Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Kennis » Farmacotherapie » Cardiovasculaire medicatie

Cardiovasculaire medicatie

Cardiovasculaire middelen bestaan uit: diuretica, β-receptorblokkerende sympathicolytica, calciumantagonisten, RAS-remmers, hartglycosiden en nitraten. Deze middelen worden veel al gebruikt voor hun anti-hypertensieve werking. Hiervoor kunnen drie aangrijpingspunten worden onderscheidt:

  1. Arteriële vaatverwijding, wat leidt tot verlaging van de totale perifere weerstand (calciumantagonisten, RAS-remmers, ARB’s)
  2. Verlaging van de preload door veneuze vaatverwijding (nitraten, RAS-remmers) of absolute afname van het circulerend volume (diuretica)
  3. Verlagen van de contractiekracht van het hart of frequentie van de hartslag (β-blokkers, diltiazem, verapamil) 

Diuretica 

Diuretica verhogen de uitscheiding van natriumchloride en water door de vermindering van de terugresorptie in de nieren. Er zijn 3 soorten diuretica (figuur 1) die werken op verschillende delen van de nier: lisdiuretica, thiazidediuretica en kaliumsparende diuretica. 

  • Lisdiuretica (Bumetanide, Furosemide): remt het Na+-K+-2Cl--cotransporter in de Lis van Henle. Hierdoor is er een hogere concentratie Na+ in de distale tubulus en in de verzamelbuis, waardoor met de Na+-K+-countertransport er een verhoogde K+ uitscheiding is. Zo is er een sterk en snel diuretisch effect. Lisdiuretica zijn geïnduceerd bij hartfalen (met kortademigheid en oedeem) en ascites bij leverfalen. Bij nierfunctieverlies daalt de werking. De bijwerkingen zijn: dehydratie (dorst, verwardheid), hypokaliëmie (ritmestoornissen, spierzwakte), orthostatische hypotensie (duizeligheid, verhoogde valneiging) en nierinsufficiëntie.
  • Thiazidediuretica (chloortalidon, hydrochloorthiazide): remt het Na+-Cl--cotransport in de distale tubulus. Hierdoor is er een hoger aanbod van Na+ in de distale tubulus en in de verzamelbuis, waardoor er verhoogde K+ uitscheiding is. Dit heeft een matig, langaanhoudend diuretisch effect. Thiazidediuretica zijn geïnduceerd bij hypertensie en mild hartfalen (met kortademigheid en oedeem). Bij nierfunctieverlies daalt de werking. De bijwerkingen zijn: dehydratie (dorst, verwardheid), hypokaliëmie (ritmestoornissen, spierzwakte), orthostatische hypotensie (duizeligheid, verhoogde valneiging) en hyponatriëmie  (misselijkheid, verwardheid, verhoogde valneiging).
  • Kaliumsparende diuretica (Amiloride, spironolacton, triamtereen): werken op de corticale verzamelbuis waar de aldosteronantagonisten (spironolacton) bindt aan de aldosteronreceptor waardoor remming van de Na+-K+ optreedt. De pteridine-derivaten (triamtereen) remmen de corticale Na+ kanalen. Dit zorgt voor een zwak diuretisch effect. Kaliumsparende diuretica wordt gebruikt naast een lis- of thiazidediureticum ter voorkoming van een hypokaliëmie. De bijwerkingen zijn: hyperkaliëmie (vooral bij diabetes mellitus, nierfalen of hartfalen). Toevoeging van calciumgluconaat kan ritmestoornissen voorkomen.

Figuur 1: de verschillende soorten diuretica en diens aangrijpingspunten.

Bron: CV Pharmacology | Diuretics [Internet]. Cvpharmacology.com. 2022 [cited 12 January 2022]. Available from: https://www.cvpharmacology.com/diuretic/diuretics


β-receptorblokkerende sympathicolytica (bètablokkers)

Cardiovasculair zijn er twee β-receptoren: β1- en β2-receptoren. Blokkade hiervan kan leiden tot bloeddrukdaling, afname van het hartminuutvolume en toename van bronchiale secretie en vernauwing van de bronchiolen. Het doel van de behandeling is het verbeteren van de ventriculaire vulling tijdens de diastole en het verminderen van ischemie. 

  • B1-receptor: bevindt zich voornamelijk in pacemakercellen van het myocard. Prikkeling hiervan veroorzaakt: chronotroop: tachycardie, inotroop: toename van de contractiekracht van de hartspier en dromotroop: versnelling van de prikkelgeleiding in het hart. Door deze receptor te blokkeren treden deze effect dus niet op. 
  • B2-receptor: bevindt zich in de wanden van de luchtwegen en bepaalde bloedvaten. Prikkeling hiervan veroorzaak: verwijding van de bronchiolen en vasodilatatie van bloedvaten van dwarsgestreept spierweefsel (reflectoire tachycardie).

Er zijn selectieve en niet-selectieve β-blokkers. Niet-selectieve β-blokkers (propranolol, labetolol, sotalol) blokkeren de β1- en β2-receptoren. Ze hebben effect op het hart en de luchtwegen, waarbij de selectieve β-blokkers (atenolol, bisoprolol, metoprolol) werken voornamelijk op de β1-receptoren.

Ze worden voorgeschreven bij atrium fibrilleren, hypertensie, hartfalen, en secundaire preventie na een myocardinfarct (anginapectoris).  De belangrijkste bijwerkingen zijn hypotensie, bradycardie en een verhoogde valneiging. Ook kan er vermoeidheid optreden, koude extremiteiten, bronchospasmen en impotentie. Solalol kan ritmestoornissen geven.

Calciumantagonisten 

Calciumantagonisten worden gescheiden in dihydropyridines (amlodipine, nifedipine) en non-dihydropyridines (verapamil, diltiazem). Calciumantagonisten blokkeren de instroom van extracellulair calcium, waardoor de prikkelgeleiding en contractie van hartspiervezels en gladde spieren in de vaatwand afnemen. Dit resulteert in vertraging van de prikkelgeleiding in de SA- en AV-knoop en vasodilatatie. 

Dihydropyridines werken op gladde spiercellen en verlagen daardoor de vaattonus waardoor de coronaire en perifere arteriën wijder worden.  Ze worden voorgeschreven bij hypertensie. De bijwerkingen zijn hoofdpijn, oedeem, duizeligheid, reflextachycardie, hypotensie, verhoogde valneiging en obstipatie. 

Non-dihydropyridines hebben invloed op de SA- en AV-geleiding en vaatverwijdende werking. Ze kunnen de hartfrequentie doen dalen. Deze medicijnen worden voorgeschreven bij atriumfibrilleren en hypertensie. De bijwerkingen zijn hetzelfde als bij dihydropyridines en bradycardie

 

RAS-remmers 

Het renine-angiotensine systeem (RAS) speelt een belangrijke rol bij de regulering van elektrolyten en bloeddruk. Door bloeddrukverlaging en Na+-depletie wordt renine afgescheiden door de juxtaglomerulaire cellen in de nier. Hierdoor wordt angiotensine I gehydrolyseerd tot angiotensine II door ACE (angiotensin converting enzyme). Dit heeft een vasoconstrictieve werking en induceert het vrijkomen van aldosteron, waardoor de bloeddruk stijgt, natrium en waterretentie en toename van kaliumuitscheiding. Er zijn twee groepen RAS-remmers: ACE-remmers en angiotensine II en angiotensine receptor blokkers (ARB’s).

  • ACE-remmers (captopril, enalapril, lisinopril): remmen de vorming van angiotensine II middels het remmen van ACE. Het wordt voorgeschreven bij hypertensie, hartfalen en diabetische proteïnurie. Er treedt een lagere bloeddruk op, vaatverwijding en vermindering van hyperplasie van vasculaire gladde spiercellen. Ook wordt de perfusiedruk in de glomerulus verlaagd. De bijwerkingen van ACE-remmers zijn: hyperkaliëmie, nierfalen, hypotensie, valneiging, angio-oedeem van het oro-naso-farynxgebied en kriebelhoest. Er wordt aangeraden te beginnen met een lage dosering en deze geleidelijk op te hogen. Het valrisico kan verlaagd worden door de ACE-remmer ’s avonds te nemen. 
  • Angiotensine II (AT1) -antagonisten (losartan, valsartan): blokkeren de AT1-receptor en grijpen daardoor ook in op het RAS. De werking van angiotensine II wordt geblokkeerd, waardoor er geen vasoconstrictie optreedt. Ook wordt er geen androsteron afgegeven. Het wordt voornamelijk voorgeschreven als de bijwerkingen van een ACE-remmer optreden. 

 

Hartglycosiden (digoxine)

Digoxine vergroot de contractiekracht van het hart, verlaagt de hartfrequentie en vertraagd de AV-geleiding. Het is geïndiceerd bij atriumfibrilleren met een snelle ventrikelfrequentie en bij hartfalen. Het wordt renaal geklaard, heeft een t1/2 van 40-70 uur en een smalle therapeutische breedte. Digoxine bindt zich aan de hartcellen, waarbij verzadiging kan optreden. Als bijwerkingen kunnen ritmestoornissen ontstaan. Hypokaliëmie en nierfuctieverlies geven hier een verhoogd risico op. 

 

Nitraten

Nitraten (nitroglycerine) hebben een direct vaatverwijdend effect op de veneuze bloedvaten en de coronaire vaten. Bij een hoge, meestal IV-dosering werken ze ook vaatverwijdend op de arteriolen. Nitraten worden in de gladde spiercellen van de vaatwand omgezet in stikstofmonoxide (NO). NO werkt vaatverwijdend en remt de plaatjesadhesie en -aggregatie. Ook speelt het een rol in de endotheel functie en contractiliteit va het myocard. Ze zijn geïnduceerd bij angina pectoris en bij longoedeem/astma cardiale. Er kan tolerantie optreden voor het effect van nitraten. De belangrijkste bijwerking is een nitraatcollaps. 

  • Isosorbide-dinitraat heeft een groot firts-pass effect, de biologische beschikbaarheid is 20-30%. De t1/2 is 30-60 minuten. Oromucosaal wordt het snel en goed geresorbeerd. 
  • Isosorbide-mononitraat is een actief metaboliet van isosorbide-dinitraat. Het heeft geen first-pass effect en hierdoor treden minder fluctuaties op in de plasmaspiegels. De t1/2 is 4-5 uur. Het wordt oraal toegediend.

 

Bronnenlijst

  1. 2021. Reader Farmacotherapie. [ebook] Nijmegen: NVKFB. Available at: <https://nvkfb.nl/wp-content/uploads/2022/01/FTE-Reader-november-2021_track23122021.pdf> [Accessed 11 January 2022].