Urine incontinentie/retentie

Het wordt vaker gezien bij oudere vrouwen, met een piek op middelbare leeftijd. Minder dan 50% de vrouwen met deze klacht zoeken hulp, ndanks dat er vaak en snel wat aan gedaan kan worden. Er zijn verschillende typen en een patiënt kan meer dan 1 type hebben:

  • Urgentie incontinentie (Detrusor overactiviteit):  de plasreflex ontstaat door de stretch receptoren in de detrusor spier (de spierlaag die de binnenkant van de blaaswand belijnt). Deze stuurt een signaal naar de hersenen en dan beslis je zelf of je gaat plassen. Als je dat beslist contracteert de blaas waardoor de druk in de blaas hoger wordt dan in de urethra. De externe urethrale sphincter relaxeert vervolgens waardoor je plast. Bij patiënten met deze vorm relaxeert de detrusor niet goed bij het vullen van de blaas. Soms contracteert het onwillekeurig, waardoor er urineverlies optreed. Het kan idiopathisch zijn, er is dan een probleem met de zenuwaansturing i.p.v. een oorzaak aan een orgaan. Een patiënt met deze vorm heeft vaak het gevoel ineens heel nodig te moeten plassen. Er kan ook nocturie zijn.
  • Stress urinaire incontinentie: normaal gesproken wordt een verhoogde intra-abdominale druk goed verdeeld over de urethra. Bij dit type wordt een verhoogde intra-abdominale druk wel doorgevoerd op de blaas, maar niet op de urethra. Dit komt door verlies van integriteit van de endopelvic fascia. De urethra worden daar dan niet goed tegenaangedrukt bij hogere intra-abdominale druk, waardoor de druk in de urethra niet mee verhoogd met de verhoogde intra-abdominale druk. Deze patiënten hebben dus vooral last van incontinentie tijdens verhoogde intra-abdominale druk (dus tijdens tillen, hoesten, lachen).
  • Gemixte incontinentie: mix van bovenstaande 2. 
  • Overflow incontinentie: hierbij kan de blaas niet goed legen tijdens het plassen, de detrusor spier kan de blaas dus niet goed legen. Dit kan komen door een obstructie van de urethra of een neurologisch defect waardoor de patiënten niet goed weten wanneer ze moeten plassen. Ze lekken de hele tijd een beetje urine. 
  • Andere types: dit kan het gevolg zijn van recente bevalling, operatie of radiatie. Ook kan er een fistula zijn tussen de vagina en de blaas (vesicovaginale fistula; figuur 1), urethra (urethrovaginale fistula), ureter (ureterovaginale fistula) of rectum (rectovaginal fistula). 

Figuur 1: een vesicovaginale fistel

Bron: Beckmann, C. and Ling, F., n.d. Obstetrics And Gynecology. Lippincott Williams And Wilkins.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Er kan hierbij gebruikt worden gemaakt van een 'plasdagboek' en kijken hoe het gaat. Daarnaast is het belangrijk om te focussen op pijn bij het plassen, verhoogde frequentie en het urineren zelf: stroomt het, is er bloed bij of stinkt het erg?

  • Directe observatie urineverlies
  • Urine kweek en Urineanalyse
  • Urodynamische test: dit meet de druk en volume van de blaas als het vol is en de flow rate als de blaas leegloopt. Nadat de patiënt heeft geplast kun je het postvoid residual (PVR) volume meten, dit doe je door een katheter te plaatsen nadat de patiënt heeft geplast. Ook kun je nadat de blaas leeg is het weer vullen. Je vraagt dan aan de patiënt wanneer ze voelt dat de blaas voller raakt, wanneer ze naar de wc moet en wanneer ze het niet meer op kan houden. 
  • Cystourethroscopie: hiermee ga je met een scope de blaas in. Je kan hiermee afwijkingen vinden zoals lasies, corpus alienum, dicerticula, fistala’s en sphincter deficiënties. 

 

Behandeling
Behandelingen zijn vaak effectiever als je ze in combinatie gebruikt. 

  • Non-chirurgische opties: gewichtsverlies, caffeïne reductie, minder vloeistofinname, minder beweging, minder roken, obstipatie tegengaan. Kegel exercises (pelvisspier training) is effectief bij stress incontinentie. Het versterkt nl de pelvis floor en zorgt er daarmee voor dat de urethra (plasbuis/urinebuis)  niet hypermobiel zijn. Wanneer goed uitgevoerd hebben de oefeningen een succesrate van 85%. Wanneer de patiënt er echter mee stopt is de incontinentie weer net zo erg als eerst. Verder kun je nog een pessarium inbrengen of een continentie tampon. Ook kun je behavioral training doen. Dit wordt vooral vaak gebruikt voor urgentie-incontinentie te behandelen, maar werkt ook voor stress incontinentie.  Hiermee ga je de tijd tussen het plassen steeds verder verlengen.  Ook kun je medicijnen voorschrijven. Deze gaan vaak de detrusor overactiviteit tegen door de contracties te inhiberen. 
  • Chirurgische opties (figuur 2): voor stress incontinentie zijn retropubic colposuspension en sling procedures (voor support van de blaas) te werken. Bij retropubix colposuspension ga je de anterior vaginale wand stabiliseren waardoor de blaasnek en proximale urehtra in retropubic positie zijn. Hierdoor kan er wel compressie zijn van de urethra. Een manier waarop je retropubic colposuspension kan doen is met de Burch procedure. Hierbij doe je een paar niet-absorberende hechtingen doet aan de blaas en blaasnek. Ook kun je een sling plaatsen.  Als dit niet werkt kun je ook bulking agents plaatsen rond de nek van de blaas en proximale urethra. Dit gaat stress incontinentie tegen met intrinsieke sphincter deficiëntie. De bulking agents injecteer je in het weefsel (het is een soort collageen met vet). Het is niet bekent over al deze operaties of ze permanent zijn, maar de 5 jaars succesrate is 85%. Soms blijft er een partiële incontinentie over of juist overcorrectie waardoor urineretentie op treedt.

Figuur 2: verschillende manieren van chirurgische behandelingen.

Bron: Beckmann, C. and Ling, F., n.d. Obstetrics And Gynecology. Lippincott Williams And Wilkins.

Bronnenlijst

  1. Beckmann, C. and Ling, F., n.d. Obstetrics And Gynecology. Lippincott Williams And Wilkins.