Chirurgie

Beeldvorming in de chirurgie
Bij twijfel over beeldvorming bij chirurgische noodgevallen kan worden gekozen voor echografie, röntgenfoto of CT-scan. 

  • Echografie: voor snelle diagnostiek bij buikpathologie. 
  • Röntgenfoto: bij trauma’s aan het bewegingsapparaat. 
  • CT-scan: voor nauwkeurigere diagnostiek en operatieve planning bij pathologie, met name abdominaal, thoracaal en schedel-hersenen.

 

Verwijdering van hechtingen

  • Gelaat: 5-7 dagen 
  • Oogleden: 3-4 dagen 
  • Hals/handen: 7 dagen 
  • Romp: 10-14 dagen 
  • Onderste extremiteiten: 12 dagen-3 weken

De bloedtoevoer in het gezicht is over het algemeen zeer sufficiënt, hierom worden hechtingen vaak sneller verwijderd dan in de extremiteiten. Je kan stellen dat het in het gezicht binnen een week verwijderd dient te worden en de rest na minimaal een week.

 

Abdominale chirurgie
Breuk of hernia 
Een hernia is een uitstulping die verworven of congenitaal kan zijn.  Met betrekking tot de buikwand zijn er diverse soorten breuken zoals de liesbreuken en de hernia umbilicalis (figuur 1, tabel 1). Kenmerkend voor een hernia van de buikwand is dat een zichtbare en/of voelbare zwelling onder de huid optreedt.
Een belangrijk kenmerk van een niet-bedreigende hernia is de reponibiliteit. Als de zwelling reponibel is kan men deze terug masseren in de buikholte. Daarnaast kan de Valsalva-manoeuvre door de patiënt worden uitgevoerd om de intra-abdominale druk te verhogen. Hierbij blaast de patiënt op de handrug en let men op het ontstaan of toenemen van zwellingen.

Figuur 1: verschillende locaties voor het ontstaan van een uitstulping.

Bron: Ohiohima.blogspot.com. 2021. Coding Hernias. [online] Available at: <https://ohiohima.blogspot.com/2019/06/coding-hernias.html> [Accessed 24 January 2021]. 

Hernia Lokalisatie Overig
Hernia inguinalis medialis (direct) De hernia loopt mediaal van de a. epigastrica inferior en over het Ligament van Poupart (lig. Inguinalis). De hernia gaat door de anulus inguinalis superficialis maar niet door de anulus inguinalis profundus. Mannen > vrouwen. Verworven
Hernia inguinalis lateralis (indirect) De hernia loopt lateraal van de a. epigastrica inferior. De hernia gaat door zowel de anulus inguinalis profundus als anulus inguinalis superficialis Vaak wordt het scrotum bereikt. Congenitaal.
Hernia femoralis De hernia loopt onder het Ligament van Poupart (lig. inguinalis) Vrouwen > mannen. Het lieskanaal is niet betrokken.
Hernia umbilicalis De navelbreuk is een uitstulping van het peritoneum door de umbilicus. Mannen > vrouwen. De inhoud kan bestaan uit omentum en eventueel darmlis
Hernia cicatricalis De littekenbreuk is een hernia door een operatielitteken.

Tabel 1: een overicht van de verschillende hernia's.


Bij de directe en indirecte hernia inguinalis kan ook voor de lokalisatie gebruikt worden gemaakt van de driehoek van Hesselbach (figuur 2). Deze bestaat uit:

  • M. rectus abdominis 
  • Ligamentum inguinale 
  • V. epigastrica inferior

Behandeling
Bij kleine hernia’s (breukpoort < 1 cm) en asymptomatische hernia’s kan een expectatief beleid worden gekozen waarbij de patiënt wordt geïnformeerd over het risico op beklemming en de symptomen hiervan. 
De chirurgische behandeling is geïndiceerd bij zeer grote of pijnlijke hernia’s, gestranguleerde hernia’s (gevaar op ischemie door afknelling) of geïncarcereerde hernia’s (risico op mechanische ileus). De behandeling kan plaatsvinden met of zonder versteviging met een mesh matje.

Figuur 2: de anatomie van het lieskanaal en localisatie van de driehoek van Hesselbach.

Bron: Mareco, V., 2021. Direct Inguinal Hernia. [online] Radiotherapydictionary.blogspot.com. Available at: <https://radiotherapydictionary.blogspot.com/2017/11/direct-inguinal-hernia.html> [Accessed 24 January 2021].

Slokdarm en maag
Zenker-divertikel
De divertikel van Zenker is een uitstulping van het begin van de oesofagus naar posterieur in de borstholte. De plaats waar het Zenckerdivertikel optreedt is in de driehoek van Killian. Dit is een driehoekige zone in de farynxwand welke zich bevindt tussen de m. cricopharyngicus en m. constrictor pharyngis inferior en die bekend staat als een zwakke plek. 
Klachten bestaan uit slikproblemen, regurgitatie van onverteerd voedsel en aspiratie van voedsel. De diagnose wordt bevestigd met radiologisch contrastonderzoek (slikfoto). 
Behandeling is middels een endoscopische myotomie 

Achalasie
Achalasie is een motiliteitstoornis van de oesofagus met hierbij verminderde peristaltiek en onvoldoende relaxatie van de onderste slokdarmsfincter (LES).  Op een X-thorax  is mogelijk een gedilateerde oesofagus te zien. Met een slikfoto met bariumcontrast is door gebrek aan peristaltiek en dilatatie het onderste deel van de oesofagus te zien als een dun sliertje. Behandeling is middels endoscopische ballondilatatie: hierbij wordt de sfincter overrekt. Operatieve behandeling is mogelijk, waarbij de sfincter wordt gekliefd (myotomie volgens Heller) tot op de mucosa. Echter doordat de sfincterfunctie volledig is uitgeschakeld kan GERD optreden. Om dit te voorkomen wordt meestal een antirefluxprocedure (hemifundoplicatie). 

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ/GERD)
Bij GERD stroomt de maaginhoud terug in de slokdarm. Er is sprake van refluxziekte indien de reflux hinderlijke symptomen en/of mucosale schade veroorzaakt. Indien er metaplasie van het slijmvlies van de distale oesofagus optreedt door chronische blootstelling aan maagzuur ontstaat de Barrett-oesofagus. Om dat Barrett oesofagus te meten worden de Praag criteria gebruikt. Dit kan zich ontwikkelen tot een oesofagus carcinoom. Een mogelijke oorzaak is een hiatale hernia. Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd indien de GERD refractair is ondanks een maximale dosis PPIs, indien er complicaties zijn of indien PPIs gecontra-indiceerd zijn. Anti-refluxchirurgie is een laparoscopische fundoplicatie. Indien er sprake is van een gehernieerde maag wordt deze gereponeerd en wordt het grootste deel van de diafragmatische hiatus gesloten. De fundus wordt hierbij om de distale slokdarm gedraaid als een manchet en vastgehecht. 

 

Schildklier
De schildklier (thyreoïd) bestaat uit twee kwabben, de lobus sinister en dexter. In het midden van deze kwabben ligt de isthmus glandulae thyroidea die deze lobuli verbinden (figuur 3). De thyreoïd vormt onder invloed van het thyroid stimulating hormone (TSH) diverse hormonen zoals de tri-joodthyronine (T3) en thyroxine (T4).

Figuur 3: de anatomie van de schildklier.

 

Er kan een zwelling van de schildklier ontstaan en dit wordt een struma genaamd. Dit is het gevolg van teveel TSH stimulatie van de schildklier. Zowel bij maligne als niet-maligne en bij hyper- als hypothyreoïdie kan een struma voorkomen.   
Een schildkliercarcinoom presenteert zich meestal als solitaire nodus. De verschillende typen schildkliercarcinomen zijn papillair (65%), het folliculair (20 – 30%), het anaplastisch (5 – 10%) en medullair (5 – 10%). 

Behandeling
Bij ernstige hyperthyreoïdie met bijkomende oogverschijnselen, groot struma of recidief is operatie de beste behandeling. Dit geldt ook bij zwangeren aangezien thyreostatica de placenta passeren. De mogelijke operaties zijn hemithyreoïdectomie (lobectomie aangedane zijde inclusief isthmus), subtotale of totale thyreoïdectomie. Complicaties bij (totale) thyreoïdectomie zijn:

  • De n. laryngeus recurrens kan worden beschadigd, resulterend in heesheid. 
  • Mogelijke beschadiging van de bijschildklieren wat kan leiden tot hypo- of a-parathyreoïdie.

 

Bijschildklier 
Er zijn vier bijschildklieren die nabij/in de schildklier liggen en welke zorgen voor de productie van het parathyreoïdhormoon (PTH). Dit hormoon speelt een belangrijke rol bij de calcium- en fosfaathuishouding. De functie van PTH verhogen van het plasma calcium. 

  • Hyperparathyreoïdie (HPT): de chirurgische behandeling is uni- of bilaterale halsexploratie, gedeeltelijk gebaseerd op het onderliggende lijden.  
  • Primaire hyperparathyreoïdie (pHPT): de oorzaak ligt in de bijschildklier(en) zelf, mogelijk door een solitair bijschildklieradenoom of door hyperplasie. 
  • Secundaire hyperparathyreoïdie (sHPT): de bijschildklieren reageren op een stoornis in het metabolisme. De meest voorkomende oorzaak is chronische nierinsufficiëntie. 
  • Tertiaire hyperparathyreoïdie (tHPT): dit kan ontstaat uit sHPT wanneer de functieverstoring autonoom wordt.

 

Alvleesklier
De alvleesklier, of pancreas, is een klier met zowel een exocriene (spijsverteringsenzymen) als endocriene (hormonen) functie. 

Acute pancreatitis
Bij een acute pancreatitis (tabel 2) is er sprake van een acuut ontstekingsproces van de pancreas. Mogelijke oorzaken zijn galstenen, alcoholgebruik, medicijnen, infecties en tumoren. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn sepsis en geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis waarbij medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft. Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) kan worden gebruikt om galstenen te verwijderen. Eventueel is het plaatsen van een drain en verwijderen necrotisch weefsel geïndiceerd.

Chronische pancreatitis
Bij een chronische pancreatitis (tabel 2) is er sprake van een voortschrijdend ontstekingsproces van de pancreas met destructie en fibrosevorming. Mogelijke oorzaken zijn alcoholgebruik en galstenen. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling, invaliderende buikpijn, complicaties van pseudocysten en obstructie van ductus choledochus/duodenum.

  • ERCP kan weer worden uitgevoerd in geval van galstenen 
  • Frey procedure = laterale pancreaticojejunostomie en partiële, niet-anatomische pancreaskopresectie.  Dit is een combinatie van resectie en drainage.
  • Pancreatectomie 
  • Whipple-procedure: pancreaticouodenectomie 
  • Distale pancreatectomie, eventueel gecombineerd met een Roux-en-Y pancreaticojejunostomie 
  • Totale pancreactectomie
Acute pancreatitis Chronische pancreatitis
Algemeen Acute ontsteking van de pancreas Chronische ontsteking van de pancreas met fibrosering
Symptomen Pijn in het epigastrium met uitstraling naar de rug Eten verergert de pijn Vooroverbuigen/knieeën optrekken vermindert de pijn Misselijkheid, braken, drukpijn, koorts, icterus Buikpijn Gewichtsverlies Steatorroe Malabsorptie DM Icterus Ascites
Risicofactoren Choledocholithiasis Alcoholabusus Idiopathisch Medicamenteus Viraal Alcoholabusus CF Hemochromatose Ductale obstructie Maligniteit
Pathofysiologie Door activatie van proteolytische enzymen ontstaat er autodigestie van pancreasweefsel. Hierdoor kan inflammatie en necrose optreden. Door fibrosering, stenosering of verkalking kan er destructie van exocrien weefsel optreden wat kan leiden tot insufficiëntie.
Diagnostiek Serum amylase verhoogd, serum lipase verhoogd, endo-echografie, CT X-BOZ, endo-echografie, MRCP/ERCP, CT
Behandeling Ondersteunende therapie ERCP bij galsteenlijden Chirurgische necrosectomie Radiologische drainage pseudocyste Pijnbestrijding Pancreasenzymsubstitutie met PPIs ERCP Stenting

Tabel 2: verschillen in acute en chronische pancreatitis.

 

Pancreascarcinoom
Meestal gaat het om een ductaal adenocarcinoom waarbij het merendeel zich in de pancreastop/-kop bevindt (pancreaskopcarcinoom). Mogelijke klachten zijn icterus, pijn, gewichtsverlies, nieuw-onset diabetes, moeheid, anorexia, misselijkhed. Het teken van Courvoisier is icterus met een vergrootte galblaas die niet of nauwelijks pijn doet. Behandeling kan curatief of palliatief van aard zijn:

  • Curatief: resectie door middel van een subtotale pancreatoduodenectomie (Whipple-operatie of pylorussparende pancreatoduodenectomie PPPD)). 
  • Palliatief: endoscopische stenting dan wel bypasschirurgie. 

 

Milt
De milt, of spleen, speelt een rol bij meerdere processen, namelijk processen die te maken hebben met cellen (trombocyten) in het circulerende bloed en met immunologie en afweer. Splenomegalie is een vergroting van de milt. Mogelijke oorzaken zijn stuwing door trombose van de vena portae of levercirrose, toegenomen erytrocytendestructie, myeloproliferatieve ziekten, infiltratie, mogelijke immuunreactie en tumor in de milt. Milt ruptuur kan ontstaan bij stomp trauma in de buik en kan het kapsel van de milt scheuren met mogelijk een dodelijke bloeding tot gevolg. Kleine scheurtjes kunnen worden gehecht, bij grotere scheurtjes moet een splenectomie plaatsvinden. 

 

Galblaas

  • Cholecystitis = ontsteking van de galblaas 
  • Cholecystolithiasis = stenen in de galblaas 
  • Choledocholithiasis = stenen in de ductus choledochus

Galstenen ontstaan meestal in de galblaas. Er zijn diversen typen galstenen, namelijk cholesterolstenen, bruine pigmentstenen, zwarte pigmentstenen en gemengde cholesterol/pigment stenen. De typische buikpijn bij galstenen is de koliekpijn, krampen met tussenpozen. Verder kan er uitstraling zijn naar de rug en het midden van de buik middels referred pain. Mogelijke factoren die de vorming van galstenen kunnen bevorderen zijn verstoorde mucus productie in gal, verminderde afvoer van gal en malabsorptie van galzuren. Risicofactoren zijn de 6 F's

  • Fat
  • Female
  • Fertile
  • Forty years
  • Fair
  • Family 

Wanneer men bij een diepe inademing druk uitoefent op de galblaas en de adem van de patiënt wegens pijn stookt is dit teken positief, dit heet het teken van McMurphy. Behandeling is op basis van symptomen. Asymptomatische galstenen kunnen conservatief worden behandeld, bij symptomatische stenen kan een laparoscopische cholecystectomie worden uitgevoerd. Asymptomatische galstenen kunnen expectatief afgewacht worden. Symptomatische cholecystolithiasis worden middels laparoscopische cholecystectomie verwijderd. Bij symptomatische choledocholithiasis kan ERCP worden toegepast.

 

Dunne darm
Ileus
Bij een ileus is er sprake van een passagestoornis waarbij de doorstroom wordt onderbroken. Een ileus kan zich zowel in de dunne darm als in het colon manifesten. Er is sprake van een volledige darmafsluiting. Er zijn 2 soorten ileus:

  • Mechanische ileus = er is sprake van een obstructie van het darmlumen, bijvoorbeeld door een tumor, littekenweefsel (adhesie) of door een volvolus (draaiing in de darm). Hierbij is er koliekpijn en gootsteengeruis. 
  • Paralytische ileus = er is sprake van een obstructie door paralyse van de darmwandmusculatuur. Er is vertraagde of afwezige peristaltiek. Mogelijke oorzaken zijn buikvliesontsteking, abces in de buik, pancreatitis of bij medicatie.
    Hierbij is er constante buikpijn en een stille buik. 

Mechanische ileus kan in eerste instantie conservatief worden behandeld. De indicaties voor spoedlaparotomie zijn strangulatie, necrose en perforatie. Bij een paralytische ileus behandel je de onderliggende oorzaak.

 

Dikke darm
Appendicitis acuta
Een appendicitis acuta is een acute ontsteking van de wand van de appendix vermiformis. De typische symptomen zijn aanvankelijk pijn rond de navel (viscerale pijn) die later verplaatst naar rechtsonder in de buik (pariëtale pijn, punt van McBurney: het punt van McBurney zit op 1/3de van de afstand tussen rechter SIAS en de navel). De behandeling is middels een appendectomie. Een appendectomie dient doorgaans binnen 24 uur te worden uitgevoerd.

Bloed bij de ontlasting
Er kunnen diverse soorten bloederige ontlasting zijn 

  • Melena: zwarte teer-achtige ontlasting met een kenmerkende geur. Het is een aanwijzing voor een hoge tractus digestivus bloeding (e.g. maag). Verder kan zwart gekleurde ontlasting ook ontstaan bij gebruik van ijzersupplementen (ferrofumaraat), hierbij ontbreekt echter de kenmerkende geur. 
  • Occult bloed: spoortjes bloed in de ontlasting die met blote oog niet zichtbaar zijn. Dit kan een aanwijzing zijn voor een hoger gelegen laesie in het colon. 
  • Zichtbaar helderrood bloed: afwijking in het sigmoïd/rectum (e.g. bloedende poliep, carcinoom) of de anus (e.g. hemorroïden) 

Divertikels
Zit zijn uitstulpingen in de darmwand. Wanneer deze niet ontstoken zijn, spreken we van diverticulose. Bij diverticulitis zijn er ontsteking van een of meer divertikels. Van de divertikels bij de Caucasiërs is 95% in het sigmoïd gelokaliseerd. De pijn bevindt zich dan ook linksonder in de buik. Er kan sprake zijn van peritoneale prikkeling en in het lab kunnen de ontstekingswaardes verhoogd zijn. Behandeling is afhankelijk van het Hinchey stadium en de mate van ziek zijn. Bij een gecompliceerd beloop kan een sigmoïdresectie worden uitgevoerd.

Toxisch megacolon
Een toxisch megacolon is een acute en extreme verwijding van het colon. Het is vaak een complicatie van infectieuze colitis en inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa/ziekte van Crohn). Bij de diagnostiek is een colonoscopie gecontra-indiceerd wegens het risico op perforatie. Behandeling is chirurgisch indien conservatieve behandelingen geen effect hebben of wanneer er een acute situatie is zoals een perforatie. Er wordt dan een colonresectie uitgevoerd. 

Colorectaal carcinoom
Een maligniteit in het colon of het rectum en meestal gaat het om een adenocarcinoom; in sommige gevallen gaat het om een plaveiselcelcarcinoom of carcinoïtumor. Het grootste deel van de tumoren bevindt zich in de laatste 40 centimeter van de darm. 

  • Coloncarcinoom
    De coloncarcinomen kunnen ontstaan uit adenomateuze poliepen. Een risicofactor is familiale adenomateuze polypose (FAP). De chirurgische behandeling bestaat uit resectie van de tumor en is afhankelijk van de lokalisatie:
    • Hemicolectomie rechts: bij tumoren t/m de flexura hepatica 
    • Hemicolectomie links: bij tumoren tussen flexura lienelais en sigmoïd 
    • Transversectomie/extended hemicolectomie: tumoren in het colon transversum 
    • Sigmoïdresectie: tumoren in het sigmoïd
  • Rectumcarcinoom
    De chirurgische behandeling bestaat uit excisie. In het geval dat er geen doorgroei in de omliggende fascie/weefsels is kan dit direct. Bij doorgroei moet preoperatieve neo-adjuvante chemotherapie gegeven worden om de tumor te laten verkleinen zodat toch nog een eventuele excisie mogelijk is.
    • Indien de tumor in de proximale rectum zit: anastomose distale rectum en colon 
    • Indien de tumor in middelste en distale rectum zit: eventueel sfinctersparend met anastomose colon en anus, mogelijk tijdelijk colostomie. 
    • Tumorinfiltratie in anus: abdomino-perineale rectumextirpatie 
    • In het geval van ontaarde poliepen of vroege carcinomen: endoscopische submucosale dissectie 

 

Anus en anaal gebied
Fissura ani
Een fissura ani is een pijnlijke laesie van de huid van het distale deel van het anale kanaal. Een acute fissuur ontstaat waarschijnlijk door verwonding van het anale kanaal, mogelijk door obstipatie of harde feces. Behandeling is met lidocaïnevaselinecrème, maar een operatieve behandeling wordt geprobeerd om de verhoogde spanning van de sluitspier te verminderen middels een laterale interne sfincterotomie (LIS).

Hemorroïden
Hemorroïden, of aambeien, zijn verwijde en gestuwde delen van de haemorrhoïdale plexus rond de anus die vaak veroorzaakt zijn door obstipatie. Deze kunnen uitwendig of inwendig zijn 

  • Inwendig: boven de linea dentata, verzorgd door aa. Anales 
  • Uitwendig: verzorg door de aa. Haemorrhoidalis superior en media 

Behandeling kan eerst in het begin met een lidocaïnevaselinecrème. Wanneer die onvoldoende verlichting biedt, kan er chirurgisch worden behandeld. De chirurgische behandeling omvat: 

  • Rubberbandligatie: door het bandje te plaatsen treedt strangulatie op. 
  • Hemorroïdectomie: het wegsnijden van de extra stukken weefsel.

 

Vaatchirurgie
Aneurysma aorta abdominalis (AAA)
Het aneurysma aorta abdominalis is een permanente plaatselijke verwijding van de aorta abdominalis met een diameter van meer dan 150% van de normale doorsnede. Bij de aorta abdominalis is de normale doorsnede ongeveer 2 cm en is er dus vanaf 3 cm sprake van een AAA. Ruptuur van de AAA wordt gekenmerkt door een ernstige, scheurende pijn en heeft een zeer hoge mortaliteit. Behandeling bij een asymptomatische aneurysma met een diameter <5.5 cm kan conservatief/expectatief worden afgewacht met controle echo’s. Chirurgische behandeling is afhankelijk van urgentie (e.g. ruptuur, symptomatisch, drukpijnlijk), diameter van het AAA en leeftijd. Altijd operatief behandelen vanaf 5.5 cm diameter. Chirurgisch kan dit middels conventionele open operatie of endovasculaire operatie.

Claudicatio intermittens
Claudicatio intermittens is een uiting van chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Hierbij staan klachten van pijn en krampen in de benen voorop. De pijn ontstaat bij lopen en wanneer de patiënt stil staat verdwijnen deze weer binnen enkele minuten. De klachten worden gebaseerd op basis van de Fontaine-classificatie (tabel 3) en tevens berust de behandeling hierop. Er wordt altijd gestart met looptraining, als 70% hierbij al significant profijt bij heeft.

Stadium Kenmerken
I Asymptomatisch, atherosclerose zonder loopklachten
IIa Klachten enkel bij hoge inspanning. De klachten zijn niet-invaliderend (loopafstand > 100 m)
IIb Invaliderende klachten (loopafstand < 100 m)
III Chronische pijn, ook in rust en ’s nachts. Hierbij ook kenmerken zoals verminderde beharing, brokkelige nagels en wondjes.
IV Niet-genezende wonden/ulcera, (dreiging van) necrose

Tabel 3: de Fontaine classificatie.


Vanaf Fontaine II kan gestart worden met medicatie. Hierbij wordt vaak gekozen voor trombocytenaggregatieremmers en statines. Vanaf Fontaine III kan chirurgische vaatverwijding of omlegging overwogen worden.

Enkel-armindex
Voor het verkrijgen van de circulatietoestand van de onderste extremiteiten (o.a. perifeer vaatlijden) kan de enkel-armindex (EAI) bepaald worden. De normaal waarden zijn 0.9 – 1.1. Een EAI < 0.8 bij 1 meting of < 0.9 bij 3 metingen is een aanwijzing voor perifeer arterieel vaatlijden. Bij mensen met diabetes mellitus is de EAI niet betrouwbaar aangezien er vaak vals-negatieve uitslagen worden gegeven.

  • EAI = hoogste systolische BP enkel (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) /hoogste systolische BP beide armen (a. brachialis)

 

Traumachirurgie en orthopedie
De big five zijn de direct levensbedreigende thoraxletsels, zoals de spanningspneumothorax, harttamponade, hematothorax, pneumothorax en fladderthorax 

Harttamponade
Een harttamponade ontstaat wanneer door aanwezigheid van pericardiale effusie, bloed, pus of lucht in het pericard het hart beperkt gevuld wordt in de diastole. Hierdoor neemt de pompfunctie sterk af. De harttamponade kan acuut (minuten) of subacuut (dagen-weken) zijn ontstaan. Indien de patiënt hemodynamisch stabiel is wordt dit met hemodynamische bewaking verder in de gaten gehouden tot er mogelijk een toename van effusie (echo cor) of klachten ontstaan. In het geval van behandeling zijn er twee chirurgische methoden: 

  • Pericardiocentese: het percutaan draineren van het pericard om de obstructie op te heffen. 
  • Pericardiostomie: door middel van thoracotomie wordt het hartzakje chirurgisch geopend om de obstructie op te heffen. 

Hematothorax
Bij een hematothorax bevindt zich bloed (hemato-) in de thoraxholte (-thorax), hetgeen is veroorzaakt door een stomp of scherp trauma van de borstkas of long. Behandel middels chirurgische benadering: 

  • Er kan eventueel een thoraxdrainage in de 5e intercostaalruimte midaxillair worden geplaatst. De intercostale vasculatuur en zenuwen lopen onder een rib door. Hierom wordt een drain vlak boven een rib aangebracht om letsel te vermijden.
  • Bij een persisterende hematothorax na drainage kan video assisted thorascic surgery (VATS) worden uitgevoerd. 
  • Bij bloedverlies van >1500 ml wordt een thoracotomie uitgevoerd. Dit is een chirurgische exploratie van de thorax. 

Pneumothorax
Bij een pneumothorax (klaplong) is er sprake van een gecollabeerde long ten gevolge van lucht in de pleurale ruimte. De pneumothorax kan spontaan ontstaan, met name in lange dunne jonge mannen. Een pneumothorax kan zich tot een spanningspneumothorax ontwikkelen. Hierbij ontstaat naast het samenvallen van de long een ventielwond, waardoor de niet aangedane hemithorax zich opblaast en druk uitoefent op de niet-aangedane zijde. Er wordt meer lucht in de borstkas gezogen dan lucht de borstkas verlaat, waardoor de druk toeneemt en organen als het hart en de grote vaten worden weggedrukt naar de niet-aangedane zijde van de thorax (mediastinale shift). Hierdoor worden grote vaten afgekneld en kan een obstructieve shock ontstaan. Hierbij zie je als eerst vaak dat de trachea is verschoven. Kenmerkende lichamelijk onderzoek bevindingen bij pneumothorax zijn onder andere hypersonore percussie (lucht geleidt sneller dan de longen), verminderd lokaal ademgeruis en asymmetrische thoraxexcursies. Behandeling is op basis van de aanwezigheid van een spanningspneumothorax of niet:

  • Pneumothorax: bedrust en O2 toediening met eventueel een aspiratie van lucht middels een naald. Als het ernstig is kan er ook een thorax drain geplaatst worden welke wordt ingebracht in de veilige driehoek in de 5de ICR. Ter preventie van een recidief kan er worden gekozen voor een chemische pleurodese of chirurgische behandeling. Bij de pleurodese wordt talk achtergelaten zodat de pleurabladen middels een ontstekingsreactie aan elkaar gaan plakken. Bij de chirurgische behandeling wordt er in het geval van falende longexpansie na drainage, > 2 pneumothoraxen aan dezelfde long of bij bilaterale pneumothorax middels VATS een blebresectie/pleurectomie uitgevoerd.
  • Spanningspneumothorax: er wordt 100 O2 toegediend en een grote i.v. canule geplaatst in de 2e ICR. Vervolgens wordt het verder behandeld als een pneumothorax.

Fracturen
Fractuurgenezing  
Fracturen kunnen spontaan genezen waarbij dit is gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. De genezing kan op twee manieren plaatsvinden. 

  • Primair (endostale botgenezing): er is sprake van rigide fixatie met platen, schroeven, pennen of ander osteosynthese materiaal waardoor de fragmenten precies tegen elkaar liggen. Er is dan geen sprake van vorming van nieuw botweefsel (callus). 
  • Secundair (periostale botgenezing): hierbij ontstaat callus waarbij de genezing 4 fasen doorloopt (figuur 4): 
    • Fase 1 (hematoomvorming): door beschadiging van de regionale bloedvaten ontstaat een hematoom en ontstekingsreactie. 
    • Fase 2 (ontstaan van zachte callus): fibroblasten en osteoblasten komen in het fractuurgebied en vormen zacht granulatieweefsel. 
    • Fase 3 (ontstaan van harde callus): de deling van botcellen zorgt voor overmatige harde callus.  
    • Fase 4 (remodellering van callus): er vindt remodellering plaats waarbij de overtollige callus wordt geresorbeerd en een nieuwe mergholte wordt gevormd.

Mogelijke lange termijn complicaties van botgenezing zijn: 

  • Non-union (pseudoartrose): het niet helen van een botfractuur.  
  • Mal-union: het niet adequaat genezen van een botfractuur waarbij de uiteinden op een verkeerde manier aan elkaar zijn gegroeid.

Figuur 4: de fases die een fractuur doorloopt om te herstellen.

Bron: Gezondheidsuniversiteit.nl. 2021. [online] Available at: <https://www.gezondheidsuniversiteit.nl/sites/gezondheidsuniversiteit/files/avond_3_1.pdf> [Accessed 24 January 2021]. 


Soorten fracturen
Potentieel kan iedere bot in het lichaam gebroken worden (tabel 4).

Locatie Fractuur
Bovenste extremiteit: schouder Clavicula fractuur: meest voorkomend is de midschachtfractuur.
Bovenste extremiteit: bovenarm Proximale humerusfractuur: eventueel inclusief betrokkenheid van de humeruskop Humerusschachtfractuur: vaak schade aan de n. radialis.
Bovenste extremiteit: elleboog Olecranon fractuur: fractuur van het olecranon, er is geen actieve extensie van de elleboog niet meer mogelijk
Bovenste extremiteit: onderarm Monteggia fractuur: fractuur van de ulnaschacht gecombineerd met een radiuskopluxatie Galeazzi fractuur: fractuur van de radiusschacht gecombineerd met een ulnaluxatie Antebrachi fractuur: fractuur van zowel de ulna- als radiusschacht
Bovenste extremiteit: pols (distale radiusfracturen) Colles fractuur: dorsale dislocatie van het distale fractuursegment, vaak door een val op de uitgestrekte hand Smith fractuur: ventrale/volair dislocatie van het distale fractuursegment, vaak door een val op de gebogen hand Barton fractuur: intra-articulaire radiusfractuur
Onderste extremiteit: bekken Collum fractuur: fractuur van de femurhals, mogelijke complicatie is avasculaire kopnecrose. Het been is vaak verkort en staat in exorotatie.
Onderste extremiteit: bovenbeen Femurfractuur: fractuur van de femurschacht, er kan veel bloedverlies optreden door perforatie van de a. femoralis profunda.
Onderste extremiteit: onderbeen Crurisfractuurr: fractuur van de tibia en fibula
Overig Blow-out fractuur orbita: fractuur van de oogkas, meestal door een stomp trauma zoals een vuistslag of een tennisbal tegen het oog

Tabel 4: verschillende en veelvoorkomende fracturen in het lichaam.


Open en/of gecompliceerde fracturen
De Gustilo-classificatie wordt gebruikt voor de open en/of gecompliceerde fracturen (tabel 5).

Graad Criteria
I Open fractuur; wond < 1 cm, minimaal wekedelenletsel, geen contaminatie
II Open fractuur; wond 1 – 10 cm, wekedelenletsel, minimaal gedevitaliseerd weefsel
IIIA Open fractuur; ernstig wekedelenletsel, bot nog adequaat te bedekken met weke delen
IIIB Open fractuur; ernstig wekedelenletsel, groter wekedelenletsel met contaminatie en periost-beschadiging en/of wekedelenflap
IIIC Open fractuur; ernstig wekedelenletsel met vaat- en/of zenuwletsel

Tabel 5: Gustilo-classificatie.

 

Complicaties van fracturen
Mogelijke complicaties van fracturen zijn 

  • Compartimentsyndroom: dit wordt veroorzaakt door een toename van druk in een spierloge door oedeem of een bloeding. De symptomen zijn de vijf P’s namelijk pijn, pallor (bleekheid), paresthesieën, paralyse en pulselessness. Behandeling is een spoedfasciotomie. 
  • Avasculaire (kop)necrose: botnecrose veroorzaakt door een verstoorde bloedvoorziening bijvoorbeeld na een trauma. Deze komt vooral voor bij de intra-capsulaire mediale collumfractuur, de humeruskopfractuur en de talushalsfractuur.  

Artrose
Artrose (gewrichtsslijtage) is een chronische aandoening van het gewrichtskraakbeen en het omliggende weefsel die gekenmerkt wordt door pijn, stijfheid en functieverlies. Kenmerken voor artrose op de röntgenfoto zijn: 

  • Gewrichtsspleet vernauwing 
  • Osteosclerose, dit is het wit uitslaan door verharding van het weefsel. 
  • Osteofyten formatie
  • Subchondrale cyste formatie 
  • Deformatie 

Artrose kan in elk gewricht voortkomen maar vaak zijn de knie (gonartrose), de heup (coxartrose) en de schouder (glenohumerale artrose) aangedaan. Bij de hand en vingers kunnen de PIP en DIP gewrichten zijn aangedaan.

Rotatorcuff
De rotatorcuffbevat de volgende vier spieren (figuur 6): 

  • M. supraspinatus
  • M. teres minor, 
  • M. infaspinatus 
  • M. subscapularis

De functie van deze spieren zijn met name gericht op stabilisatie van de humeruskop in het schoudergewricht. De m. supraspinatus is het vaakst aangedaan. Enkel van deze spier loopt de pees onder het schouderdak door. De typische klachten zijn een pijnlijke bewegingsbeperking en krachtsverlies. Verder is slapen op de aangedane arm pijnlijk. De klachten zijn progressief van aard. Qua lichamelijk onderzoek is een typische presentatie een pijnlijk onvermogen tot actieve abductie boven 90° maar een ongestoorde passieve beweeglijkheid. 

Behandeling kan conservatief met fysiotherapie, analgetica en eventueel subacromiale infiltraties. Er kan gekozen worden voor een operatieve benadering in het geval van een ruptuur . Indicaties zijn verder actieve patiënten van < 55 jaar, acute ruptuur en persisterende klachten na 6 maanden conservatieve behandeling.

Figuur 6: de spieren die betrokken zijn bij de rotator cuff.

Bron: Wieber PT. 2021. What Is The Rotator Cuff, And Why Do So Many People Injure It? Physical Therapy Could Be Your First Line Of Defense. - Wieber PT. [online] Available at: <https://www.wieberphysicaltherapy.com/rotator-cuff-many-people-injure-physical-therapy-first-line-defense/> [Accessed 24 January 2021]. 

 

Luxaties 

  • De schouderluxaties zijn meestal anterieur (95%) ten gevolge van een abductie-exorotatie beweging van de arm. In het geval van een schouderluxatie naar posterieur gaat het meestal om heftige spiercontracties secundair aan een epileptisch insult. 
  • Luxaties kunnen het gevolg zijn van een direct trauma of van een indirect trauma. 
  • Behandeling: Voor en na repositie beoordelen en evalueren van bijvoorbeeld de n. axillaris. Verschillende technieken voor te reponeren. 
    • Traction countertraction: er wordt aan de geluxeerde arm getrokken terwijl een ander het lichaam met behulp van een dekentje de andere kant op trekt. 
    • Zwaartekracht gebruiken: patiënt op de buik laten liggen met de arm afhangend en eventueel een klein gewicht aan de onderarm/hand. 

Complicaties bij de schouderluxatie

  • Labrumletsel
    • Bankart laesie: afscheuring van voorste labrum glenoidale. Het labrum scheurt af waarbij de onderste deel wordt beschadigd waardoor er een grote holte ontstaat waarin de humeruskop gemakkelijk opnieuw kan luxeren.
    • Superior labrum anterior to posterior letsel (SLAP laesie): bovenste deel van de kraakbeenring is beschadigd.
  • Hill-sachs laesie: corticale depressie in de humeruskop welke kan ontstaan bij luxaties naar voren.

Ligamentschade 

  • Unhappy triad: 1) ruptuur van de mediale meniscus, 2) ruptuur van de voorste kruisband en 3) ruptuur van de mediale collaterale band. Deze combinatie van letsels treedt vaak op bij contactsporten zoals rugby en voetbal. 
  • Meniscusrupturen: De bekende klachten zijn slotklachten, pijnklachten en zwelling. Bij het lichamelijk onderzoek kan de McMurray test worden uitgevoerd waarbij de gewrichtsspleet wordt gepalpeerd en het been wordt gestrekt. Voor de mediale meniscus draait men het been in exorotatie en voor de laterale meniscus draait men het been in endorotatie. Hierbij let men op een pijnlijke knap. 
  • Lig. Talofibulare anterius: de laterale en voorste enkelband, deze is het vaakst aangedaan bij een inversietrauma van de enkel. Hierbij is er mogelijk een positieve voorsteschuifladetest. 

Bursitis 

  • Olecranon bursitis: kan mogelijk ontstaan door het langdurig leunen op de ellebogen (student’s elbow). 
  • Bursitis trochanterica: een ontsteking van de bursa trochanterica die wordt gekenmerkt door roodheid, warmte, zwelling en pijn. 
  • Bakerse cyste: een cyste in de knieholte die vaak het gevolg is van een ander onderliggend knieprobleem. Deze cyste is onder andere geassocieerd met gonartrose. De Bakerse cyste kan knappen wat een dik rood been kan veroorzaken.  

Tendinopathie
Epicondylitis lateralis (tenniselleboog) 
De tenniselleboog ontstaat door chronische overbelasting bij de origo van de extensoren van de pols en hand op de laterale epidcondylus van de elleboog. Er is lokale drukpijn op de laterale epicondylus. Bij het lichamelijk onderzoek wordt de pols met gestrekte elleboog tegen weerstand dorsaal geflecteerd waarbij wordt gelet op toename van pijnklachten. 

Epicondylitis medialis (golferselleboog) 
Bij de golferselleboog treedt een enthesopathie op van de flexoren van de pols en hand die hun origo hebben op de mediale epicondylus. Bij het lichamelijk onderzoek wordt de pols met gestrekte elleboog tegen weerstand palmair geflecteerd waarbij wordt gelet op toename van pijnklachten. 

Quervain tendovaginitis
Peesontsteking van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis. De test van Finkelstein is positief hierbij. Deze test houdt in dat de patiënt een vuist maakt met de duim in de hand waarbij de onderzoeker passief ulnaire deviatie toepast. 

Patellapeestendinitis (jumper’s knee)
De jumper’s knee ontstaat met name bij sporten die gepaard gaan met frequent springen en landen zoals volleybal. Het gaat meestal om een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf.

Achillespeestendinitis 
Hierbij is er een ontsteking bij de aanhechting van de kuitspier en is er pijn op de hiel of net boven de hiel. Bij een achillespeesruptuur is de test van Thompson positief. Deze bestaat uit knijpen in de spierbuik van de m. triceps surae. Normaal gesproken leidt dit tot plantairflexie van de voet. 

Wervelkolomafwijkingen
Scoliose
Scoliose is de zijwaartse kromming van de wervelkolom in het frontale vlak met of zonder torsie van de processus spinosi. De scoliose kan structureel of niet-structureel zijn:

  • Structureel = de scoliose blijft altijd aanwezig. Hierbij ontstaat ook een gibbus, een asymmetrische uitpuiling, aan de bolle zijde van de structurele scoliose. 
  • Niet-structureel/functioneel = Deze is in bepaalde situaties aanwezig, bijvoorbeeld bij beenlengte verschil. Wanneer dit wordt verholpen is de scoliose niet meer zichtbaar. Deze scoliose verdwijnt vaak ook bij bukken of bij zitten. 

Behandeling is vooral gericht op het verbeteren van de houding of onderliggend probleem:

  • Verbeteren van houding met brace 
  • Behandelen van onderliggende problematiek bij functionele scoliose zoals beenlengteverschil
  • Chirurgie: spondylodese waarbij de ruggenwervels worden vastgezet. 

Overige wervelkolomafwijkingen 

  • Spondylolyse: een soort stressfactuur waarbij er een onderbreking is in het deel van de wervelboog dat het bovenste met het onderste gewricht verbindt, de pars interarticularis. Er speelt waarschijnlijke een mechanische overbelasting. Bij het lichamelijk onderzoek is er een ‘’trapje’’ voelbaar. De spondylolyse kan uni- of bilateraal zijn. 
  • Spondylolisthesis: een afglijding van de bovenliggende wervels en romp waarbij de gehele romp naar ventraal is verplaatst. Vaak komt dit door een spondylolyse waarbij er sprake moet zijn van een dubbelzijdige spondylolyse. 

Osteomyelitis 
Osteomyelitis is een bacteriële ontsteking van het bot en beenmerg die leidt tot osteolyse (verdwijnen van beenweefsel). De ontsteking kan zich verspreiden waardoor mogelijk een amputatie nodig is. De meest voorkomende verwekker is de Staphylococcus aureus. De osteomyelitis kan acuut zijn waarbij deze enkele dagen tot weken aanwezig is. Er kan mogelijke progressie zijn naar chronische osteomyelitis waarbij de ontsteking meer dan 3 – 6 maanden aanwezig is. Behandeling berust op het type: 

  • Acuut: antibiotica gedurende 4 weken, drainage van infectiehaard. Nettoyage en excisie van aangedaan bot. 
  • Chronisch: antibiotica gedurende > 8 weken, excisie aangedane bot, nettoyage en opvullen van holtes. 


Kinderchirurgie
 
Pylorushypertrofie
Pylorushypertrofie is een congenitale verdikking van de pylorusspier en een verlengd pyloruskanaal. Hierdoor treden spasmen op die de maagontlediging verstoren. Een kenmerkend symptoom is projectiel/explosief braken zonder gal. Deze kinderen worden vaak binnen 2 week na geboorte opgemerkt door het weinig drinken, vele braken en sneller dan normaal gewichtverlies. Behandeling is met een laparoscopische pylorusmyotomie. Er wordt hierbij in de spierlaag van de pylorus een snee gemaakt.

Invaginatie
Ileocolische invaginatie is een anatomische obstructie waarbij een deel van de darm in het daaropvolgende deel schuift (proximaal in distale verschuiving). In de meeste gevallen is dit idiopathisch maar er kan ook een onderliggende oorzaak zijn zoals een Meckel-divertikel, poliepen of (post)infectieus. Kenmerkend is de aanvalsgewijze krampende buikpijn met bewegingsdrang die wordt afgewisseld met perioden zonder klachten. Behandeling met repositie van de geÏnvagineerde darm. Dit gebeurt in eerste instantie radiologisch via coloninloop met een waterig contrastmiddel. Indien dit niet werkt of er sprake is van complicaties zoals een perforatie wordt er operatief een repositie uitgevoerd. 

Meckel-divertikel
Het Meckel-divertikel is een congenitale uitstulping (divertikel) van het distale ileum. Het is een embryologische restant van de ductus omphaloentericus. Het divertikel bevindt zich proximaal van de ileocecale klep (klep van Bauhin). Het divertikel hoeft alleen bij symptomen te worden behandeld. Hierbij vindt dan een chirurgische resectie plaats, eventueel in combinatie met een darmresectie. 

Ziekte van Hirschsprung
De ziekte van Hirschpsrung is een congenitale aandoening. Het betreft een motiliteitsstoornis, namelijk een paralytische ileus. Dit is ontstaan door abnormale innervatie van het colon waarbij er een tekort is aan ganglionaire zenuwcellen in de plexus myentericus. Het vermoeden bestaat dat bij de indaling van de zenuwen en neuronen van de dikke darm, dit stopt. Hierdoor wordt het laatste gedeelte van de colon niet geïnnerveerd. Kenmerkend is oligohydramnion en een vertraagde meconiumlozing van >48 uur, wat normaliter binnen 24 uur gebeurt bij baby's. Daarnaast hebben deze baby's/kinderen een verminderde stoelgang waarbij rectaal toucher een explosieve ontlasting is. Behandeling is chirurgische excisie van het aangetaste segment met een coloanale anastomose. Soms zal in de neonatale fase een tijdelijke colostoma worden aangelegd.

 

Urologie
Lower urinary tract symptoms (LUTS)
LUTS omvat meerdere plasproblemen waarbij er verschillende oorzaken kunnen zijn, maar geen directe etiologie aan te wijzen is. De typische LUTS-symptomen zijn onder andere: residugevoel, toegenomen mictiefrequentie, onderbroken straal, verhoogde drang, zwakke straal, nycturie, hesitatie en nadruppelen. De klachten kunnen onderverdeeld worden in:

  • Obstructief: zwakke straal, residugevoel, intermitterende straal, nadruppelen of hesitatie
  • Irritatief: pollakisurie, nycturie, abnormaal gevoel van aandrang of (aandrang)incontinentie

Een veel voorkomende oorzaak van LUTS klachten is benigne prostaathyperplasie (BPH). De typische patiënt hiervoor is een man van 50–65 jaar met een zwakke, onderbroken mictiestraal en het gevoel niet te kunnen uitplassen. BPH wordt gekenmerkt door proliferatie van cellen in de transitiezone van het prostaatparenchym, die groeien door testosterone. Behandeling van BPH is dan ook gericht op het verminderen van testosterone naar de prostaat.

  • Medicamenteus: 
    • Alfablokkers: deze verminderen de spanning van het gladde spierweefsel van de blaashalssfincter en de stroma van de prostaat. Het werkt indirect. 
    • 5-alfa-reductaseremmers (5-ARR): dit remt de omzetting van testosteron in het actieve 5-alfa dihyrotestosteron welke belangrijk is voor de groei en instandhouding van de prostaat. Het duurt enkele maanden voordat het werkt. 
  • Chirurgisch: transurethrale prostaatresectie (TURP), prostatectomie of laserbehandeling.

Urologische oncologie
Blaascarcinoom
In de meeste gevallen gaat het om een urotheelcelcarcinoom (overgangsepitheelcarcinoom). Minder vaak gaat het om een plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoom. De typische patiënt is een man boven de 60 jaar die rookt en zich presenteert met pijnloze macroscopische hematurie. Behandeling is afhankelijk van het stadium: 

  • Niet-spierinvasief (Ta/T1): Transurethrale resectie van de tumor (TURT). 
  • Spierinvasief (T2/T3): Radicale cystectomie  

Peniscarcinoom
Een zeldzame maligniteit in de westerse wereld met als voornaamste risicofactor een infectie met het humaan-papillomavirus (HPV). Behandeling bestaat uit een lokale excisie of (partiële) penisamputatie met eventueel sentinel node procedure. 

Prostaatcarcinoom
De meest voorkomende maligniteit bij mannen waarbij het meestal gaat om een acinair adenocarcinoom. De meeste carcinomen ontstaan in de perifere zone van de prostaat. Er kan prostaat-specifiek antigen (PSA) worden gemeten en een rectaal toucher worden uitgevoerd. Een laag PSA (< 4ng/ml) sluit prostaatkanker echter niet uit en een hoog PSA (>4ng/ml) toont een prostaatcarcinoom niet aan, immers is het ook verhoogd bij prostatis of BPH. Behandeling is tevens afhankelijk van het stadium: 

  • T1 en T2: radicale prostatectomie, uitwendige radiotherapie of brachytherapie. Eventueel kan bij T1 en een lage Gleason score kan ook actief vervolgen worden ingezet. 
  • T3: radicale prostatectomie, uitwendige radiotherapie gecombineerd met hormonale therapie. 
  • T4 en metastasen: hormonale LHRH therapie (GnRH-analoga) 

Testiscarcinoom
Goed curatief te behandelen carcinoom die meestal voortkomen uit de kiemcellen (seminomen en non-seminomen). Kenmerkend zijn het mannen tussen de 15 – 35 jaar met een vast aanvoelende zwelling van de testis. Behandeling: 

  • Seminoom: waakzaam wachten, radiotherapie of chemotherapie.
  • Non-seminoom: waakzaam wachten, retroperitoneale lymfeklierdissectie of chemotherapie. 

Uiteindelijk is de volledige behandeling een testis resectie.

Incontinentie
Dit is het onbedoeld verliezen van urine. De 3 vormen van incontinentie zijn: 

Stress-incontinentie
Er is ongewild verlies van kleine beetjes urine bij hoesten, niezen, inspanning, zwaar tillen of andere activiteiten waarbij de druk op de buik toeneemt. Meestal gaat het om bekkenbodemzwakte/dysfunctie. Het komt dan ook vooral voor bij vrouwen als gevolg van een vaginale bevalling. Bij de mannen is deze vorm van incontinentie bijna altijd iatrogeen. Behandeling middels bekkenbodemfysiotherapie. Chirurgische behandeling bestaat uit tension-free vaginal tape operatie (TVT) of trans obturator tape (TOT).

Overloop-incontinentie
Er is ongewild verlies van kleine beetje urine uit een volle blaas doordat er niet volledig wordt uitgeplast. Er kan een probleem zijn met de aanspanning van de blaas (e.g. door diabetische neuropathie) of een belemmerde afvoer (e.g. BPH). Behandeling van onderliggende obstructie of neurogene blaas behandelen en mogelijk katheterisatie. 

Urge-incontinentie
Er is aandrang tot plassen welke gepaard gaat of gevolgd wordt door ongewild urineverlies. Er kan sprake zijn van detrusoroveractiviteit, mogelijk secundair aan obstructie, neurologische aandoeningen of urineweginfecties.Behandeling: met blaastraining en anticholinergica voor vermindering van de overactieve detrusor. Verder kan er neuromodulatie plaatsvinden middels posterior tibial nerve stimulation (PTNS) of transcutane elektrische neuro stimulatie (TENS). 

Urolithiasis/nefrolithiasis 
Hierbij is er sprake van stenen in de urinewegen, deze kunnen in de nieren, ureter, blaas of urethra zitten. 

  • Nierstenen: acuut ontstaan met meestal enkelzijdige flankpijn die in aanvallen komt. 
  • Ureterstenen: pijn in costolumbale hoek die kan afzakken naar de voorzijde van de onderbuik en lies. Er zijn irritatieve mictieklachten. 
  • Blaasstenen: frequente mictiedrang waarbij het urineren soms plotseling kan stoppen als een steen voor de uitgang valt. 
  • Urethrastenen: komt bij vrouwen vrijwel nooit voor. Symptomen bestaan uit mictiedrang, slappe straal en soms helemaal niet meer plassen. 

De soorten stenen zijn calciumoxalaatstenen, urinezuurstenen, struvietstenen en cystinestenen. Het meestvoorkomend is een calciumoxalaatsteen en deze is tevens het best te zien op een X-BOZ. Qua diagnostiek kan echografie worden gebruikt om een steen aan te tonen maar ook om te kijken naar dilatatie van de urinewegen. Verder kan CT-urografie worden gebruikt om stenen aan te tonen. Behandeling bijleine stenen (< 6 mm) is een expectatief beleid met adequate pijnstilling (NSAIDs). Grotere stenen worden met extracorporale shock-wave lithotripsie (ESWL) behandeld waarbij de stenen worden vergruisd en later uitgeplast. Bij het uitplassen wordt het steentje gezeefd om op te vangen.

Torsio testis
Draaiing van de funiculus spermaticus eventueel leidend tot volledige afsluiting van bloedvaten. Dit kan leiden tot necrose van de testis. Vaak is het gedraaid naar laterale zijde. Het is het meest voorkomend tussen de 12 en 18 jaar. Er is sprake van een acuut ontstane zwelling met hevige pijn en misselijkheid en braken. Bij het lichamelijk onderzoek is er sprake van een afwezige cremasterreflex en is de aangedane zijde opgetrokken. Het optillen van het scrotum verlicht de pijn niet terwijl dit bijvoorbeeld bij de epididymitis wel het geval is. Tevens is er, in tegenstelling tot epididymitis, geen koorts aanwezig. Behandeling is een chirurgische interventie middels bilaterale orchidopexie waarbij beide testes worden gefixeerd. Binnen 4 uur na optreden van de eerste symptomen geeft de grootste kans op het redden van de testis terwijl. 

Epidymitis
Een acute ontsteking van de epididymis die gepaard gaat met een pijnlijke zwelling craniaal in de testis en roodheid. In de meeste gevallen is de oorzaak een bacteriële infectie. Er is koorts en het optillen van het scrotum verlicht te pijn. Er is geen sprake van translucentie. Behandeling is gericht op verlichting van de symptomen en hierbij staat voorop  het hoogleggen van het scrotum, koelen en NSAID-gebruik. Zo nodig wordt antibiotica gegeven. bij abcesvorming is drainage geïndiceerd. Er kan ook sprake zijn van een chronische epididymitis indien deze langer dan 6 weken aanhoudt. Bij aanhoudende klachten zonder succesvolle AB behandeling kan een epididymectomie worden uitgevoerd.

Urethrakleppen
Infravesicale obstructie waarbij er sprake is van pathologische kleppen bij de overgang van de prostaat naar de urethra. Hierdoor ontstaat een afvloedobstructie. De aandoening komt alleen bij jongens voor.

Goedaardige subcutane afwijkingen (figuur 4
Hydrokèle
Er zit peritoneaal vocht tussen de tunica vaginalis en tunica albuginea. Het vocht kan of om de hele teste zitten of alleen om de zaadstreng. Meestal is dit ten gevolge van een ontsteking, trauma, tumor of idiopathisch. De symptomen zijn een onaangenaam zwaar gevoel van de balzak en toename omvang balzak gedurende de dag (bij communicerend). Wanneer er licht op wordt geschenen zal er doorschijnende cysteus vocht gezien worden (translucentie). 

  • Communicerend: de processus vaginalis is niet gesloten gedurende de ontwikkeling. 
  • Niet-communicerend: de processus vaginalis is volledig gesloten. 

Behandeling is bij kinderen tot een leeftijd van 1 jaar expectatief, er kan spontane genezing door de sluiting van de processus vaginalis optreden en is daarom tot 1–2 jaar conservatief.  Bij ouderen kan een operatieve behandeling middels omklapplastiek (volgens Winkelmann of Lord) plaatsvinden.

Varicokèle
Dit zijn spataders van de plexus pampiniformis in de funiculus spermaticus. Hierbij is er geen translucentie bij het schijnen met licht. De zwelling voelt als een zak met wormen. Het is vaak asymptomatisch, maar varciokèles kunnen de vruchtbaarheid beïnvloeden en hierom presenteren mannen vaak bij het uitblijven van een zwangerschap. Behandeling bestaat meestal uit een expectatief beleid. Bij klachten of ongewenste infertiliteit kan de v. spermatica door ligatie worden afgesloten. Er kan ook worden gekozen voor embolisatie of sclerosering. 

Spermatokèle
Een cyste van de rete testis of de epididymis. Deze kan ontstaan als gevolg van een ontsteking of divertikel van de epididymis of na trauma waarbij obstructie kan ontstaan.

Figuur 4: de verschillende soorten aandoeningen aan de testikels en scrotum.

Bron: Flanigan, R., 2021. Genito-Urinary Examination - Online Presentation. [online] En.ppt-online.org. Available at: <https://en.ppt-online.org/554751> [Accessed 24 January 2021].