Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Antibiotica

Bacteriën kunnen worden ingedeeld op vorm (coccen en staven) en op basis van verschil in celwand (grampositief en gramnegatief) (figuur 1). Grampositieve bacteriën hebben een dikke celwand die bestaat uit peptidoglycanen.  Gramnegatieve bacteriën hebben een dunnere celwand met daaromheen een veel een buitenmembraan, die gevormd wordt door LPS (lipo-poly-saccahrides). Ook kan onderscheid worden gemaakt in aerobe en anaerobe bacteriën. 

  • Grampositieve coccen zijn: Staphylococcus en Streptococcus
  • Grampositieve staven zijn: Cornyebacterium en Clostridium 
  • Gramnegatieve coccen zijn: Neisseria en Moraxella 
  • Gramnegatieve staven zijn: Escherichia, Proteus, Pseudomonas, Haemophilus


Figuur 1: gram-negatieve en gram-positieve bacteriën.

Bron: Gram-Positive vs. Gram-Negative | Biology Dictionary [Internet]. Biology Dictionary. 2022 [12-01-2022]. Available from: https://biologydictionary.net/gram-positive-vs-gram-negative/

Alle antibiotica (figuur 2) geven gastro-intestinale bijwerkingen, met name buikpijn en diarree. Dit wordt veroorzaakt door verstoring van de darmflora door niet-geresorbeerde antibiotica. De meeste antibiotica worden renaal geklaard, waardoor de dosis moet worden aangepast bij verminderde nierfunctie. Ook hebben alle antibiotica een klinisch relevante interactie met cumarines. Het effect van de cumarine wordt versterkt door antibiotica. Dit komt door een verhoogde afbraak van stollingsfactoren gedurende de koortsperiode. 

Figuur 2: aangrijpinspunten van verschillende soorten antibiotica.

Bron: Khameneh B, Eskin N, Iranshahy M, Fazly Bazzaz B. Phytochemicals: A Promising Weapon in the Arsenal against Antibiotic-Resistant Bacteria. Antibiotics. 2021;10(9):1044.


β-lactam-antibiotica

β-lactam-antibiotica worden gekenmerkt door een β-lactamring die essentieel is voor de antimicrobiële werking. Ze verliezen hun activiteit door de opensplitsing van de β-lactamring. Sommige bacteriën bezitten enzymen (β-lactamasen) die deze ringopening bewerkstelligen, waardoor resistentie ontstaat tegen β-lactam-antibiotica. Tot de β-lactamgroep horen 3 middelen. 

Penicillinen (benzylpenicilline, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur)
Penicillinen worden verdeeld in smalspectrum (benzylpenicilline en flucloxacilline) en breedspectrum (amoxicilline, piperacilline), die ook effectief zijn bij gramnegatieve bacteriën. Penicillinen werken met name tegen grampositieven bacteriën. Echter zijn 80-90% van de Staphylococcus aureus-stammen resistent tegen benzylpenicilline en amoxicilline. Voor de MRSA geeft geven een groot probleem. Hiervoor moet behandeld worden met vancomycine of teicoplanine. Vancomycine kan alleen IV toegediend worden en nierproblemen geven. Flucloxacilline is een β-lactamase ongevoelig smalspectrum penicilline. 

Gecombineerd gebruik van een penicilline met een β-lactamaseremmer, zoals clavulaanzuur of tazobactum, zorgt ervoor dat β-lactamase resistente bacteriën weer behandelbaar zijn. Bij penicilline komen vaak diarree en overgevoeligheidsreacties (huiduitslag) voor als bijwerking. Ook kan er een anafylactische shock optreden. Bij amoxicilline komen de huidreacties het vaakst voor.

Cefalosporinen (ceftriaxon) 
De cefalosporinen worden onderverdeeld in 5 generaties. Echter zijn in Nederland er maar 3 beschikbaar. 

  • 1e generatie (cefazoline): is een smalspectrum is werkzaam tegen grampositieven, die β-lactamase negatief zijn.
  • 2e generatie (cefuroxim): is effectief tegen β-lactamase-vormers een heeft meer effect op gramnegatieve organismen dan de 1e generatie. 
  • 3e generatie (ceftazidim, ceftriaxon): heeft een breedspectrum en moet vaak parenteraal worden toegediend. Ze zijn vooral effectief tegen gramnegatieve bacteriën. 

Carbapenems 
Tot de carbapenems behoren de imipenem en meropenem. Hun werkingsspectrum is zeer breed. Ze zijn actief tegen bij alle grampositieve, gramnegatieve en anaerobe bacteriën. Het zijn ‘reserve’ antimicrobiële middelen. Ze vormen een laatste redmiddel bij ESBL-bacteriën. 

 

Tetracyclinen (doxycycline, tetracycline) 

Tetracycline remmen de eiwitsynthese. Door de bacteriostase die tetracyclinen veroorzaken, kunnen zij de bactericide werking van penicillinen en cefalosporinen belemmeren. Ze mogen niet gebruikt worden bij zwangeren en kinderen <8 jaar en bij wie het gebit nog niet volledig is ontwikkeld. Tetracycline worden opgenomen in tanden tijdens verkalking van het gebit gedurende de odontogenese. Verkleuring en hypoplasie kunnen het gevolg zijn. Ook beenderen kunnen tetracyclinen opnemen, wat schadelijke gevolgen voor de groei kan hebben. Ook wordt zonlicht afgeraden tijdens de kuur. Tetracyclinen hebben een interactie met aluminium, calcium, ijzer en magnesium. De absorptie verminderd. 

 

Aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine) 

Aminoglycosiden zijn vooral effectief tegen gramnegatieve bacteriën, vooral staven. Ze interfereren met de eiwitsynthese van bacteriën en blokkeren zo de interactie tussen mRNA en ribosomen en hebben een bactericide werking. Aminoglycosiden worden niet door de darm opgenomen en kunnen daarom alleen parenteraal worden toegediend bij systemische behandeling. Ze hebben een smalle therapeutische breedte; ze zijn met name ototosich (irreversibel) en nefrotoxisch (meestal reversibel). 

 

Macroliden (azitromycine, erytromycine, claritromycine) 

Macroliden remmen de eiwitsynthese en zijn daardoor bacteriostatisch. Ze zijn vooral werkzaam tegen grampositieven bacteriën, zoals S. aureus, Legionella, Chlamydia, Mycobacteria). Erytromycine en claritromycine remmen CYP3A4 en zijn substraat van CYP3A4. Hierdoor remmen ze ook de afbraak van veel andere geneesmiddelen (bijv. statines), waardoor statine toxiciteit kan ontstaan. Macroliden kunnen het QTc interval verlengen.

 

Sulfonamiden/Trimethoprim (co-trimoxazol)

De combinatie van trimethoprimen en sulfonamide is co-trimoxazol (figuur 3). Deze combinatie biedt het voordeel van synergisme, waardoor de werkzaamheid vijf-tot tienmaal groter is. De combinatie heeft een bactericide werking en het risico op ontwikkeling van resistentie is afgenomen. Een nadeel is de optelsom van toxische effecten. De bacteriostatische werking van sulfonamiden berust op verhindering van de bacteriële synthese van dihydrofoliumzuur door blokkering van de inbouw van para-aminobenzoëzuur. Trimethoprim inhibeert de omzetting van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur. Bij bacteriën is het hierbij betrokken enzym dihydrofoliumzuurreductase veel gevoeliger voor trimethoprim dan het overeenkomstige enzym bij de mens. Combinatie van dit middel met methotrexaat geeft een verhoogde kans op megaloblastaire anemie door het potentiële effect op de foliumzuurhuishouding. Gelijktijdig gebruik moet daarom vermeden worden. Daarnaast versterkt het de effectiviteit van vitamine K-antagonisten.


Figuur 3: werking van sulfonamiden en trimethoprim (co-trimoxazol)

Bron: 2021. Reader Farmacotherapie. [ebook] Nijmegen: NVKFB. Available at: <https://nvkfb.nl/wp-content/uploads/2022/01/FTE-Reader-november-2021_track23122021.pdf> [Accessed 11 January 2022].


Chinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine)

Chinolonen zijn vooral effectief tegen gramnegatieve bacteriën. Ze werken bactericide en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het DNA-gyrase, een enzym dat de winding van lange DNA-ketens rondom een RNA-kern kan bewerkstellingen. Chinolonen binden in het spijsverteringskanaal aan zink, calcium, magnesium en ijzer, waardoor onoplosbare complexen ontstaan. Verder kunnen ze het QTcinterval verlengen. 

 

Middelen bij urineweginfecties (nitrofurantoïne, fosfomycine) 

Een cystitis is een UWI die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder weefselinvasie. Er wordt in de richtlijnen onderscheidt gemakt tussen een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (>12 jaar), recidiverende cystitis bij gezonde, niet zwangere vrouwen en cystitis bij risicogroepen. Wanneer de infectie zich uitbreidt naar de nier of prostaat, ontstaat een pyelonefritis of een acute prostatitis. Hier kan weefselinvasie opspelen, met symptomen van hoge koorts, koude rillingen, misselijkheid en pijn in een flank of perineum. De meeste UWI’s worden veroorzaakt door E. Coli. Risicofactoren voor een UWI zijn: BPH, diabetes mellitus, steenlijden en neurogene blaas. 

  • Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen:
    1. nitrofurantoïne 2dd 100mg, 5 dagen
    2. fosfomycine 3 gram, 1 maal
    3. trimethoprim 1dd 300 mg, 3 dagen. 
  • Cystitis met tekenen van weefselinvasie bij niet-zwangere vrouwen:
    1. ciprofloxacine 2dd 500 mg, 7 dagen
    2. amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg, 10 dagen
    3. co-trimoxazol 2dd 960mg, 10 dagen. 
  • Bij mannen: antibioticumkeuze zelfde als bij vrouwen, behandelduur 14 dagen.

 

Middelen bij anaerobe infecties

Metronidazol kan worden gebruikt voor bij anaerobe verwekkers of ter profylaxe van infecties door anaerobe. Voorbeeld van verwekkers zijn: bacteroides fragilis, Clostridium difficile en Clostridium perfringens. Metronidazol kan de werking van cumarinen versterken. Alcoholgebruik wordt sterk afgeraden. Het kan voor symptomen als misselijkheid, braken, hoofdpijn en een root gelaat geven. 

 

Aanwijzingen voor het maken van een keuze

Voor een gerichte therapie dient de verwekker en gevoeligheid bekend te zijn en hebben een smalspectrum middelen een voorkeur. Zeer ernstige infecties dienen IV behandeld te worden.

 

Bronnenlijst

  1. 2021. Reader Farmacotherapie. [ebook] Nijmegen: NVKFB. Available at: <https://nvkfb.nl/wp-content/uploads/2022/01/FTE-Reader-november-2021_track23122021.pdf> [Accessed 11 January 2022].