Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Kennis » Voortgangstoets/Crux » Psychiatrie en psychologie

Psychiatrie en psychologie

Psychiatrisch onderzoek
Het onderzoek van de status mentalis wordt onderverdeeld in drie hoofdgroepen:

  • Cognitieve functies (bewustzijn, aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, waarneming, denken (zowel vorm als inhoud), intellectuele functies)
  • Affectieve functies (stemming, affect, somatisch affectieve kenmerken, vitale kenmerken en suïcidaliteit)
  • Conatieve functies (psychomotoriek, motivatie en gedrag)

Cognitieve stoornissen
Stoornissen in het bewustzijn kun je onderverdelen in:

  • Somnolentie: patiënt antwoordt alleen na nadrukkelijk aanspreken
  • Sopor: patiënt antwoordt niet, maar voert wel opdrachten uit
  • Subcomateus: patiënt reageert alleen op pijnprikkels

Stoornissen in de concentratie worden getest middels een rekensom (100-7-7-7-7 enz.). De oriëntatie wordt getoetst in een trias: persoon, plaats en tijd. Stoornissen in het geheugen kunnen te maken hebben met inprenting (recente informatie), het kortetermijngeheugen (herinneringen van een dag geleden) of het langetermijngeheugen. Je kunt geheugenstoornissen indelen op inhoud:

  • Episodisch (autobiografisch) geheugen: herinneringen uit de persoonlijke geschiedenis. Blijft het langst intact bij ziekte van Alzheimer
  • Semantisch geheugen: algemeen feitelijke kennis
  • Procedureel (impliciet) geheugen: geleerde praktische vaardigheden, zoals koken of fietsen

Stoornissen in de waarneming kunnen zijn:

  • Hallucinaties: een waarneming van zintuiglijke aard zonder externe stimuli. Akoestische, visuele, olfactorische, tactiele en gustatoire hallucinaties bestaan. Akoestische hallucinaties komen het meest voor, visuele als tweede.
  • Illusie of illusoire vervalsing: een foute interpretatie van zintuiglijke prikkels, bijvoorbeeld een schaduw die wordt aangezien voor een spook.
  • Disperceptie: vervorming van een waarneming, bijvoorbeeld bepaalde objecten als veel groter of kleiner zien.

Stoornissen in het inhoudelijk denken kunnen bestaan uit:

  • Obsessies (dwanggedachten): obsessief bezig zijn met bepaalde set aan gedachten, tegen de wil van de patiënt, die spanningen met zich mee brengen. Vaak zijn deze obsessies egodystoon, dat wil zeggen dat de patiënt zich niet met de gedachten identificeert. De spanning kan verminderd worden door het uitvoeren van compulsies (dwanghandelingen), dit gebeurt bij een obsessief-compulsieve stoornis (OCD).
  • Preoccupatie: het veel bezighouden met bepaalde set aan gedachten, vaak egysyntoon (gedachten die als natuurlijk deel van het ‘ik’ worden beschouwd).
  • Overwaardig denkbeeld: een denkbeeld dat een onredelijk grote plaats in het denken en gevoelsleven van patiënt inneemt
  • Waan: een heilige overtuiging die niet te corrigeren is door redelijke argumenten en die niet overeenstemt met de ‘waarheid’.

Affectieve stoornissen
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen affect en stemming. Stemming is de achtergrond van het gevoelsleven, is constanter en langduriger dan het affect. Affect is de zichtbare en hoorbare expressie van emotionele reacties van iemand, is veranderlijker en staat meer op de voorgrond. Het affect kan vlak (weinig emotionele reactie op stimuli), labiel (weinig beheersing over de emotionele reacties op stimuli) of incongruent (geen relatie tussen emotionele expressie en werkelijk gevoelsleven) zijn. De stemming kan beschreven worden als: somber, anhedonisch (niet in staat te genieten), apathisch (geen initiatief tonen, gevoelloos), angstig, dysforisch (prikkelbaar), euforisch (te vrolijk, extatisch).
Vitale kenmerken zijn kenmerken die kunnen passen bij een depressie, zoals slaapproblemen, moeheid, dagschommelingen in stemming, eetlustvermindering, gewichtsverlies en libidoverlies.

Conatieve stoornissen
De pyschomotoriek kan gestoord zijn in de mimiek, in gestiek (gebaren) en in spraak. Qua spraak kan er sprake zijn van

  • Logorroe: woordvloed
  • Alogie: gedachtearmoede
  • Breedsprakigheid
  • Monotone straak

Op het gebied van motivatie en gedrag wordt het volgende beschreven:

  • Decorumverlies: ongepast sociaal gedrag in een bepaalde context
    • Komt veel voor bij frontotemporale dementie
  • Avolitie: initiatiefverlies, lethargie, inactiviteit
  • Impulsiviteit: directe uiting van impuls, zonder overzicht over consequenties
  • Dwangmatig of drangmatig gedrag
    • Dwanggedachten zijn egodystoon, leiden tot spanning waarbij een dwanghandeling zorgt voor (tijdelijke) vermindering van deze spanning.
    • Dranggedachten zijn egosyntoon, leiden tot spanning die overgaan in lust wanneer een dranghandeling wordt uitgevoerd

 

Psychische afweermechanismen
Afweermechanismen hebben als doel angst of spanning te verminderen. Deze leiden niet altijd tot vermindering van negatieve gevoelens op lange termijn (immature afweermechanismen). Voorbeelden hiervan zijn:

  • Verdringing: zaken die spanning oproepen (onbewust) niet toelaten tot bewustzijn
  • Ontkenning: niet accepteren van externe realiteit
  • Verplaatsing: verplaatsen van frustraties of gevoelens naar minder bedreigende zaken
  • Projectie: toekennen van een onaanvaardbare impuls aan iets of iemand anders, zodat het niet geassocieerd wordt met de ‘zelf’.
  • Rationalisatie: verdraaien van een onaangename ervaring d.m.v. rationele verklaring, die vaak niet juist zijn
  • Reactieformatie: het tegenovergestelde doen dan wat na een onaanvaardbare ervaring verwacht wordt

Mature afweermachismen zijn bijvoorbeeld:

  • Onderdrukking: dit is de bewuste vorm van verdringing, het tijdelijk geen aandacht besteden aan de negatieve gedachte of gevoel, zodat het later op een goede manier verwerkt kan worden
  • Sublimering: omzetten van negatieve ervaring naar een maatschappelijk aanvaardbare handeling, het omzetten van de negatieve ervaring tot positieve impulsen.

Overdracht en tegenoverdracht (Freud)
Overdracht en tegenoverdracht hebben betrekking op de therapiesetting. Het beschrijft de dynamiek tussen therapeut en patiënt. Overdracht betekent dat de gevoelens van de patiënt worden geprojecteerd op de therapeut. Bijvoorbeeld een patiënt met een hele nare vader die angstig reageert op de therapeut omdat deze haar aan haar vader doet denken. Tegenoverdracht betekent dat de gevoelens van de therapeut worden geprojecteerd op de patiënt. Bijvoorbeeld een therapeut die zich ergert aan een patiënt omdat deze – net als haar partner – erg dominant en perfectionistisch is.

Conditionering (bekrachtiging en straf)
Er is een verschil tussen klassieke en operante conditionering. Bij klassieke conditionering wordt een link gelegd tussen een ongeconditioneerde stimulus (OCS, bv. voedsel) en een geconditioneerde stimulus (CS, bv. een geluid). Door de OCS en de CS tegelijk te presenteren aan iemand (bv. een hond), zal deze een geconditioneerde respons geven (bv. kwijlen) bij het horen van de CS. Dit is het verhaal van de hond van Pavlov (Pavlov-reactie). Operante conditionering is een vorm van aanleren waarbij gedrag toeneemt of afneemt. Er wordt geen nieuwe associatiegelegd. Als bepaald gedrag wordt getoond, kan een bekrachtiger (beloning) het gedrag laten toenemen en een straf het gedrag laten afnemen. Van beide fenomenen zijn er positieve en negatieve soorten:

  • Positieve bekrachtiging: krijgen van koekje na goed gedrag
  • Negatieve bekrachtiging: irritant piepje als iemand autogordel niet om doet (stopt bij het goede gedrag, dus het ‘afnemen’ van een vervelende prikkel bij goed gedrag)
  • Positieve straf: een corrigerende tik
  • Negatieve straf: wegnemen van speelgoed bij ongewenst gedrag

Bekrachtiging kan continue of partieel ‘toegediend’ worden. Het voordeel van een partiële bekrachtiging is dat het effect minder snel uitdooft (extinctie).

 

Pathologie
Angststoornissen
Er is sprake van pathologische angst wanneer de angstreactie op een stimulus abnormaal intens of langdurig is (disproportioneel) of bij angst zonder dreigende stimulus. Er is sprake van een angststoornis bij pathologische angst in combinatie met subjectief dagelijks lijden.
Angststoornissen komen veel voor, een lifetimeprevalentie van 15-20%. Vrouwen tussen de 25 en 44 jaar lijden er het meest aan. Angststoornissen zijn onder te verdelen in de paniekstoornis, sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis.

Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)
Bij GAS is er sprake van overmatige zorgelijkheid en continue aanwezige vrees met lichamelijke klachten. Typisch zijn gejaagdheid, gespannenheid en rusteloosheid, verhoogde spierspanning, droge mond, insomnia, verhoogde vigilantie (waakzaamheid). Een belangrijk kernsymptoom is piekeren. Angststoornissen worden afhankelijk van het type en de patiënt met cognitieve gedragstherapie of SSRI’s of TCA’s.

Sociale fobie en specifieke fobie
Een sociale fobie geeft extreme angst in of voor sociale situaties. Centraal staat de angst voor een negatief oordeel van een sociale omgeving. Hierdoor ontstaat vermijdingsgedrag. Een sociale fobie kent 2 vormen: een specifieke sociale fobie of een gegeneraliseerde sociale fobie.

Paniekaanval en paniekstoornis
Een paniekaanval is een aanval van angst met daarbij lichamelijke symptomen als zweten, pijn op de borst, ademnood, trillen en duizeligheid. De aanval geeft vaak het gevoel alsof iemand doodgaat, gek wordt of de controle verliest. Depersonalisatie (vervreemding van jezelf) en of derealisatie (vervreemding van de omgeving) kan voorkomen. Een paniekstoornis is een aandoening waarbij er recidiverende paniekaanvallen zijn met anticipatieangst; de angst voor nog een aanval. Door deze anticipatieangst kan vermijdingsgedrag ontstaan en uiteindelijk krijgt 50% agorafobie (pleinvrees, angst om in een ruimte te zijn waarin vluchten niet mogelijk is).

Een specifieke fobie is angst voor een specifieke situatie of een specifiek object. Er zijn meerdere typen:

  • Natuurtype: angst voor onweer/storm, hoogte, water
  • Diertype: angst voor een bepaald dier, bv. spinnen (arachnofobie)
  • Situationele type: angst voor vliegen, tunnels, liften, afgesloten ruimten (claustrofobie)
  • Bloedtype: angst voor zien van bloed/ondergaan van medische ingrepen

Dementie en delier
Dementiële beelden vallen in de DSM-V onder de ‘neurocognitieve stoornissen’ (NCD). De Mini Mental State Examination (MMSE) is een screenende vragenlijst om cognitieve achteruitgang te beoordelen. Een MMSE <24 is suggestief voor NCD.
Van dementie is sprake bij:

  • Significante achteruitgang in 1 of meer cognitieve domeinen (geheugen, aandacht, oriëntatie, executieve functies, spraak), gebaseerd op objectief bewijs
  • Deze stoornissen leiden tot beperkingen in het dagelijks leven
  • Deze stoornissen zijn niet ten gevolge van een delier of psychiatrische aandoening

Dementie is dus niet alleen een geheugenstoornis! Er zijn verschillende soorten dementieën, hieronder worden de meest voorkomende kort besproken.

  • Ziekte van Alzheimer: begint met anterograde amnesie (onvermogen nieuwe herinneringen te vormen), later ook retrograde amnesie, apraxie, afasie en agnosie. Het autobiografisch en muzikaal geheugen blijft het langst intact. De ziekte ontstaat door amyloïd-beta plaques en stapeling van tau-eiwit (in liquor zijn de plaques verlaagd en tau-eiwitten verhoogd). Meestvoorkomende dementie (70%)!
  • Vasculaire dementie komt ook veel voor (20%). Diagnose is op basis van MRI, waarin meerdere kleine infarctjes te zien zijn. Klachten zijn afhankelijk van de lokalisatie van de infarcten. Het zijn vaak patiënten met diabetes mellitus, hypertensie en athersclerose. Er zijn natuurlijk ook vaak mengbeelden van Alzheimer en vasculaire dementie.
  • Frontotemporale dementie wordt vooral herkend door gedragsstoornissen, in het begin zonder geheugenstoornissen. De frontaalkwab is beschadigd en dus laat iemand vooral ontremming (disinhibitie) zien. Ook executieve functies kunnen gestoord zijn.
  • Korsakov dementie is gedeeltelijk reversibel, dus mogelijk niet een echte dementie. Ontstaat door een vitamine B1 deficiëntie, wat vooral bij alcoholisten optreedt door malnutritie. Belangrijke symptomen zijn geheugenstoornissen voor recente gebeurtenissen en confabulatie (het opvullen van gaten in het geheugen door gefantaseerde verhalen).
  • Lewybody dementie heeft mogelijk dezelfde etiologie als de ziekte van Parkinson, aangezien bij beide lewylichaampjes worden aangetoond in de hersenen. Lewybody dementie kenmerkt zich door visuele hallucinaties en een fluctuerend beloop. Pas in een later stadium treden motorische verschijnselen op, lijkend op motorische symptomen bij de ZvP.
  • De ziekte van Huntington is een autosomaal-dominante, progressieve ziekte gekenmerkt door chorea, cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen. Huntington is ongeneeslijk en gaat vaak snel achteruit.

Delier is een aandoening van somatische oorzaak met acute cognitieve verslechtering op verschillende domeinen, niet ten gevolge van dementie. Acute verwardheid en gedragsveranderingen staan centraal. Kern is: stoornis in de aandacht en bewustzijn. Vaak is er eerst desoriëntatie in tijd, later in plaats en persoon. Bekende uitlokkers zijn een urineweginfectie, doorgemaakte operatie, pneumonie. Er zijn 3 typen delier:

  • Hyperactief type: motorisch onrustig, agitatie
  • Hypoactief – stil delier: apathisch, terugtrekkend gedrag, verminderde waakzaamheid
  • Mengvorm: meest voorkomend.
  • Alcoholonttrekkingsdelier
    • Vitamine B1 moet gesuppleerd worden!
    • Behandeling met benzo’s die langzaam weer worden afgebouwd
  • Benzodiazepineonttrekkingsdelier
    • Behandeling met benzo’s die langzaam worden afgebouwd.

Signalen voor beginnend delier zijn plukkerig gedrag, slapeloosheid, momenten van desoriëntatie, prikkelbaarheid. Een delier geeft vaak een wisselend beeld, iemand kan ’s ochtends heel helder zijn en aan het eind van de middag enorm verward.

Er zijn kwetsbaarheidsfactoren en uitlokkende factoren.

  • Kwetsbaarheidsfactoren (predisponerende factoren): hoge leeftijd, onderliggend psychisch lijden, cognitieve stoornis
  • Uitlokkende (luxerende) factoren: ziekenhuisopname, infectie, trauma

Behandeling van delier moet gericht zijn op wegnemen van de somatische oorzaak, zoals de infectie, medicatie-intoxicatie of middelengebruik. Daarnaast is het vertrouwd maken  van de omgeving erg van belang. Haloperidol (klassiek antipsychoticum) kan ter ondersteuning voorgeschreven worden bij wanen, hallucinaties of extreme onrust.

Psychotische stoornissen
Psychotische stoornissen zijn stoornissen waarbij er sprake is van wanen en of hallucinaties en of gedesorganiseerd gedrag. Bij een psychose is er een gestoord realiteitsbesef. Je kunt spreken van positieve en negatieve symptomenbij een psychose:

  • Positieve symptomen: ‘overmaat aan functie’: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, katatoon gedrag
    • Hyperdopaminerg systeem
    • Antipsychotica om deze symptomen te dempen
  • Negatieve symptomen: tekortkomen functies: terugtrekgedrag, anhedonie, apathie, vlak affect, gedachtearmoede, energieverlies
    • Disfunctie in mesocorticale systeem
    • Reageren slecht op medicatie

Schizofrenie is het ziektebeeld van recidiverende psychosen, vaak treedt dit voor 30 jaar op en ontwikkelt zich met terugtrekking en verwaarlozing. Er is niet continue sprake van psychose, dit komt in episoden (acute psychose bij schizofrenie). De klachten moeten ten minste 6 maanden aanwezig zijn.

Er kunnen meerdere soorten wanen zijn bij een psychose:

  • Paranoïde waan: achtervolgingswaan, achterdochtswaan
  • Grootheidswaan: godsdienstwaan, paranormale waan
  • Depressieve waan: schuldwaan, nihilistische waan (idee dat iemand eigenlijk al niet meer bestaat)
  • Betrekkingswaan: idee dat het nieuws/de krant/belangrijke zaken allemaal betrekking hebben op jou

Andere psychotische stoornissen zijn de waanstoornis (alleen sprake van (niet-bizarre) wanen, geen andere tekenen van psychose. Bv: parasietenwaan), schizofreniforme stoornis (<6 maanden) en schizoaffectieve stoornis(psychotische stoornis gecombineerd met stemmingsstoornis).

Stemmingsstoornissen
Unipolaire stemmingsstoornissen kan bestaan uit een depressieve stoornis of een dysthyme stoornis. Een stemmingsstoornis kan worden uitgelokt of veroorzaakt door middelengebruik, medicatie of een somatische aandoening. Om te spreken van een depressieve stoornis moet er sprake zijn van ten minste één depressieve episode.

Bij een depressie is er sprake van 2 kernsymptomen (ten minste 1 nodig voor diagnose):

  1. Het verlizen van plezier (anhedonie)
  2. Somberheid die ten minste 2 weken duren.

Aanvullende (vitale) kenmerken zijn slapeloosheid of toegenomen slaapbehoefte, gewichtsverlies of gewichtstoename, schuldgevoel, energieverlies, concentratieverlies, suïcidale gedachten. Depressie heeft een lifetimeprevalentie van 15%, ontstaat meestal tussen 15 en 35 jaar. Risicofactoren zijn karaktertrekken als perfectionisme, neuroticisme, en zaken als trauma in de vroege jeugd.
Een dysthyme stoornis is een soort milde versie van depressieve, die langdurig van aard is; er moet bij volwassenen ten minste twee jaar sprake zijn van depressieve symptomen (die niet voldoen aan de criteria voor een depressie).
Bipolaire stemmingsstoornissen bestaan uit bipolaire I stoornis, bipolaire II stoornis, cyclothyme stoornis:

  • Bij een bipolaire I stoornis is er sprake geweest van zowel een depressieve als een manische episode
  • Bij een bipolaire II stoornis is er sprake geweest van een depressieve en een hypomanische episode
  • Bij een cyclothyme stoornis moet sprake zijn van depressieve en hypomanische klachten (maar wordt niet voldaan aan de precieze criteria voor een depressieve of manische episode)

Manie kenmerkt zich door expansief gedrag als zelfoverscahtting en overdreven openheid, met daarbij minder slaapbehoefte, verhoogde spraakzaamheid, verhoogde afleidbaarheid, het bezig zijn met mogelijke schadelijke activiteiten (veel geld uitgeven, vreemden te makkelijk aanspreken).Het verschil tussen manie en hypomanie is de ernst en duur; een manische episode duurt ten minste 1 week, waarbij opname of intensieve zorg nodig is, terwijl dit bij een hypomane episode (>4 dagen) niet het geval is.
Behandeling van bipolaire stoornissen is lithium als onderhoudsbehandeling, antipsychotica voor behandeling van een manie. Het is aan te raden heel voorzichtig te zijn met antidepressiva bij een bipolaire stoornis, vanwege het risico op een manische ontregeling.

Persoonlijkheidsstoornissen
Om persoonlijkheidsstoornissen in te delen worden drie clusters gebruikt (zie hieronder). De diagnose mag pas gesteld worden boven 18 jaar. Vaak is er psychiatrische comorbiditeit (ADHD, middelengebruik, depressieve stoornis). Behandeling bestaat voornamelijk uit psychotherapie. Clusters:

  • A: bizarre type: paranoïde, schizoïde, schizotypische persoonlijkheidsstoornis
  • B: dramatische type: borderline, antisociale, narcistische, theatrale persoonlijkheidsstoornis
  • C (meest voorkomende stoornissen): angstige type: afhankelijke, obsessief-compulsieve en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

 

Psychotherapie
Er zijn allerlei soorten psychotherapieën. Vier grote verklaringsmodellen zijn:;

  • Cliënt-centered psychotherapie
  • Psychoanalytische psychotherapie
  • Cognitieve gedragstherapie
  • Systeemtherapie

Het psychoanalytisch denken komt van Sigmund Freud. De psyche wordt onderverdeeld in de id (driften), het ego (bewustzijn) en het superego (moreel kompas). De ego probeert een balans te vinden tussen de impulsen uit het onderbewustzijn en de eisen van het superego. De psychoanalytische psychotherapie richt zich op de onbewuste processen die de mentale status verstoren.

  • Client-centered psychotherapie van Carl Rogers staat de therapeutische relatie tussen therapeut en patiënt centraal, niet zozeer de theorie achter de stoornis.
  • Systeemtherapie werkt met intermenselijke relaties en de omgeving van een patiënt. Vaak worden nauwe relaties van de patiënt hier ook in de therapie bij betrokken en uitgenodigd.
  • Cognitieve gedragstherapie gaat om de relatie tussen gedachten en gevoelens. Exposuretherapie is hier een voorbeeld van (bij angststoornissen). Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van de Socratische dialoog; door middel van vragen de patiënt zelf tot conclusies laten komen over zijn gedachten, gevoelens of gedrag.