Peri-anale klachten

De anus is het laatste gedeelte van de endeldarm en is ongeveer 4-5 centimeter. Het is opgedeeld in 2 delen door linea dentata van Morgagni (pectinate line). Het proximale deel heet het zona columnaris en is bekleed met cilindrisch epitheel en het distale deel heet het zona en is bekleed met niet-verhoornend plaveiselcelepitheel zonder klieren: het is het gevoeligste deel. Veel voorkomende symptomen zijn (figuur 1):

  • Anale bloeding
  • (Peri-)anale jeuk, irritatie en ongemak
  • Pijn bij ontlasting
  • ‘Er komt iets naar beneden’
  • Perianale afscheiding

 

Figuur 1: aandoeningen van de anus.

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.


Het anale kanaal is 4 cm en buiten het anale kanaal is er een normale huid die bestaat uit gelaagd plaveiselepitheel met zweetklieren, haarfollikels en talgklieren. Anale sluitspier heeft 3 delen: de interne sluitspier, de externe sluitspier en de puborectalis-spier.

 

Aambeien (hemorrhoids)
Veelvoorkomende aandoening die ongeveer 50% treft. Mannen lijden er langer aan maar vrouwen zijn vatbaarder tijdens zwangerschap en puerperium.

Etiologie
Constipatie, gebrek aan vezels en zwangerschap zijn bekende triggers. Een verhoging van de intra-abdominale druk belemmert de veneuze terugkeer, waardoor de veneuze plexus zich stuwt. Uitpuilend slijmvlies wordt distaal gesleept door harde ontlasting. Vervolgens zorgt persen ervoor dat de bekkenbodem naar beneden zakt, waardoor het anale slijmvlies wordt geëxtrudeerd en een kleine mate van verzakking ontstaat. Als het trombose is kan er uitwendige veneuze saccule ontstaan. Tijdens de zwangerschap medieert progesteron veneuze dilatatie en belemmert de foetus de bekkenveneuze terugkeer.

Classificatie van aambeien
Geclassificeerd als 1,2 of 3 naar mate van verzakking (figuur 2). De meeste zijn intern en bedekt met klierslijmvlies (graad 1). Grote verwaarloosde aambeien strekken zich uit onder gelaagd plaveiselepitheel, dus bedekt met huid, dit worden dan intero-externe aambeien.

Figuur 2: classificatie hemorrhoids.

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Aanvallen duren van dagen tot weken. Obstipatie is een uitlokkende factor. Het kan bloeden waarbij patiënten klagen van helderrood bloed op toiletpapier. Bij trombose door verzakking kan er hevige pijn worden veroorzaakt. Langdurig kan dit leiden tot atrofiëren en kleine huidtags achterlaten op de anale rand. Verder veel voorkomende symptomen zijn:

  • Perianale irritatie en jeuk (pruritus ani) veroorzaakt door lekkage van slijm. Krabben verergert het probleem
  • Rectale bloeding (vers bloed)
  • Slijmlekkage door onvolkomen sluiting van de anale kussens
  • Milde incontinentie van flatus, ook als gevolg van een onvolmaakte sluiting van de anale kussens
  • Hemorrhoïdale verzakking

Verwijzing naar chirurg bij aanhoudende symptomen of maligniteit beoordeling. Aambeien zijn vaak niet gauw voelbaar, tenzij ze groot zijn.

Acute presentatie van aambeien
Acute ernstige pijn en ziekenhuisopname is geïndiceerd. Trombose van de aambeien gezien als oedemateuze, verstopte paarsachtige massa aan de anale rand. Verstrikte aambeien zijn pijnlijke en kunnen necrotisch of verzweerd zijn. Symptomatische verlichting door bedrust en ijspakken en plaatselijke verdovingsgel. Dringende hemorrhoidectomie uitgevoerd voor getromboseerde of verstrikte aambeien.

Behandeling
Voorkom constipatie en zorg voor goede ontlasting door een vezelrijk dieet. Patiënten moeten overbelasting vermijden en zo min mogelijk tijd besteden aan poepen. Herhaaldelijk persen leidt tot een zweer. Crèmes en andere plaatselijke preparaten worden veel gebruikt, maar behandelen de oorzaak niet en kunnen tot allergieën leiden.

Chirurgische behandeling

  • Injectie van sclerosanten: graden 1 en 2
  • Banding: graden 1 en meeste 2.
  • Hemorrhoidectomie (figuur 3): graad 3 en 1/2 als andere opties faalden.
  • Hemorrhoidal artery ligation operation (HALO): lokaliseren van de slagader die elke aambei voedt en vervolgens afsnijden.

Trombose externe aambeien
Acuut pijnlijke aambei 1-2 weken kan aanhouden; wordt erger met ontlasting. Blauw-zwarte halfronde uitstulping gezien. De meeste verdwijnen na enkele dagen en hebben alleen pijnstilling nodig. Is het ernstig/langdurig? Incisie.

Figuur 3: hemorrhoidectomie.

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.

 

Anale fissuur
Longitudinale scheur in het slijmvlies (figuur 4) leidend tot acute pijn tijdens ontlasting en sfincterspasmen. Deze kan langer dan een uur aanhouden. Geeft angst voor ontlasting, waardoor constipatie verergert (vicieuze cirkel). Rectaal onderzoek is pijnlijk, tenzij het chronisch is; vaak door gebruik van pijnstilling en crèmes.

Behandeling
Conservatief door gebruik van lokale glyceryltrinitraat (GTN) zalf 0,2-0,4%, driemaal daags gedurende een maand. Deze zorgt ervoor dat de anale sluitspier ontspant en de bloedtoevoer verhoogt. Kan hoofdpijn veroorzaken. Een diltiazemzalf of calciumkanaalblokker kan ook succesvol zijn.
Operatie door laterla submukeuze (interne) sfincterotomie kan gedaan worden indien medicatie niet werkt. Sneller aangeboden aan vrouwen omdat sluitspieren korter en minder robuust zijn dan bij mannen.

Figuur 4: anaal fissuur.

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.

Anale fistel
Ontwikkelt zich meestal als complicatie van abcessen. Het is een abnormale verbinding tussen 2 epitheeloppervlakken en bestaat uit een chronisch geïnfecteerd kanaal dat uiteindelijk geëpitheliseerd kan worden. Om het risico te minimaliseren, moet elk abces in de anale regio worden gedraineerd.
Klachten gaan over intermitterende afscheiding van slijm of pus in het perianale gebied. Kleine papilla van granulatieweefsel op de huid kan gezien worden. Pus kan worden uitgedrukt door het onderliggende kanaal tussen papilla en anus samen te drukken. Lage anale fistels: de meeste zijn eenvoudig en relatief oppervlakkig met een interne opening in een crypte ter hoogte van de getande lijn. Zoek een interne opening voor een succesvolle behandeling.
De regel van Goodsall om het verloop van een lage fistel te voorspellen:

  • Opening voor een denkbeeldige dwarslijn over de anus: kort direct kanaal naar anaal kanaal
  • Opening achter dwarslijn: kanaal gebogen naar binnenopening in posterieure middellijn

Figuur 5: een anale fistel met een sonde er doorheen.

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.

Beoordeling en behandeling van fistel gebeurt onder regionale anesthesie. Als de fistel oppervlakkig en betrokken is bij minder dan de helft van de sfinctermassa, leg je het hele kanaal open door de sonde met diathermie te kappen, de anale rand door te snijden en de hele lengte van de fistel te openen (fistulotomie). Als het meer dan de helft van de lengte van het anale sfinctercomplex betreft, moet je voorzichtiger zijn.
Ernstigere gevallen vereisen, paradoxaal, geen operatie maar controle voor lange termijn op infecties door zachte Seton of draad door het kanaal en naar buiten te trekken door de anus, waar het losjes wordt vastgebonden om een ​​ring te vormen, waardoor de pus vrij blijft en de vorming van abces wordt verminderd. In de ergste gevallen met uitgebreide destructieve betrokkenheid van de anale sluitspier wordt een perianale excisie uitgevoerd van het gehele kanaal en het onderste rectum, met aanleg van een permanente eindstoma.

 

Anorectale abcessen (figuur 6)
Constante en ernstige perineale pijn met plaatselijke gevoeligheid duiden op chirurgische noodingrepen. Beginnen vaak als infectie van de anale klieren maar blijft tussen sluitspieren: intersfincter abces. Het enige symptoom hierbij is mogelijk chronische anale pijn. Infectie kan zich vervolgens verspreiden:

  • Naar beneden richting anale rand waarbij het een perianaal abces vormt (80%). Dit is een acute situatie met pijnlijke, gevoelige, rode zwelling(en).
  • Naar buiten door externe sluitspier in los fibro-vetweefsel van ischiorectale fossa: ischiorectale abces. (15%). Presenteert met perianale pijn en systemische tekenen van infectie.
  • Opwaarts tussen sfincter: supralevatorabces (<5%). Aanwezigheid van systemische tekenen van infectie, rectale pijn en moeilijk urinatie.

Behandeling
Infecties worden met antibiotica behandeld. Is er een abces vastgesteld? Dan wordt chirurgische drainage na zorgvuldig onderzoek uitgevoerd.

  • Perianaal en ischiorectaal via perianale huid.
  • Intersfincter via interne spinhcterotomie.

Pus gecontroleerd op infectie van darmoorsprong (E. coli), zijnde spontane of huidpathogenen (Staphylococcus), wat wijst op onderliggende fistels. Insnijden resulteert in volledige resolutie bij 50% en leidt tot anale fistels bij andere 50%.

Figuur 6: anorectale abcessen

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.

 

Pilonidal sinus en abces (figuur 7)
Bestaat uit huid en deze pilonidale sinussen, cysten en abcessen bevatten daarnaast ‘een nest van haren’. Vaak bij jonge volwassenen gezien. Het wordt vaak aangetroffen aan de bovenkant van de geboortespleet. Het proces wordt verergerd door langdurig te zitten. Haar en ander huidresten wekken een ontstekingsreactie van een vreemd lichaam op, wat resulteert in het vrijkomen van de sinus. Als het secundair geïnfecteerd raakt ontstaat een abces, acute pijn en zwelling. Het kan spontaan draineren, maar geneest zelden volledig en een chirurgische drainage is daarom vereist.

Behandeling
Elimineer nidus van haren en cystische holtes, chronisch abces en sinussen: Bascom-procedure. Recidief is zeker mogelijk maar kan worden voorkomen door goede hygiëne.

Figuur 7: duidelijke en veelvoorkomende presentatie van een pilonidale sinus.

Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.

Rectale verzakkingen
Herniatie van endeldarm door de bekkenbodem waarbij slijmvlies en spierwand door het anale kanaal wordt gezien. Vooral gezien bij jonge kinderen (~2 jaar tijdens zindelijkheidstraining) en ouderen (tijdens ontlasting en trekt zich spontaan terug).

Behandeling

  • Fixatie met hechtdraad rectopexie: rectum wordt gemobiliseerd en het mesorectum wordt gehecht aan het sacrale voorgebergte en presacrale fascia.
  • Resectie rectopexie: het rectum wordt op dezelfde manier gemobiliseerd en gehecht, maar er wordt ook een sigmoïde colectomie uitgevoerd om de constipatie te voorkomen.

 

Fecale incontinentie
Presenteert eerst voor flatus (windjes), dan voor vloeistof en tenslotte voor vaste stoffen, aangezien de controle geleidelijk verloren gaat. Het komt vrij vaak voor, maar wordt vaak verborgen door schaamte. Betreft vaak jongere vrouwen (vaak anorectale incontinentie) en ouderen (multifactorieel).

Anorectale incontinentie
Zwakte van externe anale sluitspier en bekkenbodemspieren als gevolg van direct letsel, maar meestal als idiopathisch bestempeld. Bij vrouwen, meestal als gevolg van obstetrisch letsel, zoals veelvuldige bevallingen, episiotomieën of moeilijke pincetbevallingen verhogen het risico. Bij ouderen als gevolg van degeneratieve veranderingen. De chirurgische sluitspier wordt hersteld als deze beschadigd is. Laatste redmiddel is een colostoma.

 

Anale wratten (condylomata accuminata)
Virale etiologie (HPV-typen 6 en 11) en is in het algemeen seksueel overdraagbaar. Het kan overgaan tot anale kanaalcarcinoom. Behandeld door toepassing van podophyllin als het een kleine aantal zijn, maar als er een groot aantal is wordt een chirurgische excisie door elektrocauterisatie uitgevoerd.

 

Plaveiselcelcarcinoom van de anus
Incidentie van ongeveer ~1: 100000 in de algemene bevolking maar 35: 100.000 bij homoseksuele mannen en hiv-negatief, en zelfs nog het dubbele bij hiv-positief. Verse rectale bloeding, anale pijn, ongemak, anale afscheiding en later incontinentie wordt ervaren door patiënten. Bij rectaal onderzoek kan een plaatselijke, stevige of harde zweer of een gezwel met een onregelmatig oppervlak en een onregelmatige rand voelbaar zijn. Ook kan er omringende houtachtige verharding voelbaar zijn. Chemoradiotherapie heeft de voorkeur boven abdomino-perianale excisie vanwege een betere prognose en genezing.

Proctalgia fugax
Neuropathische pijn die zich manifesteert als ernstige pijn in het perineum met sfincterkrampen; vaak 's nachts. Onbekende oorzaak maar vermoedelijk psychologisch. Moeilijk te genezen en daarom wordt patiënt gerustgesteld en wordt aan bevolen ijspakken erop te leggen of warme baden te nemen. Als dit niet lukt, kan behandeling met amitriptyline of gabapentine de symptomen onder controle houden.


Pruritis ani
Anale jeuk, veroorzaakt door irritatie en lekkage van slijm. Patiënten proberen zelfmedicatie toe te dienen met verschillende crèmes, maar deze hebben de neiging om de maceratie van de huid te versterken en het probleem te verergeren. Behandeld door actuele crèmes te stoppen en perineum gewassen en droog gedept na ontlasting met water.  Zeep kan het erger maken.

 

Bronnenlijst

  1. Bron: Quick C, Arulampalam T, Biers S. Essential surgery.