Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Kennis » De ABCDE-methodiek

De ABCDE-methodiek

Het ABCDE-protocol is ontwikkeld voor de eerste opvang van een (potentieel) instabiele patiënt. Deze systematische benadering is gebaseerd op het principe 'treat first what kills first' en laat je middels een vast systeem primaire, levensbedreigende problemen en daarna secundaire en tertiaire problemen die niet (direct) levensbedreigend zijn beoordelen en behandelen. Belangrijk is dan ook dat je alle problemen die je tegenkomt eerst oplost, voordat je verder gaat in je beoordeling. 
Deze methode wordt gebruikt in bijvoorbeeld een reanimatie setting, een trauma opvang of de opvang van een instabiele patiënt op basis van bijv. sepsis. Ondanks dat deze methodiek oorspronkelijk ontwikkeld is voor de instabiele patiënt, kan hij je ook houvast bieden in andere situaties als je een patiënt moet beoordelen. 
Een praktijk tip: als je niet weet waar je moet beginnen met het beoordelen van een patiënt (stabiel of instabiel), ga dan voor jezelf eerst de ABCDE na. Grote kans dat je nu al een beter beeld hebt van wat er met je patiënt aan de hand is. 

 

Primary assessment (eerste beoordeling volgens ABCDE)
De primary assessment is je eerste beoordeling van de vitale functies. Handel direct als je levensbedreigende afwijkingen vindt en vraag bij twijfel direct en laagdrempelig om supervisie. Beoordeel volgens het ‘look, listen, feel’ systeem en benoem eventueel hardop wat je bevindingen zijn, zodat het team op de kamer kan meeluisteren.

  • Airway (luchtweg)
    • In het geval van trauma: beoordeel de cervicale wervelkolom (CWK) en stabiliseer indien nodig (volgens bijv. NEXUS criteria)
    • Beoordeel het bewustzijn volgens AVPU. Bij een AVPU score van P of U kan een patiënt zijn luchtweg mogelijk niet openhouden en een EMV score van <8 is een indicatie voor intubatie. 
    • Look: kijk in de mondholte. Zijn er oorzaken (in of uitwendig) voor ademwegobstructie? (bijv. braaksel, bloed, corpus alienum letsel of zwelling van het gelaat)
    • Listen: is er sprake van heesheid, hoorbare ademhaling (bijv. inspiratoire stridor, rochelen of snurken?)
    • Feel: voel met je oor of hand boven mond/neus of er luchtbeweging is. Voel eventueel of er aanwijzingen zijn voor een kaakfractuur.
    • Fix:
      • Roep om hulp indien nodig!
      • Verwijder corpus alienum of zuig slijm weg indien nodig.
      • Manieren om luchtweg vrij te houden: head tlilt/chin lift/jaw thrust, een mayo-tube (nasaal of oraal), intubatie of een spoedtracheotomie. 
    • Remember:
      • Anafylaxie kan ook een acuut bedreigde A opleveren, adrenaline is je vriend in dit geval. 
  • Breathing (ademhaling)
    • Look: kijk naar de kleur van de patiënt. (Cyanose?) Zijn er uitwendige zichtbare afwijkingen aan de thorax? (Trauma, anatomisch?) Beoordeel het ademhalingspatroon: Frequentie (tel de ademhalingen!), regelmaat, diepte, intrekkingen, symmetrie, ademarbeid (hulpademhalingsspieren?). 
    • Listen: ausculteer over 4 velden: links en rechts, boven en onder en beoordeel symmetrie en ademgeruis (aanwezig? Crepitaties?) Percuteer eventueel. 
    • Feel: leg je handen op de thorax van de patiënt. Voel de ademhalingsbewegingen, links = rechts? Voel naar subcutaan emfyseem.
      • Bij trauma patiënt: aanwijzingen voor ribfracturen?
      • Beoordel op de monitor de saturatie en ademfrequentie. 
    • Fix:
      • Geef zuurstof (bijv. via neusbril of een non-rebreather masker).
      • Verhelp eventuele bronchospasmen met medicatie (verneveling, bronchodilatatie).
      • Beadem bij insufficiënte ademhaling (via een masker, ballon met kap of een beademingstube). 
    • Remember:
      • Ook een COPD-patiënt heeft zuurstof nodig. Wees kritisch over je streefsaturatie, maar dien zuurstof toe indien nodig. 
  • Circulation (circulatie)
    • Look: kleur van de patiënt (bleek, rood, zweten). Uitwendig zichtbaar bloedverlies? (bloeding, bloedbraken, hemoptoe, diarree). Gestuwde of gecollabeerde halsvenen?
    • Listen: ausculteer het hart indien hier tijd voor is. In de acute opvang wordt deze stap over het algemeen overgeslagen en wordt er gekeken naar de monitor voor bijv. de hartfrequentie. 
    • Feel: pulsaties in nek/pols/liezen (frequentie/ritme/kracht?) Warme of koude acra? Capillary refill?
      • Bij verdenking shock: buikonderzoek (defense, drukpijn, geprikkeld?)
      • Bij trauma: bekkenonderzoek (druk op het bekken; stabiel bekken ja of nee?)
    • Monitor:
      • Hartfrequentie en -ritme
      • Bloeddruk. 
    • Fix:
      • Stop de bloeding!
      • Zorg voor minimaal 1, liefst 2 intraveneuze toegangen. Over het algemeen zal de verpleegkundige hiervoor zorgen terwijl je bezig bent met de beoordeling van de A en de B. Is er niet snel een toegang te verkrijgen, twijfel dan niet en ga voor een botnaald. Deze zit standaard in o.a. de reanimatiekar.
      • Bij hypotensie: vul met NaCl 0.9% (ringerlactaat kan ook indien beschikbaar). Afhankelijk van de ernst van de hypotensie en je vermoedelijke oorzaak kun je dit heel snel of snel doen. (Denk in de orde van grootte 500cc tot 1 liter in 10-30 minuten)
      • Bij massale bloeding: denk aan bloedproducten aanvullen (plasma, of indicatie voor massale transfusie protocol?)
      • Bij verdenking shock: i.v. antibiotica. 
    • Remember:
      • De patiënt kan een allergie voor je eerste keus antibiotica hebben, ga dit na indien mogelijk.
      • Urinecatheter: breng zelf in of laat inbrengen door de verpleegkundige. Monitor urineproductie.
      • Bij ernstige hypotensie medicamenteuze interventie met bijvoorbeeld fenylefrine (NOOIT zonder supervisie). 
  • Disability (neurologie, bewustzijn)
    • Look/listen/feel: bewustzijn (AVPU en/of EMV score), pupillen (grootte, vorm, lichtreactie, symmetrie?), lateralisatie (armen/gelaat). Tekenen van meningeale prikkeling/convulsies?
    • Fix:
      • Glucose of glucagon toedienen na beoordelen glucose.
      • Insult: anticonvulsiva.
      • Intoxicatie: antidotum.
    • Remember:
      • Glucose (altijd, maar zeker bij gedaald bewustzijn)
      • Intoxicaties beïnvloeden vaak ook je bewustzijn. 
  • Exposure/environment
    • Look/listen/feel: ontkleed patiënt volledig en kijk naar: huidafwijkingen (wegdrukbaar?), hematomen, bloedingen, zwellingen, verwondingen, ontstekingsverschijnselen, priklaesies. Tekenen van blootstelling aan gevaarlijke stoffen? Pijnscore (VAS). 
    • Remember:
      • Temperatuur (mogelijke indicatie sepsis)
    • Fix:
      • Toedekken of juist koelen afhankelijk van temp. Eventueel verwarmde infuusvloeistoffen. 
      • Bij pijn: acute pijnstilling, bijv. paracetamol i.v. 

 

Beoordeling bewustzijn
De beoordeling van het bewustzijn geschiedt middels AVPU-score of een EMV-score (Glasgow-coma schaal). De AVPU is gefocust op 4 punten:

  • Alert: patiënt is alert en bewust van diens omgeving.
  • Vocal: reageert op aanspreken.
  • Pain: reageert alleen op pijnprikkels.
  • Unresponsive: reageert algeheel niet op prikkels van buitenaf.

De EMV-score is gericht op 3 punten die uitgebreider worden onderverdeeld (figuur 1). Globaal wordt een score van 6 of lager gezien als comateus en indicatief voor intubatie. Maar wees je ervan bewust dat het fout kan zien. Hierom moet de EMV-score  altijd beoordeeld worden in relatie tot elkaar: een patiënt met 4-1-1 heeft een score van 6, maar opent de ogen spontaan (mogelijk locked-in syndroom) en hierbij zou je dus niet intuberen.

Figuur 1: de EMV-score en de onderverdeling waarop wordt gescoord. 

Bron: ABCDE-kaart voor huisartsen, 2016, nhg.org


Re-assessment
Na het volledig doorlopen van de eerste ronde ABCDE geef je een samenvatting van de huidige situatie en benoem je eventuele interventies die je gedaan hebt. Bij een instabiele patiënt is het belangrijk dat je de patiënt in de gaten blijft houden en dus regelmatig opnieuw de ABCDE doorloopt. Verandering van een van je parameters of de situatie is ook een indicatie om de ABCDE opnieuw te doorlopen. Een patiënt wordt pas als ‘stabiel’ beschouwd als de ABCDE twee keer is doorlopen en de vitale parameters weer normaal of herstellend zijn. 

 

Secondary assessment
Je hebt de levensbedreigende zaken geïdentificeerd en behandeld en de patiënt is aan het stabiliseren. Je hebt nu tijd voor een uitgebreidere anamnese: een top-teen lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek. Indien de patiënt niet zelf in staat is om het verhaal te vertellen, vergeet dan niet om eventueel aanwezige partner of familie om zo veel mogelijk relevante informatie te vragen. Denk logisch, kritisch en nieuwsgierig na over de dingen die je wilt weten. Denk in ieder geval aan het navragen van AMPLE:

  • Allergies
  • Medication
  • Past medical history
  • Last meal
  • Event 

Afhankelijk van je bevindingen onderneem je nu verdere actie (onder supervisie).

 

Bronnenlijst

  1. Het acute boekje “Opvang van de instabiele patient”, 2017, www.hetacuteboekje.nl  

  2. ABCDE-kaart voor huisartsen, 2016, nhg.org