Testiscarcinoom

Epidemiologie
Ongeveer 95% van de testistumoren zijn kiemceltumoren, de overige 5% zijn onder andere leydigceltumoren, maligne lymfomen en rabdomyosarcomen. De incidentie van testistumoren bedroeg in 2020 in Nederland 4,76 per 100.000 personen. Bij mannen van 20-40 jaar zijn de maligne kiemceltumoren de meest voorkomende maligne tumoren en bij 2-3% van de patiënten wordt een tweede kiemceltumor in de andere testikel gevonden. 

Etiologie
Testisatrofie en cryptorchisme hebben mogelijk invloed op het ontstaan van testistumoren.  

Patholofysiologie
Histologisch worden kiemceltumoren van de testis onderverdeeld in seminomen en non-seminomen, deze verdeling is ongeveer 50/50. Seminomen bevatten cellen waarvan de differentiatierichting zich voortzet in de richting van primitieve kiemcellen. Non-seminomen bevatten pluripotente embryonale cellen en zijn onder te verdelen in dooierzaktumor, chorioncarcinoom en teratoom.
Het regionale lymfeklierstation van de testis bevindt zich naast wervel L2-L4, bij ongeveer 80% van de patiënten met gemetastaseerd testiscarcinoom bevinden zich hier metastasen. Vervolgens kan er lymfogene verspreiding plaatsvinden via de lumbale klierstations en de ductus thoracicus naar het mediastinum en de linker supraclaviculaire lymfeklieren. Hematogeen zijn er 2 verspreidingsroutes, primair via de bloedbaan vanuit de testis naar de longen en secundair via de ductus thoracicus en de vena subclavia naar de longen. Seminomen metastaseren langzamer en met name naar de paralumbale klieren. Chorioncarcinomen metastaseren sneller en meestal hematogeen naar lever, longen en soms het centraal zenuwstelsel. Er kan ook inguinale lymfekliermetastasering plaatsvinden als het carcinoom doorgroeit tot in de scrotumhuid of als de lymfebanen zijn onderbroken door een liesoperatie. 

 

Anamnese
Let bij de anamnese op de volgende symptomen:

  • (Pijnloze) zwelling of lokale verharding in het scrotum en deformatie van de testis
  • Voorgaand trauma of ontsteking van testis of epididymis
  • Torsio testis
  • Gynaecomastie (als gevolg van de door de tumor geproduceerde hCG)
  • Rugpijn, uitstralende pijn in de benen of het beeld van een niersteenkoliek door druk op de ureters (als gevolg van retroperitoneale lymfekliermetastasen)
  • Dyspnoe, hemoptoë, pleuraprikkeling (als gevolg van longmetastasen)
  • Cryptorchisme 

Differentiaal diagnose

  • Epididymitis en orchitis
  • Torsio testis
  • Hydrocele
  • Varicocele
  • Spermatocele
  • Epididymiscyste
  • Scrotale breuk



Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de grootte en consistentie van de aangedane testis, symptomatische hydrocele, palpabele lymfeklieren, supraclaviculaire zwelling (met name links), palpabele tumor in de buik en gynaecomastie. 

 

Aanvullend onderzoek
Bij klinische verdenking op een testistumor wordt bloedonderzoek verricht waarbij gekeken wordt naar beta-humaan choriongonadotrofine (β-hCG), alfa-1-foetoproteine (α-FP) en lactaatdehydrogenase LDH. Bij non-seminomen kan β-hCG en α-FP in het bloed worden aangetoond en bij seminomen kan het β-hCG licht verhoogd zijn. LDH kan bij alle kiemceltumoren verhoogd zijn. Naast bloedonderzoek wordt er het volgende beeldvormend onderzoek verricht: echografie van de testis en CT thorax abdomen. Afhankelijk van de symptomatologie en tumormerkstoffen in het serum wordt er een CT of MRI van de hersenen gemaakt of vindt er een isotopenonderzoek van het skelet plaats. 

 

Behandeling

De behandeling hangt af van het stadium, voor de stadiering van maligne kiemceltumoren worden twee classificaties gebruikt:

  • Op basis van de lokalisatie van de metastasen
    • Stadium I: geen metastasen, β-hCG en α-FP niet aantoonbaar in serum of normaliseren na orchidectomie
    • Stadium II: retroperitoneale lymfekliermetastasen
    • Stadium III: lymfekliermetastasen ook boven het diafragma
    • Stadium IV: metastasen in longen, lever, hersenen of skelet
  • Op basis van prognostische factoren
    • Goede prognose
      • Non-seminoom: primaire tumor ontstaan in testis of retriperitoneum; en geen extrapulmonale viscerale metastasen. α-FP <1000 ng/mL enβ-hCG <5000 IU/L (<1000 ng/mL) en LDH <1.5 x de bovengrens van het referentiegebeid.
      • Seminoom: primaire tumor ontstaan in testis of extragonadaal en geen extrapulmonale viscerale metastasen en elk LDH-niveau.
    • Intermediaire prognose
      • Non-seminoom: primaire tumor ontstaan in testis of retroperitoneum; en α-FP 1000-10.000 ng/mL; en/of β-hCG 5000-50.000 IU/L (1000-10.000 ng/mL); of LDH 1.5-10 x de bovengrens van het referentiegebeid. Geen extrapulmonale viscerale metastasen
      • Seminoom: primaire tumor ontstaan in testis of extragonadaal en extrapulmonale viscerale metastasen en elke LDH waarde en elke β-HCG waarde en normale α-FP waarde
    • Slechte prognose
      • Non-seminoom: primaire tumor mediastinaal ontstaan of extrapulmonale viscerale metastasen of α-FP > 10.000 ng/ml of β-hCG > 50.000 IU/L (>10.000 ng/mL) of LDH > 10 x de bovengrens van het referentiegebied. 
      • Seminoom: komt niet voor in deze groep. 

De behandeling begint altijd met een orchidectomie, het verwijderen van de testis. Het verdere verloop van de behandeling verschilt vervolgens per classificatie en stadiering. 

  • Seminomen
    • Stadium I
      1. Active surveillance: frequente poliklinische controles met anamnese en LO, bloedonderzoek naar tumormarkers en regelmatig CT-scans
      2. Profylactische radiotherapie (bij 20% kans op ontwikkelen van metastasen, gebaseerd op prognostische factoren)
      3. Carboplatine chemotherapie (bij 20% kans op ontwikkelen van metastasen, gebaseerd op prognostische factoren)
    • Stadium II: radiotherapie met 26 Gy, aangevuld met een boost van 4-10 Gy.
    • Stadium III en IV: chemotherapie BEP (bleomycine, etoposide en cisplatin). 
  • Non-seminomen
    • Stadium I
      1. Active surveillance
      2. Chemotherapie BEP
      3. Zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie
    • Stadium II-IV: chemotherapie BEP

 

Prognose
De 5-jaarsoverleving verschilt per soort:

  • Seminoom en non-seminoom stadium I: 99%
  • Seminoom
    • Goede prognose: 86%
    • Intermediaire prognose: 72%
  • Non-seminoom:
    • Goede prognose: 92%
    • Intermediaire prognose: 80%
    • Slechte prognose: 48%



Bronnenlijst

  1. Krieken JHJM van, Beets-Tan RGH, Gelderblom AJ, Olofsen MJJ, H.J.T. Rutten HJT. Leerboek oncologie. 10th ed; Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2020 

  2. Integraal Kankercentrum Nederland. NKR cijfers. [Internet]. Available from: www.iknl.nl . [Accessed 30th march 2021]

  3. Kanker.nl. Zaadbalkanker. [Internet]. Available from: https://www.kanker.nl/kankersoorten/zaadbalkanker/ . [Accessed 30th march 2021]Integraal kankercentrum Nederland. Richtlijn testiscarcinoom. 2009. [Internet]. Available from: http://www.med-info.nl/Richtlijnen/Oncologie/Urologie/Testiscarcinoom.pdf . [Accessed 30th march 2021]