Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Kennis » Beoordelen ECG

Beoordelen ECG

Één van de grotere nachtmerries van bijna elke co-assistent: een elektrocardiogram systematich lezen en beoordelen. De elektrocardiogram, kortweg ECG (figuur 1), is de grafiek die de elektrische activiteiten van het hart weerspiegelt. Het beoordelen van een ECG kan systematisch via een stappenplan, waardoor je geen fouten maakt en belangrijker nog: niks mist! Naarmate je handiger en beter wordt in het lezen zul je merken dat het ook sneller en efficiënter zal gaan. De elementen van een ECG bestaan uit:

  • P-top: atriale depolarisatie
  • QRS-complex: ventriculair depolarisatie
    • kleine letters (q, r, s): geven kleine deflecties weer.
    • R': een tweede R-top; gezien bij rechterbundeltakblokkade (RBBB)
  • T-top: ventriculaire repolarisatie

De atriale repolarisatie is in principe niet te zien op een ECG, omdat deze overschaduwd wordt door de ventriculaire depolarisatie (de QRS-complex).

Figuur 1: een normaal ECG.

Bron: Icverpleegkundige.com. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://www.icverpleegkundige.com/files/stappenplan-ecg.pdf 

Figuur 2: het berekenen van hokjes.

Bron: Icverpleegkundige.com. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://www.icverpleegkundige.com/files/stappenplan-ecg.pdf 

Stap 1: beoordeel het ritme
Dit is niet de hartslag, maar de ritme ervan en diens depolarisatie. Normaal is er sprake van een sinusritme.

  • Sinusritme
    Het normale hartritme dat zijn oorsprong vindt in de sinusknoop (SA knoop). Het ritme is 60-100/min en regelmatig. De P-toppen zien er normaal uit en worden bij normale voortgeleiding continue gevolgd door een QRS-complex. Er kan lichte variatie zijn in het ritme met ademhaling.
  • Tachycardie
    Een versnelde hartritme van >100/min. Fysiologisch komt dit door een verlaagde vulling, deactivatie parasympathicus (acetylcholine) of activatie sympathicus (epinephrine). Op basis van de breedte van het QRS-complex onder te verdelen in smal-complex en breed-complex.
    • Smal-complex-tachycardieën
      Een tachycardie waarbij het QRS-complex smal is (QRS<120ms). Deze zijn altijd supraventriculair (SVT) van aard:
      • Sinustachycardie: een normale sinusritme met een verhoogde ritme. Oorzaken kunnen zijn hartfalen, stress, koorts etc.
      • Atrium- of boezemfibrilleren (Afib): is altijd irregulair en kan chronisch zijn, persisterend (>7 dagen en/of cardioversie nodig) of paroxysmaal (recidiverend).
      • Atrium- of boezemflutter: enigszins regelmatig met een zaagtand als basislijn. Het ritme is vaak ongeveer 150/min.
      • AV nodale re-entry tachycardie (AVNRT): regelmatig met een ritme van 180-250/min. De P-toppen zijn in het QRS-complex gesitueerd. Het wordt vaak gezien bij jonge patiënt in een aanvalsgewijze manier. Sinus carotid massage, adenosine of vagale manoeuvre kan de aanval beëindigen.
    • Breed-complex-tachycardieën
      Een tachycardie waarbij het QRS-complex breed is (QRS>120ms). Deze zijn vaak gevaarlijk van aard.
      • Ventrikeltachycardie (VT): vaak een ritme van >120/min waarbij er fusiecomplexen (plots ontstaan smal complex) zijn, RS is afwezig over voorwand (V3/V4), RS-duur >100ms, AV-dissociatie en bundeltak-blokkade. Typisch bij oudere patiënten met een oud infarct. Indien patiënt buiten bewustzijn is, meteen cardioversie.
      • Ventrikelfibrilleren: chaotische ECG zonder duidelijk QRS-complex. Patiënt moet gereanimeerd en gedefibrilleerd worden. Indien patiënt bij bewustzijn is, is dit een totale storing.
  • Bradycardie
    Een vertraagde hartritme van <60/min. Fysiologisch komt dit door een verhoogde vulling, activatie parasympathicus (acetylcholine) of deactivatie sympathicus (epinephrine).
    • 1e graads AV-blok (sinusbradycardie): alle P-toppen worden gevolgd door een QRS-complex, maar de PQ-interval is verlengd tot >200ms.
    • 2e graads AV-blok type I (Wenkebach): PQ-interval neemt toe totdat er 1 complex wegvalt, waarna het opnieuw progressief toeneemt en herhaalt.
    • 3e graads AV-blok type II (Mobitz): er is een ratio tussen de hoeveelheid P-toppen die gevolgd worden door een QRS-complex en die niet gevolgd worden door een QRS-complex. De ratio is ongeveer 2-3 wel en 1 niet (2-3:1).
    • 3e graads AV-blok: totale blokkade waardoor er geen relatie meer is tussen de P-toppen en QRS-complexen.
    • Ventriculaire escaperitme: het ritme verloopt niet meer vanaf de sinusknoop. Er is een breed-complex ritme van <40/min.

 

Stap 2: bepaal de hartslag
Dit wordt bepaald aan de hand van het RR-interval: de hokjes (tijd) tussen 2 QRS-complexen (figuur 2). Hierbij is het van belang je te realiseren wat een hokje precies betekent: een klein hokje betekent horizontaal 0,04s en verticaal 0,1mV, waarbij een groot hokje horizontaal 0,2s en verticaal 0,5mV betekent. De frequentie wordt bepaald per minuut. De berekening kan vervolgens volgens 3 methodes:

  • Grote hokjes/aftelmethode
    De aftelmethode gaat uit van 300/(het aantal grote hokken tussen 2 R-toppen). De 300 staat voor het aantal millimeter horizontaal op het papier als er 1 grote blok zit tussen 2 toppen. Immers, 1 grote blok staat voor 0,2 seconden tussen 2 ventriculaire ejecties en zullen er dus in 1 minuut 300 ejecties zijn, of grote blokken, zijn op het ECG. Hiermee kan je verder rekenen. Bij 2 grote blokken is de hartfrequentie 150/min, bij 3 grote blokken 100/min, bij 4 grote blokken 75/min etc. Deze methode is vooral handig bij een normale sinusritme.
  • Klein hokjes
    Bij deze methode ga je uit van de kleine hokjes. Hierbij is de formule die je gebruikt 1500/(het aantal kleine hokjes in 1 minuut). Deze methode is vooral handig bij een snelle hartslag.
  • 3 seconde marker
    Deze methode is vooral handig bij een onregelmatige ritme. Je telt hierbij de tijd die nodig is voor het vormen van 3 QRS-complexen en vermenigvuldigt dit met 20. Deze marker kan vaak op een ECG-apparaat bepaald worden. 

 

Stap 3: geleidingstijden
Het juist functioneren van het hart is mede afhankelijk van een degelijke geleiding van de elektrische ontlading (figuur 3 en 4). De ontlading start in de SA-knoop, boven in het rechter atrium. Het signaal wordt verspreid over de gehele atria waarna de atrioventriculaire knoop (AV-knoop) ontlaadt. Hier is een vertraging van de geleiding; dit zorgt ervoor dat de ventrikels tijd hebben om zich te vullen. Het signaal wordt vervolgens via de bundel van His naar beide ventrikels geleidt, de 2 bundeltakken links en rechts. Het signaal wordt tot slot door de Purkinje-vezels over de ventrikel naar de myocardcellen geleid waarna deze samenhorig contracteert. Dit systeem is af te lezen uit de verschillende geleidingstijden, vooral de PQ-tijd, de QRS-duur en het QT-interval.

Figuur 3: de elementen van een 'slag'.

Bron: EKG. QRS complex (adult) – the premier EKG resource for medical professionals – EKG MD – Dr. Anthony kashou [Internet]. Ekg.md. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://ekg.md/content/qrs-complex/ 

Figuur 4: het geleidingssysteem van het hart

Bron: Het hart [Internet]. Jouwweb.nl. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://hetmooiehart.jouwweb.nl 

  • PQ-tijd
    Het begin van atriale contractie (P) tot het begin van ventriculaire contractie (QRS-complex) wordt de PQ-tijd genoemd. Dit geeft weer hoe snel het signaal van de SA-knoop, door de AV-node gaat en bij het ventrikel komt. Normaal duurt dit ongeveer 0,12 tot 0,2s. Wanneer de tijd versneld is, betekent het dat de geleiding van SA-knoop naar de ventrikels korter is dan normaal. Dit kan gebeuren wanneer er een verkorte verbinding bestaat tussen de 2 gebieden. Dit kan meerdere oorzaken hebben, zoals een andere locatie dan de SA-knoop waar de ontlading begint (ectopisch), het Wolff-Parkinson-White syndroom of re-entries. Als de tijd verlengd is, spreken we van een AV-blok:
    • 1e graads AV-blok (sinusbradycardie): alle P-toppen worden gevolgd door een QRS-complex, maar de PQ-interval is verlengd tot >200ms.
    • 2e graads AV-blok type I (Wenkebach): PQ-interval neemt toe totdat er 1 complex wegvalt, waarna het opnieuw progressief toeneemt en herhaalt.
    • 3e graads AV-blok type II (Mobitz): er is een ratio tussen de hoeveelheid P-toppen die gevolgd worden door een QRS-complex en die niet gevolgd worden door een QRS-complex. De ratio is ongeveer 2-3 wel en 1 niet (2-3:1).
    • 3e graads AV-blok: totale blokkade waardoor er geen relatie meer is tussen de P-toppen en QRS-complexen.
  • QRS-duur
    Het QRS-complex geeft depolarisatie weer van de ventrikels vanaf de eerste deflectie na de P-top (deze kan positief of negatief zijn) tot aan het J-punt: het punt waar de deflectie van S overgaat in de basale ST-segment. Normaal gesproken duurt dit ongeveer 0,10-0,12s. Indien het langer duurt dan 0,12s spreken we van een geleidingsvertraging, dit komt door een linker of rechter bundeltakblok.
  • QT-interval
    Het QT-interval geeft de repolarisatie weer van de ventrikels en dus hoe snel de ventrikels weer klaar zijn voor een nieuwe hartslag. Het wordt gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Een eventuele U-top (onbekende etiologie) wordt hierbij niet meegerekend. Normaal duurt dit <450ms (0,45s) voor mannen en <460ms (0,46s) voor vrouwen. Bij een vertraging kan dit ertoe leiden dat bepaalde delen van de ventrikels alweer klaar zijn en andere delen niet. Wanneer er dan een nieuw hartslag-signaal komt, zal de ventrikel inefficiënt pompen; wat kan leiden tot Torsade de Pointes (tachycardie). Oorzaken zijn bijvoorbeeld medicatie (anri-arrithmetica, tricyclische antidepressiva (TCA)), post-infarct, long-QT-syndrome (LQTS) of cerebrale trauma/infarct.
    • QT(c)-interval
      Bij een versneld hartslag, zal de maximale QT-tijd ook korter moeten zijn, immers de ventrikels moeten sneller paraat staan voor een nieuwe hartslag. Dit kan berekend worden door middel van de Bazett formule: QTc = QT/(√RR interval).

 

Stap 4: hartas (R-axis)
Dit is de gemiddelde richting van alle elektrische ontladingen van het hart. Normaal ligt deze tussen -30̊ en +90 ̊. Het belangrijke hierbij is om het te vergelijken met een vorig ECG: een normale hartas op zich sluit nog niks uit.

  • Normale hartas (intermediair): QRS-complex positief in afleiding I en AVF.
  • Linker hartas: QRS-complex negatief in II en AVF. Voorbeelden zijn linker anterieur hemiblok of cardiomyopathie.
  • Rechter hartas: QRS-complex negatief in I en positief in AVF. Voorbeelden zijn longembolie en COPD.

 

Stap 5: P-top morfologie
De vorm, morfologie, van de P-top is een weerspiegeling van de elektrische activiteiten in de atria (figuur 5). Dit is vaak het best te beoordelen in de afleidingen I, II en aVF. Een dilatatie in de rechter atria (mitralisinsufficiëntie) zal resulteren in een scherpere P-top waarbij een linker atria dilatatie (COPD, pulmonale hypertensie) zorgt voor een een dubbel P-top.

Figuur 5: P-top morfologie

Bron: P wave morphology.svg [Internet]. Ecgpedia.org. [cited 2021 Jan 3]. Available from: https://nl.ecgpedia.org/wiki/Bestand:P_wave_morphology.svg 


Stap 6: QRS morfologie
Beoordeel het volgende:

  • Zijn er pathologische Q-golven aanwezig (duur is >0,04s of meer dan de helft dieper dan R-top)?
  • Is er linker/rechter ventrikelhypertrofie?
  • Zijn er microvoltages aanwezig?
  • Is de QRS-tijd>0,12s en dus vertraagd?

 

Stap 7: ST morfologie
De ventriculaire repolarisatie wordt weerspiegeld in het ST-segment. Deze periode is vaak langer dan de depolarisatie omdat het meer energie verbruikt. Dit segment is normaal gesproken op het niveau van de basislijn (iso-elektrisch). De richting is vaak gelijk aan de richting van het QRS-complex.

  • ST-elevatie
    Wordt gezien als elevatie vanaf het J-punt. Het wordt vaak gezien bij acute ischemie, maar ook bij linkerventrilehypoertrofie, linkerbundeltakblok, hyperkaliëmie, het Brugada syndroom, acute pericarditis, longembolie etc.
  • ST-depressie
    De belangrijkste oorzaak is ischemie. Daarnaast zijn belangrijke oorzaken: linkerventrikelhypertrofie met strain, digitalis effect, hypokaliëmie, hypomagnesemie, acute neurologische aandoening en reciproke ST-depressie.
  • T-top morfologie/verandering
    Een normale T-top is 1/8e tot 1/3e van de hoogte van het QRS-complex en congruent met het QRS-complex. Een T-top kan veranderen door veel verschillende oorzaken: myocardinfarct, myocardischemie, pericarditis, myocarditis, contusio cordis, mitralisklepprolaps etc.

 

Stap 7+1: vergelijk met een oud ECG indien mogelijk

Stap 7+2: trek een conclusie
Een conclusie in 1 zin. Een arts hoeft je 7 stappen vaak niet te weten, maar dit is voor jezelf om het goed te beoordelen en niks te missen. Een conclusie kan zijn 'een normaal ECG' of 'een pathologisch ECG op basis van..' Enkele voorbeelden met het klinische beeld:

  • Acuut myocardinfarct (AMI): kan een ST-elevatie (STEMI) bevatten, maar hoeft niet (NSTEMI). Hierbij ervaren patiënten pijn op de borst en vertonen vegetatieve verschijnselen, zoals zweten en duizeligheid. De ST-elevaties kunnen op verschillende plekken zitten wat kan wijzen op de locatie van ischemie/infarct.
  • Pericarditis: zeer gelokaliseerde pijn op de borst waarbij het ECG ST-elevaties in alle afleidingen laat zien.
  • Electrolytenstoornissen
    • Hyperkaliëmie: hoge en spitse T-toppen. Wanneer dit ernstigere wordt, krijg je een verbreed QRS-complex, lage R, spitse T-toppen en afwezige P-toppen.
    • Hypokaliëmie: verlenging van het QT-interval (Torsade de Pointes), U-golven, T-vervlakking (eventueel inversie) en ST-depressie.
    • Hypercalciëmie: leidt tot een versnelde repolarisatie met een verkort QT-interval en toegenomen T-toppen. Patiënten zijn vaak geïrriteerd, vermoeid/slaperig, hebben spierzwakte, perifere neuropathieën, anorexie en constipatie.
    • Hypocalciëmie: leidt tot verhoogde natriuminflux, waardoor de elektrische ontlading sneller bereikt wordt. Patiënten ervaren hierdoor convulsies, spierkrampen en tintelingen. Het ECG laat een verlengd QT-interval zien.

 

Een normaal ECG:

  1. Het ritme is een sinusritme.
  2. De hartfrequentie is 60-100 bpm.
  3. De geleidingstijden zijn:
    1. De PQ-interval is 120-200ms

    2. Het QRS-complex is 60-100ms

    3. De QT(c)-interval is <450ms voor mannen en <460ms voor vrouwen

  4. Hartas is niet veranderd en intermediair: tussen de -30̊ en +90 ̊.
  5. De P-top is normaal in afleidingen I, II en aVF en duren korter dan 0,12 seconden.
  6. Het QRS-complex is normaal en vertoont geen pathologische Q-golven of microvoltages.
  7. Het ST-segment is normaal, vertoont geen elevatie of depressie en de T-top is congruent met het QRS-complex.

 

Bronnenlijst

  1. de Jong J. ECGpedia [Internet]. Nl.ecgpedia.org. 2020 [cited 18 November 2020]. Available from: https://nl.ecgpedia.org/wiki/Hoofdpagina