderscheid te maken in type bloedverlies:

  • Menorragie: veel vaginaal bloedverlies dat cyclisch is. Dit kan komen door uterusmyomen, stollingsafwijkingen of een koperspiraal.
  • Metrorragie (spotting): vaginaal bloedverlies tussen menstruaties, oftewel intermenstrueel bloedverlies. Dit kan komen door perineum-aandoeningen, een miskraam, EUG of hormoonveranderingen.
  • Postmenopauzaal: dit is vaak pathologisch van aard, zoals een endometriumcarcinoom, of bij gebruik van medicijnen.

 

Uterus myomatosus
Dit zijn benigne uitstulping in de uterus vanuit gladde spiercellen en worden ook wel vleesbomen genoemd. De prevalentie is hoog, met ongeveer 1 in 4 vrouwen aangedaan, maar door de asymptomatisch aard is het vaak gemist. Wanneer ze asymptomatisch zijn, is behandeling vaak niet nodig. Symptomatisch is het vaak gerelateerd aan een ruimte-innemend proces dat drukt op de nabijgelegen structuren of gerelateerd aan vaginaal bloedverlies en menstruatiepijn. Vaak is pijnstilling, of zelfs OAC, afdoende, anders is operatieve verwijdering geïndiceerd.