Gynaecologisch onderzoek

Wees je bewust van je positie en de mogelijke gevoelens van de patiënt. Het is van belang om geen contact met de patiënt te verliezen en te informeren naar eventuele ongemak. Hierbij is het belangrijk om te vragen naar eventuele eerdere ervaringen, menstruatie, het hebben van een lege blaas en de interesse om mee te kijken met een spiegel. Het onderzoek vindt plaats op de onderzoeksbank met patiënte op de rug en knieën omhoog. Het kent verdere verschillende onderdelen.

Figuur 1: anatomie van de vrouwelijke genitalia.

Bron: Teachmeanatomy. 2021. The vulva. [online] Available at: <https://teachmeanatomy.info/pelvis/female-reproductive-tract/the-vulva/> [Accessed 23 April 2021].

 

Inspectie
Genitalia externa
Het is hierbij van belang om te letten op bijvoorbeeld kleur, ontstekingsverschijnselen, zwllingen of tumoren. Inspecteer hierbij het volgende:

  • Het b​eharingspatroon
  • De kleur van de huid, zwellingen en laesies
  • Labia majora, labia minora en de interlabiale plooien
  • Spreid de labia minora en laat de patiënt voorzichtig meepersen waardoor het vestibulum zichtbaar wordt, let op:
    • De urethra
    • De vestibulaire klieren van Bartholin en van Skene
    • Het hymen of de resten ervan
    • De introïtus van de vagina
    • Eventuele aanwezigheid van een prolaps van de voorwand van de vagina (vesicocèle) of van de achterwand van de vagina (rectocèle)
  • De clitoris en het preputium (voorhuid) van de clitoris
  • Het perineum
  • De anus

Genitalia interna
Dit onderzoek vindt plaats met een speculum. Warm de speculum eerst op om discomfort te voorkomen. Een vaginaal toucher kan voorafgaan bij een virgo-speculum. Laat de patiënt meepersen en breng het gesloten speculum op 1-6 uur in via de introïtus. Open het speculum en inspecteer de fornix posterior. Vervolgens kan je met een scheppende bewegingen de portio à vue brengen en hem op slot zetten. Je inspecteert dan:

  • Portio
  • Erythroplakie en ectropion
  • Ostium
  • Fornices
  • Vaginazijwanden
  • Fluor
  • Eventuele zwellingen of onregelmatigheden

Daarnaast kan er een uitstrijkje worden genomen als hier een indicatie voor is, bijvoorbeeld mogelijk een cervixcarcinoom. Wanneer het speculumonderzoek klaar is, doe je het speculum bijna dicht en trek je het vloeiend eruit. Doe hem niet helemaal dicht om te vermijden dat de vaginawand klem komt. Tijdens het uittrekken kan je letten op de vaginawanden.

 

Palpatie
Er zijn verschillende touchers mogelijk:

  • Vaginaal toucher met 1 hand
  • Bimanueel vaginaal toucher
  • Rectaal of rectovaginaal toucher

Vaginaal toucher met 1 hand
Doe je een vaginaal toucher niet altijd met 1 hand? Dit klopt, maar hierin wordt onderscheid gemaakt tussen het palperen van de genitalia interna met je hand alleen en met behulp van je andere hand (bimanueel).
Tijdens dit onderzoek trek je 2 handschoenen aan en smeer je glijmiddel of vaseline op je middelvinger en wijsvinger. Spreid de labia minora en duw deze iets naar dorsaal en dit ga je vasthouden totdat de vingers volledig zijn ingebracht. Na het spreiden leg je je middelvinger op de commisura posterior en vraag je de patiënt iets te persen of tegendruk te geven. Dit voel je aan met je middelvinger waarna je met een soepele beweging je vingers sacraalwaarts naar binnen brengt. Je kan de patiënt laten stoppen met persen en de spreiding van de labia minora loslaten. Probeer tijdens het onderzoek stimulatie van de clitoris te vermijden.
Wanneer je vingers erin zijn, begin je met palperen naar de volgende structuren:

  • Vagina-wanden
  • Fornices
  • Portio
  • Ostium
  • Zwellingen

Daarnaast kan je de volgende tests uitvoeren:

  • Opstootpijn
  • Slingerpijn

Wanneer je klaar bent met het palperen van de structuren ga je over naar het bimanueel toucher.

Bimanueel toucher
Tijdens dit onderzoek ga je proberen om uitwendig de structuren, zoals de uterusstand en ovaria, middels manipulatie van buitenaf. Hiervoor ga je gebruik maken van je niet-dominante hand.
Wees je bewust van het feit dat met je niet-dominante hand je net de vulva hebt aangeraakt. Hierom moet je eerst je handschoen uitdoen. Om dit te doen probeer je je hand bij je dominante hand te brengen, je duim uit te steken en te haken in je handschoen om deze vervolgens uit te doen.
Plaats hierbij de hand vlak en dwars op de onderbuik van de patiënt. Probeer niet met je vingers te drukken in de buik maar met je gehele hand. Hierbij beoordeel je de uterusstand, deze kan zich bevinden in:

  • AVF
  • Strekstand
  • RVF

Daarbij kan je eventueel de fornices weer en nu beter voelen. Vervolgens ga je over naar het palperen van de ovaria. Deze kan gevoelig zijn. Met je dominante hand plaats je je vingers in de laterale fornices. Met de uitwendige hand ga je vervolgens meer lateraal zitten, aan de spina iliac anterior superior (SIAS). Laat de patiënt ontspannen en strijk/schep langs de SIAS en manipuleer je de ovaria naar je vingers toe. De ovaria voelt vast aan en is ter grootte van een kastanje.
Wanneer je gynaecologisch onderzoek klaar is, trek je je vingers eruit en beoordel je de vaginawanden. Indien een rectovaginaal  geïndiceerd is, laat je je vingers er nog in. Bij het uittrekken van de handschoen kan je de handschoen beoordelen op afwijkingen.

Rectaal of rectovaginaal toucher
Hierbij kan je een rectaal toucher doen of een rectovaginaal toucher. Tijdens het rectaal toucher kan het ligamenta sacro-uterina en het cavum Douglasi worden beoordeeld. Bij een rectovaginaal toucher haal je je vingers een stukje terug en haal je alleen je middelvinger eruit. Je zet vervolgens je middelvinger op de anus en vraag de patiënt te persen, waarna je beide vingers in een soepele en vloeiede beweging in de vagina en anus beweegt. De patiënt kan nu stoppen met persen en het volgende kan je beoordelen:

  • Kringspier
  • Septum rectovaginalis
  • Rectumslijmvlies
  • Cavum douglasi
  • Zwellingen

Hierna haal je de vingers eruit en trek je de handschoen uit. Beoordel hierbij bijvoorbeeld op bloed, slijm of ontlasting. Indien een rectaal toucher op zich is geïndiceerd, kunnen de handeling op dezelfde wijze worden uitgevoerd.