Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Kennis » Anamnese (consultvoering)

Anamnese (consultvoering)

Helaas kan niemand in de medische wereld wonderen verrichten en is genezen niet altijd mogelijk. Beter maken is dit gelukkig vaak wel. Een goed opgebouwde consult met zorgvuldige aandacht voor de patiënt ligt hier vaak ten grondslag. Onderzoek heeft aangetoond dat hiervoor aan 2 voorwaarden moet worden voldaan door de arts: het bieden van structuur en het opbouwen van een relatie. Deze 2 voorwaarden moeten gebalanceerd worden tijdens het consult.
Tijdens een consult worden 2 sporen vastgehouden: een medisch-inhoudelijke en communicatief-interactieve. Verder kun je deze 2 sporen uitsmeren over 7 verschillende fases met elk zijn eigen competenties (tabel 1):

  1. Kennismaking, contactlegging en aanleiding
  2. Vraagverheldering en verkenning hoofdklacht
  3. Anamnese
  4. Lichamelijk onderzoek
  5. Bevindingen, onderzoeksbeleid
  6. Bevindingen, behandeling
  7. Afronding
Fase Medisch inhoudelijk (MI) Communicatief-interactief (CI)
1 Focussen op eerste indrukken zonder de patiënt te zien, zoals voorgeschiedenis, hoofdklacht. Daarnaast let de arts op de patiënt wanneer deze binnenkomt op bijvoorbeeld houding, indruk, huidskleur etc. Begroeting en opening van het gesprek door voor te stellen wie je bent: achternaam en functie. De arts legt contact en schept condities. Ook kan de agenda en de bedoelingen voor vandaag voorgelegd worden.
2 Veel informatie komt op de arts af. Hierbij kan de arts sturen in diens verhaal door vragen (ALECOBO of ALTIS) te stellen. De arts begint hier met het opstellen van je probleemlijst en je eerste differentiële diagnose tijdens de denkpauze. Probeer niet te denken en luisteren tegelijk. Aan het eind kan de arts alle informatie even samenvatten om te kijken of je alles op een rijtje hebt. De arts nodigt de patiënt uit om te vertellen wat er aan de hand is door middel van open vragen, als regel kan gestreefd worden naar: 'het eerste minuut is de patiënt zoveel mogelijk aan het woord'. Hier is actief luisteren belangrijk met aandacht voor exploratie van de hulpvraag en diens zorgen. Eventueel kan worden afgerond met een samenvatting en een korte denkpauze.
3 De arts weet nu ongeveer waar of in welke organen te zoeken (tracti). Op basis hiervan worden gerichte vragen gesteld conform de speciële anamnese om bepaalde diagnoses alvast uit te sluiten: er wordt gewerkt naar een diagnose. Vervolgens wordt de algemene anamnese gesteld om een beeld te krijgen van de algemene gezondheid van de patiënt, zoals voorgeschiedenis, medicatie/zelfmedicatie, intoxicaties/genotmiddelen, allergieën, voeding en dieet, biografische gegevens (godsdienst, nationaliteit), familieanamnese en psychosociale situatie (beroep, samenlevingsvorm, hobby's). Hierdoor wordt de eerste differentiële diagnose verkleind en eventuele aanvullende hypothesetoetsende vragen gesteld. Tijdens deze fase neemt de arts het stuur over en begint met de speciële en algemene anamnese. De vragen zijn vooral gesloten en meer gericht. De patiënt zou hierbij al het vertrouwen van de arts moeten hebben om zijn leidraad te volgen. Deze fase wordt altijd afgerond met een samenvatting en een vraag naar de patiënt of er niks gemist is.
4 Een wezenlijke bron van informatie waarbij de onderzoeken die je uitvoert relevant dienen te zijn om diagnoses in of uit te sluiten. Na het lichamelijk onderzoek is het verstandig om te werken naar een top 3 differentiële diagnose en indien mogelijk een werkdiagnose waarvan je denkt dat dit het geval is. Communicatief is het belangrijk om duidelijk te zijn in de instructies: ontkleden en gewenste positie. Daarnaast wordt er gelet op non-verbale en verbale houdingen van de patiënt, zoals pijn of discomfort. Wees je ervan bewust dat dit intieme communicatie is en kan zijn voor de patiënt.
5 Het is val belang om de medische aspecten van een aanvullend onderzoek te wegen en dit met de patiënt te overleggen. Indien wordt gekozen voor een aanvullend onderzoek, wordt dit toegelicht en fase 6 vaak overgeslagen. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek worden verteld aan de patiënt. Indien gewenst kan hier voorgesteld worden om bepaalde aanvullende onderzoeken te verrichten als de diagnose nog niet zeker is of vastgesteld dient te worden.
6 Het behandelplan komt tot stand door middel van een 6step: (1) werkdiagnose, (2) doel van de behandeling, (3) behandelmogelijkheden, (4) keuze op basis van patiëntwensen, (5) definitieve keuze en (6) controle en follow-up. Daanaast moet de behandeling worden uitgevoerd door middel van voorschrijven van medicatie bijvoorbeeld. De werkdiagnose en behandelingen worden besproken en uitgelegd aan de patiënt volgens DEPTH: diagnose, etiologie, prognose en therapie. Het is hierbij belangrijk om er zeker van te zijn dat de patiënt alles naar behoren begrepen heeft; het kan verstandig een denkpauze in te lassen, voor jezelf en de patiënt om dingen te laten bezinken en na te denken voor jezelf. Ook worden de behandelmogelijkheden besproken om basis van de wensen van de patiënt. Eenmaal gekozen voor een behandelplan wordt deze toegelicht en de patiënt gemotiveerd om zich aan de regels te houden.
7 De gegevens van het consult moeten worden bijgehouden in het dossier en eventueel overgedragen worden. Het gesprek wordt afgerond door middel van een vervolgafspraak of op geleide van klachten van de patiënt. Ook kan hier nog eens gekeken worden of alles is begrepen. Wanneer de patiënt wegloopt moet voor arts en patiënt duidelijk zijn wat net is besproken en wat de afspraken zijn.

Tabel 1: de 2 sporen uitgestippeld over verschillende fases.

 

De 7 aspecten van de hoofdklacht middels ALECOBO

  1. Aard
    Om wat voor soort klacht gaat het? Gaat het om pijn? Of om iets anders? Een 'dof gevoel' bijvoorbeeld? Als het om pijn gaat, wat voor soort pijn dan? Stekend of zeurend of brandend of krampend? Zijn er begeleidende verschijnselen die gezien hun aard en verloop in de tijd zeer waarschijnlijk met de klacht samenhangen?

  2. Lokalisatie
    Waar zit het probleem precies? Is de klacht te lokaliseren? Is de pijn of het gevoel aan te wijzen? Zit de pijn of het abnormale gevoel diep of aan de oppervlakte? Zit de sensatie ook op andere plaatsen? Straalt het uit? Trekt het ook wel eens naar andere lichaamsdelen? Hoe vaak dan?

  3. Ernst
    Hoe erg is het probleem (zo mogelijk laten kwantificeren, bijvoorbeeld bij pijn op een schaal van 1 tot 10)? Beïnvloedt de klacht het dagelijks leven? Moet dé patient er dingen door laten die hij gewoonlijk wel deed? Hoe zit het met het werk? En met de nachtrust? Lijdt de omgeving eronder?

  4. Chronologie
    Het gaat hierbij om twee verschillende dingen: enerzijds om informatie over perioden waarin klachten optreden (bijvoorbeeld het verloop van een 'aanval') en anderzijds om informatie over het algehele verloop in de tijd (bijvoorbeeld bij aanvallen: nemen ze toe of af in het verloop van de tijd?).
    Is er sprake van één episode of van terugkerende episoden? En sinds wanneer dan? Hoe vaak?
    Ten aanzien van de huidige (of laatst opgetreden) episode: wanneer is het begonnen, hoe snel is het begonnen, hoe veel tijd verliep er tussen het begin en het hoogtepunt van de klachten, hoelang was de klacht op zijn ergst, hoe is een-en-ander verder verlopen en hoe gaat het nu?
    Ten aanzien van voorafgaande episoden: heeft de patiënt dit al eerder gehad? Wanneer voor de eerste keer? Hoe is het toen gegaan? Hoe vaak zijn de klachten in de loop der tíjd opgetreden? Zit daar een regelmaat in? Waren de voorgaande episoden anders of gelijk aan de huidige episode?
    Zowel bij voortdurende als aanvalsgewijze klachten is het van belang te weten of er al met al een afname of juist een toename van de klachten is in de loop van de tijd.

  5. Ontstaan
    Hoe was de situatie bij het ontstaan? Was er eventueel een duidelijke aanleiding? Of achteraf een mogelijke verklaring? Is het probleem acuut of sluipend begonnen?

  6. Beïnvloeding
    Hangen de klachten samen met de hartslag, met de maaltijd, met een bepaalde lichaamshouding, met omgevingstemperatuur, met de tijd van de dag? Waardoor verminderen of verergeren de klachten: bij inspanning, bij het eten of drinken of het toiletbezoek? Of bijvoorbeeld door warmte of kou, een lichaamshouding. rust, slaap? Wat heeft de patiënt zelf aan de klachten gedaan en met welk resultaat? Bij een eerdere therapie voor dit probleem: door wie behandeld, hoe lang, welke effecten had dat, waren er bijwerkingen, hoe was de die klacht be therapietrouw?

  7. Opvatting en beleving van de patiënt
    Wat denkt u er zelf van?" De arts moet natuurlijk vermijden om een vraag zodanig te formuleren dat de patiént zegt: 'Daarvoor kom ik juist bij u, dokter. De arts kan een dergelijke vraag bijvoorbeeld als volgt inkleden: 'Als ik uw klachten zo hoor, dan gaan mijn eerste gedachten erg uit naar kramp in de slokdarm, maar u hebt al lang last van uw klachten en hebt mogelijk ook andere opvattingen over uw pijn op de borst. Het is voor mij belangrijk om ook te weten wat u er zelf over denkt.' Voor de arts ligt het belang in het kennen van de eigen ideeën van de patiênt en het krijgen van duidelijkheid over eventuele angsten en verwachtingen van de patiënt over de klacht. In dit kader is het ook belangrijk om na te gaan of de patiënt in zijn of haar omgeving iemand met soortgelijke klachten heeft meegemaakt en te vragen hoe dat verlopen is (vermijd het woord: 'afgelopen'!). Wanneer dat nog niet aan de orde is gekomen, kan de arts de hulpvraag van de patiënt ook nog verder expliciteren: wat verwacht de patiënt van de arts en de eventuele behandeling?


Tractus anamnese

  • Algemeen
    fit, moe, gewichtsverandering, eetlust, koorts, nachtzweten, jeuk, slaap, stemmingsveranderingen, huidproblemen
  • Tractus Circulatorius
    hartkloppingen, pijn op de borst, benauwdheid bij platliggen, veel plassen 's nachts, dikke enkels, benauwdheid bij inspanning, etalagebenen, duizeligheid
  • Tractus Respiratorius
    hoesten, kortademigheid, longproblemen (longontsteking, tuberculose gehad), slijm (kleur, hoeveelheid), piepende ademhaling, pijn bij diep zuchten (vast/niet vast aan ademhaling)
  • Tractus Digestivus
    kauwen, slikken, wil het eten goed zakken, opboeren, zuurbranden, misselijkheid, braken, buikpijn, geelzucht, ontlasting (hoe vaak, kleur, consistentie, slijm, bloed)
  • Tractus Urogenitalis
    pijn of moeite bij plassen, langzame en pijnlijke urinelozing, frequentie, straal, nadruppelen, bloed, seksuele anamnese, bij vrouwen afhankelijk van de leeftijd: menstruatie, cyclus, duur, opvliegers, tussentijds bloedverlies (stolsels), afscheiding, contactbloedingen, verzakkingsgevoel
  • Centraal zenuwstelsel en zintuigen
    geheugen, concentratie, zintuigen, kracht, gevoel, trillen, evenwicht, beroerte, hoofdpijn, duizeligheid, doof gevoel, branderige pijn, tintelingen
  • Tractus Locomotorius
    gewrichtsklachten: ochtendstijfheid, startstijfheid, pijn, zwelling, roodheid, spierklachten: pijn, krachtsverlies, kramp, afname spiermassa
  • Hematologisch
    blauwe plekken, puntbloedingen, nabloeding, lymfeklieren, nachtzweten, botpijn
  • Endocrinologisch
    veel plassen, veel drinken, koude- of warmteintolerantie, gejaagdheid, transpiratie, beven, diarree, traagheid, obstipatie, oedeem

 

Consultvaardigheden
Om een consult verder te ontwikkelen kunnen tijdens de fases bepaalde vaardigheden aan bod komen. Deze vaardigheden noemt men ook wel consult of competentie ontwikkelingspunt, kortweg COP's. Deze zijn onder te verdelen in micro- en mesovaardigheden. Microvaardigheden focussen op specifieke vaardigheden, zoals:

  • Aandacht geven;
  • Aansluiten op gesprekstof;
  • Concretiseren;
  • Feedback geven;
  • Gevoelsreflectie;
  • Markeren van momenten;
  • Parafraseren;
  • Samenvatten;
  • Stiltes hanteren;
  • Vragen stellen (open en gesloten).

Daarnaast zijn er de mesovaardigheden. Deze omvatten een gespreksfragment en zijn interactief. Ze zijn gericht op een deel van het contact in het communicatief-interactieve spoor.

  • Accommoderen aan patiënt;
  • Actief luisteren;
  • Uitvragen;
  • Uitleg geven en voorlichten;
  • Mededelen, inlichten en informeren;
  • Adviseren en motiveren;
  • Begeleiden en coachen;
  • Instrueren;
  • Overleggen.


SEGUE
Een consult kan ook beoordeeld worden op basis van het Amerikaanse SEGUE-framework. Hierin wordt aandacht besteed aan (I) Set the stage, (II) Elicit information, (III) Give information, (IV) Understand the patient's perspective en (V) End the encounter; eventueel (VI) behandeling.