Penisafwijkingen

De penis (figuur 1) is het uitwendige geslachtsorgaaan van mannen. De functies zijn in principe urinelozing en paren. De afwijkingen worden verdeeld in 3 groepen:

  1. Voorhuid en glans
    • Balanopostitis en balanitis
    • Zoonbalanitis
    • Phimosis
    • Paraphimosis
    • Erythroplasia of Queyrat
  2. Schacht
    • Ziekte van Peyronie
    • Priapism
  3. Urethra
    • Epispadie
    • Hypospadie

Figuur 1: de anatomie van de penis.

Bron: Bangma C. Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.

Balanopostitis en balanitis
Balanatis is een ontsteking van de glans van de penis. We spreken van balanospostitis (figuur 2) wanneer de voorhuid ook betrokken is bij de ontsteking. 

Epidemiologie
Bij kinderen die een uroloog bezoeken is de incidentie 4% en vaak betreft het dan een bacteriële ontsteking. Bij volwassen mannen die een uroloog bezoeken is de incidentie 11% en bij hen er meestal sprake van intertrigo, dermatitis, candida infectie of een bacteriële infectie. Deze aandoeningen komt regelmatig voor bij mannen met diabetes mellitus. 


Figuur 2: balanopostitis

Bron: Health Jade. 2021. Balanoposthitis causes, prevention, symptoms, diagnosis & treatment. [online] Available at: <https://healthjade.net/balanoposthitis/> [20 April 2021].

Etiologie
Deze ontstekingen komen meestal voor bij mannen waarbij het moeizaam is om de te nauwe voorhuid terug te schuiven (phimosis) en bij jonge kinderen. De slechte hygiëne als gevolg van een phimosis is meestal de oorzaak van een ontsteking. Door de ophoping van huidschilfers en degradatieproducten van de huid (smegma) wordt en een goede voedingsbodem gevormd. Bovendien kunnen een scala aan aspecifieke ontstekingen de oorzaak zijn zoals: eczeem, lichen sclerosus et atrophicans en allergieën.

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Besteed bij de anamnese en lichamelijk onderzoekaandacht aan de volgende symptomen

  • Roodheid
  • Oedeem
  • Afscheiding
  • Pijn
  • Soms moeite met plassen

Differentiaal diagnose

  • Zoonbalanitis
  • Papillomavirus
  • Andere soa
  • Neoplasma.

Aanvullend onderzoek
Kweken afnemen op bacteriën en schimmels.

Behandeling
De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Bij infectie is de behandeling lokaal of systemisch met antibiotica of antimycotica. Bij recidiverende klachten kan een circumcisie overwogen worden. Verder is het belangrijk dat de hygiëne verbeterd wordt (minimaal 1x per dag de voorhuid terugschuiven en wassen met lauw water) en dienen eventuele irriterende stoffen te worden vermeden.

 

Zoonbalanitis 
Zoonbalanitis (figuur 3), wordt ook wel balanitis circumscripta chronica of balanitis plasmocellularis van zoon genoemd, is een plasmacel-gemedieerde ontsteking meestal op de glans en soms op het preputium.

Etiologie en epidemiologie
De etiologie is onbekend. Echter, komt de aandoening alleen voor bij niet-besneden mannen. Balanitis circumscripta plasmacellularis (plasmacelbalanitis) is een zeldzame aandoening, maar wordt waarschijnlijk te weinig gerapporteerd vanwege het ontbreken van symptomen en de aarzeling om een biopsie uit te voeren op dat betrokken gebied.

Anamnese
Meestal is de aandoening asymptomatisch, maar er kan ook pijn or irritatie zijn met afscheiding.

Differentiaal diagnose

  • Plaveiselcelcarcinoom
  • Andere vormen van balanitis.


Figuur 3: zoonbalanitis.

Bron: Atlasdermatologico.com.br. 2021. zoon's balanitis - Pictures. [online] Available at: <http://www.atlasdermatologico.com.br/disease.jsf?diseaseId=501> [20 April 2021].

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

  • Glanzende, rode, circumscripte laesie(s) zien.
  • Een histologisch biopt kan helpen om de diagnose te stellen. 

Behandeling
Meestal is de aandoening chronisch aanwezig en is er een matige respons op topicale corticosteroïden. Ook zijn er mogelijkheden met erbium: YAG (yttrium aluminium garnet)- of CO2-laser. Een circumcisie kan de klachten voorgoed verhelpen.

Phimosis 
Phimosis (figuur 4) is het onvermogen om de voorhuid over de glanspenis terug te trekken, dit komt doordat de opening ringvormig is vernauwd. Bij zuigeling en baby’s is dit fysiologisch, doordat de glans en voorhuid in minder of meerdere mate met elkaar verkleefd. Door normale erecties zal dit vanzelf worden opgeheven. Indien de voorhuid na ongeveer het 6de jaar nog onvolledig kan worden teruggetrokken spreekt men van een niet-fysiologisch phimosis, waarbij behandeling nodig is. 

Epidemiologie
Tot 10% mannen zal fysiologisch phimosis hebben op de leeftijd van 3 jaar. Daarnaast zal het onvermogen zijn bij 1-5% van de mannen van 16 jaar om de voorhuid over de glans terug te trekken. 


Figuur 4: phimosis.

Bron: Aboutkidshealth.ca. 2021. AboutKidsHealth. [online] Available at: <https://www.aboutkidshealth.ca/Article?contentid=889&language=English> [20 April 2021].

Etiologie
Gedurende de eerste levensjaren, als de penis groeit, hoopt zich epitheliaal debris (smegma) onder voorhuid op dat adhesies van de glans losmaakt. Echter, vormt er zelden een ringvormig litteken waardoor spontane retractie onmogelijk is. Bij jongens 5-8 is dit een normaal verschijnsel, waarvoor geen behandeling nodig is mits er geen klachten zijn. Bij volwassenen is phimosis meestal het gevolg van een balanopostitis. 

Anamnese
Meestal is phimosis asymptomatisch. Echter, kan er balanitis of balanopostitis optreden en tijdens het plassen zogenoemde ‘ballooning’ (de voorhuid gaat opzwellen tijdens het plassen doordat de urine zich ophoopt) veroorzaken.

Behandeling 
Bij kinderen met recidiverende klachten worden behandeld met topicale corticosteroïden klasse 2-4. Gedurende 4 weken wordt hiervan elke dag 2dd dun op de vernauwde voorhuid gesmeerd. Hierna volgt de evaluatie na 4 weken en hiermee zou 90% van de circumcisies (wegens deze phimosis) kunnen worden voorkomen.
Bij volwassenen is meestal circumcisie aangewezen. Als de man zijn voorhuid wil behouden, kan de ringvormige stenose soms worden verwijderd met een verwijdingsplastiek of partiële circumcisie. Bij een partiële circumcisie is het risico op een recidief groter dan bij volledige circumcisie. 

Prognose
Gevolgen hiervan kunnen ontstekingen zijn (balanoposthitis) en plaveiselcelcarcinoom van de penis. 

 

Paraphimosis
Paraphimosis (figuur 5) is een oedemateuze en pijnlijke zwelling van de voorhuid die distaal van een vernauwde ring kan optreden wanneer de voorhuid gedurende langere tijd over de glans is teruggetrokken. Door de zwelling kan de voorhuid niet meer over de glans heen. Dit wordt ook wel ‘Spaanse kraag’ genoemd. Dus dit ontstaat wanneer de voorhuid over de glans is teruggetrokken en niet meer terug wil schuiven. 

Epidemiologie
Het is een zeldzame aandoening en komt minder vaak voor dan phimosis. Het komt meestal voor bij adolescenten en komt voor bij ongeveer 1% van alle mannen ouder dan 16 jaar oud.

Etiologie
Meestal is er een vernauwing van de voorhuid met distaal hiervan een oedemateuze pijnlijke zwelling, die het terugschuiven belemmert.


Figuur 5: paraphimosis.

Bron: Aboutkidshealth.ca. 2021. AboutKidsHealth. [online] Available at: <https://www.aboutkidshealth.ca/foreskin> [Accessed 20 April 2021].

Katherisatie kan ook een paraphimosis veroorzaken. Voordat een urethrakatheter wordt ingebracht, trekt een gezondheidswerker de voorhuid terug om de glans steriel voor te bereiden en te draperen. De ingetrokken voorhuid kan op die manier enkele uren tot dagen worden gelaten. Het niet herstellen van de voorhuid in zijn oorspronkelijke positie leidt soms tot de ontwikkeling van paraphimosis.

Anamnese
Volwassen patiënten met symptomatische paraphimosis geven vaak pijn bij de penis aan. Bij kinderen kan paraphimosis zich manifesteren als acute obstructie van de urinewegen en kan worden gerapporteerd als symptomen van obstructieve lediging. 

Lichamelijk onderzoek
Tijdens inspectie wordt er een vergrote glans gezien die ‘verstopt’ zit in een kraag van oedemateuze voorhuid.

Behandeling
Geleidelijke stevige en continue circulaire druk op de voorhuid om het oedeem weg te duwen, door bijvoorbeeld met de hand circulair druk uit te oefenen. Wanneer de zwelling weg is, kan de voorhuid meestal weer worden teruggeschoven. Soms zijn plaatselijke verdoving en een dorsal slit (preputium wordt ingeknipt om meer ruimte te maken) nodig.

Prognose
Als paraphimosis te lang onbehandeld blijft, kan necrose van de glans optreden. Necrose van de glans penis wordt behandeld met gedeeltelijke penectomie, glansectomie of excisie van het necrotische gebied.

 

Erytroplasie van Queyrat
Erytroplasie van Queyrat is een vorm van plaveiselcelcarcinoom in situ, uitgaande van het mucosale deel van de glans of het preputium. Als het in keratiniserende huid voorkomt, wordt het de ziekte van Bowen genoemd.

Epidemiologie
Erytroplasie van Queyrat ( ) is een ziekte die voorkomt bij mannen van middelbare to oudere leeftijd (20-80 jaar). Het is een zeldzame aandoening; het maakt minder dan 1% van de maligniteiten bij mannen uit.

Etiologie
De etiologie is onduidelijk. Echter, wordt het geïnduceerd door HPV (humaan papillomavirus) type 8 en 16. Risicofactoren:

  • Chronische onderliggende ziekten (lichen sclerose of planus)
  • Chronische irritatie, ontsteking of infectie: inclusief urine, smegma, virale herpes simplex-infectie, bacteriën, hitte, wrijving en trauma
  • Zoon balanitis
  • Immunosupressie (inclusief HIV-infectie)
  • UV-licht
  • Phismosis
  • Roken 
  • Geen circumcisie

 

Figuur 6: erytroplasie van Queyrat

Bron: Huidziekten.nl. 2021. [online] Available at: <https://www.huidziekten.nl/afbeeldingen/erythroplasie-queyrat-1.jpg> [20 April 2021].

 

Anamnese
Vooral jeuk en pijn aan de penis glans.

Lichamelijk onderzoek
Rode, fluweelachtige, circumscripte laesie met ruw oppervalk van 1-10 cm, langzaam groeiend.

Aanvullend onderzoek
Histologisch biopt om diagnose te bevestigen.

Behandeling
Mogelijke behandelingen zijn insmeren met 5-fluorouracilcrème 5% (5-FU), cryotherapie, laserbehandeling en excisie. Circumcisie wordt aanbevolen en follow-up is noodzakelijk.

 

Ziekte van Peyronie
De ziekte van Peyronie (figuur 7) is een fibroserende aandoening van het corpus cavernosum, die gepaard gaat met pijn en kromstand van de penis in erectie. De fibrose is palpabel in de wand van het corpus cavernosum als een plaque en kan zich uitbreiden in het zwellichaam zelf. Een curvatuur van de penis tijdens erectie gebeurt door afname van de elasticiteit van de tunica albuginea. Uitbreiding van de fibrose in het corpus cavernosum leidt tot erectiestoornissen: een deel van het zwellichaam, meestal het distale deel, zal geen zwelling en stijfheid vertonen. 

Epidemiologie
De gemiddelde leeftijd van presentatie is 53 jaar. Daarnaast komt de aandoening iets vaker voor bij mannen met M. Dupuytren , M. Ledderhose (plantaire contractuur) of diabetes mellitus en bij familiair voorkomen. Erectiele disfunctie komt bij ongeveer 30% van de mannen met deze aandoening voor.


Figuur 7: ziekte van Peyronie

Bron: Best Urologist in NYC | University Urology. 2021. PEYRONIE’S DISEASE - Best Urologist in NYC | University Urology. [online] https://www.universityurology.com/  [20 April 2021].

Etiologie en pathofysiologie
De oorzaak van de ziekte van Peyronie is onbekend. Er bestaat overeenkomst met de dupuytren-contractuur en de voetzoolcontractuur (ledderhose-syndroom). Mogelijk bestaat er een relatie met microtraumata van de penis tijdens coïtus. 
Het beloop van de ziekte van Peyronie is wisselend: na het acute (inflammatoire) stadium ontstaan in meer of mindere mate plaquevorming en intracaverneuze uitbreiding. 
De gladde spieren en sinussen worden vervangen door collageen en verhoogde veneuze bloedafvoer door verminderd elastcitieit van de tunica albuginea. Dit zorgt voor de fibrosering van het corpus cavernosum en de kromstand van de penis tijdens erectie.

Anamnese
Aanvankelijk pijnlijke erecties, peniele kromstand en soms lokaal verminderde rigiditeit. Bij een derde van de mannen ontstaat een kromstand vrij snel, zonder voorafgaande pijnlijke episode.

Differentiaal diagnose

  • Secundair ontstaan na penisfractuur
  • Congenitale kromstand
  • Plaque op basis van een metastase

Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek voel je een palpabele plaque en zie je een peniele kromstand in erectie.

Behandeling
De behandeling bestaat uit geruststelling en uitleg over het natuurlijke beloop. De pijnklachten worden in de loop van een half jaar tot een jaar beter, de ontsteking rijpt uit. Wanneer coïtus door de kromstand niet mogelijk is, kan operatieve correctie overwogen worden. In ieder geval dient gewacht te worden met opereren tot de actieve fase voorbij is. Tot nu toe zijn er geen bewezen effectieve behandelingen die bijvoorbeeld de ontsteking remmen.

Prognose
De kromstand zal dan niet verder toenemen. In zeldzame gevallen treedt verbetering op van de mate van kromstand.

 

Priapisme
Priapisme
(figuur 8) is een persisterende erectie (<4 uur) door disfunctie van het detumescentiemechanisme (vermindering van de erectie die in 3 fasen gebeurt: De eerste houdt een voorbijgaande intracorporale drukverhoging in, wat het begin aangeeft van samentrekking van gladde spieren tegen een gesloten veneus systeem. De tweede fase laat een langzame drukafname zien, wat duidt op een langzame heropening van het veneuze kanalen met hervatting van het basale niveau van arteriële stroom. De derde fase laat een snelle drukverlaging zien met volledig herstelde veneuze uitstroomcapaciteit.). Deze aandoening kan ook komen door een verandering in de arteriële inflow. 

Figuur 8: priapisme en diens behandeling.

Bron: Patient Information. 2021. Treating low-flow priapism - Patient Information. [online] Available at: <https://patients.uroweb.org/treatments/low-flow-priapism/> [20 April 2021].

 

Epidemiologie
De totale incidentie van priapisme is 1,5 gevallen per 100.000 persoonsjaren. 

Etiologie
Van de totale gevallen is 30% idiopathisch, 21% wordt veroorzaakt door alcohol- en drugsgebruik, 12% door perineaal trauma en 11% door sikkelcelziekte. Andere oorzaken zijn neurogene factoren, lokale stimuli, infecties en maligniteiten.

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Low-flow vs high-flow priapisme
Om een passende behandeling te kunnen bieden, moet men een onderscheid maken tussen low-flow en high-flow priapisme.

  • Low flow priapisme: dit is de grote meerderheid van de gevallen. Het wordt gekenmerkt door een stijve, pijnlijke erectie; ischemische corpora, aangegeven als donker bloed bij corporale aspiratie (zie behandeling); en geen bewijs van trauma. In de voorgeschiedenis kan een onderliggende aandoening een rol spelen, zoals sikkelcelziekte of het gebruik van intracavernosale of orale middelen voor de behandeling van erectiestoornissen. 
  • High-flow priapisme: deze patiënten hebben een stomp of penetrerend trauma aan de penis of het perineum doorgemaakt, resulterend in een fistel tussen een cavernosale slagader en het corpus cavernosum. Klinisch wordt high-flow priapisme gekenmerkt door een pijnloze erectie; opzwelling is doorgaans minder uitgesproken dan bij low-flow priapisme.

Over het algemeen is er pijn en dysurie.

Aanvullend onderzoek
Peniele bloedgasmeting; bij priapisme door ischemische low-flow wordt een hypoxisch bloedgas gezien. Bij high-flow is het bloedgas normaal.

Behandeling
Bij low-flow priapisme kan het corpus cavernosum geaspireerd en geïrrigeerd worden (een naald van 16 of 18 gauge wordt in het corpus cavernosum gestoken om bloed op te zuigen en geïrrigeerd met zoutoplossing). Bij een minder dan 14 uur bestaande erectie kan een alfa-adrenerg (sympathomimetics) middel worden ingespoten in de juiste oplossing. Bij high-flow priapisme moet eerst worden afgewacht, aangezien dit vaak vanzelf overgaat.

 

Epispadie
Een epispadie (figuur 9) is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis.

Figuur 9: hypo- en epispadie.

Bron: Afwijkingen van epispadie en hypospadie, w., 2021. Afwijkingen van epispadie en hypospadie, wanneer het urinegaatje niet aan de punt van de penis ligt. [online] Nl.med-mash.ru. Available at: <https://nl.med-mash.ru/az-disease/epispadia-and-hypospadias-abnormalities-when-the-urinary-hole-is-not-a-12654> [Accessed 20 April 2021].

Epidemiologie
De incidentie is 1:50.000. Het komt ook bij meisjes voor, echter zal dit document alleen over epispadie bij jongens gaan. 

Etiologie en pathogenese
De afwijking is het gevolg van een verkeerde ontwikkeling van de cloacale membraan. Er treedt geen migratie op van het mesenchym vanuit de randen van de cloacale membraan naar mediaal, en de cloacale membraan migreert niet caudaalwaarts, waardoor de beide helften van het os pubis niet samenkomen. De urethraopenig bevindt zich ergens tussen de onderrand van het os pubis en de top van de penis. 
Bij een blaasextrofie (figuur 10) is ook altijd sprake van een epispadie. Bij een blaasextrofie ligt de blaas als het ware opengeklapt en is ook de voorste buikwand ter plaatse niet gesloten.


Figuur 10: blaasextrofie en epispadie.

Bron: Vanzo, V., Zaramella, P., Salvadori, S., Castagnetti, M., Baraldi, E. and Valerio, E., 2015. Exstrophy–Epispadias Complex in a Newborn: Case Report and Review of the Literature. American Journal of Perinatology Reports, 05(02), pp.e183-e187.

Anamnese
Er kan sprake zijn van volledige incontinentie en dorsale verkromming bij erectie (jongens).

Behandeling
Operatieve correctie vindt plaats op de leeftijd van 1–2 jaar en omvat het reconstrueren van de urethra, de bekkenbodem en meestal ook een blaashalsplastiek. 

 

Hypospadie
Een hypospadie (figuur 9) is een aangeboren afwijking waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet midden op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis. De opening kan overal in het traject van de urethra liggen. Daarbij is ook geen fusie van de voorhuid ontstaan. Dit resulteert in een ontbrekend stuk voorhuid aan de ventrale zijde en een teveel aan voorhuid dorsaal. Er kan ook een perineale hypospadie zijn, waarbij het orificium zich onder het scrotum bevindt. In veel gevallen is ook sprake van een verkromming van de penis in ventrale richting. Dat kan een gevolg zijn van een huidtekort aan de ventrale zijde, van een verkromming van de corpora cavernosa of van een bindweefselplaat tussen de meatus en de glans. In het laatste geval spreken we van een chorda. Het al dan niet bestaan van een kromstand kan meestal pas onder narcose worden vastgesteld tijdens een zogenaamde artificiële erectie. Ook zonder hypospadie kan een congenitale kromstand van de penis optreden, de zogenaamde hypospadie sine hypospadie. In dat geval is de urethra wel gesloten.

Epidemiologie
De incidentie is 1:200-300. De aandoening komt vaker voor bij blanke dan bij negroïde kinderen.

Etiologie
Oorzaak van de hypospadie is een relatief tekort aan testosteron in de 6de tot de 13de week van de graviditeit. Mogelijk spelen milieufactoren een rol, bijvoorbeeld een vergrote blootstelling aan exogene stoffen met oestrogene werking. Bij ongeveer 20% van de jongens met een hypospadie is er sprake van een familiaire aandoening. 

Anamnese
Er kan sprake zijn van ventrale verkromming bij de erectie

Behandeling
De behandeling van de hypospadie is gericht op:

  1. herstel van de vaak voorkomende kromstand van de penis;
  2. reconstructie van de urethra zodat normale mictie en ejaculatie mogelijk zijn
  3. herstel van het cosmetisch aspect: het eindresultaat mag bij oppervlakkige inspectie niet afwijken van de normale, gecircumcideerde penis. De correctie van de kromstand en reconstructie van de urethra en glans zijn in bijna alle gevallen in één tempo mogelijk.

De operatie wordt meestal tussen de 6de en 18de maand uitgevoerd. Operatietechnisch zijn er, bij goede techniek, geen argumenten voor correctie op latere leeftijd. Psychologisch is vroege operatie wel voordelig.
Tijdens de operatie wordt onder narcose met behulp van een kunstmatige erectie gekeken of er inderdaad een verkromming bestaat: de chorda wordt verwijderd en eventueel wordt een correctie uitgevoerd van een intrinsieke verkromming van de corpora. De urethra kan meestal met lokaal aanwezige huid worden gereconstrueerd: ofwel de urethrale plaat wordt over een katheter getubulariseerd, ofwel een stukje voorhuid met vaatsteel wordt naar ventraal gebracht om de urethra te reconstrueren. Het is daarom van groot belang dat jongens met een hypospadie geen circumcisie ondergaan. In zeer uitgebreide gevallen of na eerder mislukte ingrepen kan tegenwoordig een lapje mondslijmvlies tot urethra worden gemaakt. Bij scrotale lokalisatie is het soms verstandig de operatie in twee fasen uit te voeren. Omdat de urethra waterdicht moet geneze, krijgen de kinderen gedurende een aantal dagen een katheter: ofwel een katheter via de urethra, ofwel een suprapubische katheter (zeker bij de wat uitgebreidere vormen). De katheter wordt dan poliklinisch na één tot twee weken verwijderd.

 

Bronnenlijst

  1. Glas A, Sedelaar J, Woestijne P. Het urologie formularium. 1st ed. Bohn Stafleu van Loghum, Houten; 2015.

  2. Bangma C. Urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.

  3. Ghory H. Phimosis and Paraphimosis: Practice Essentials, Epidemiology, Patient Education [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2021 [geciteerd 16 april 2021]. Geraadpleegd van: https://emedicine.medscape.com/article/777539-overview 

  4. Brooks N. Paraphimosis: Practice Essentials, Relevant Anatomy, Pathophysiology [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2021 [geciteerd 16 april 2021]. Geraadpleegd van: https://emedicine.medscape.com/article/442883-overview 

  5. Shrivastava V. Erythroplasia of Queyrat (Bowen Disease of the Glans Penis): Background, Etiology, Epidemiology [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2021 [geciteerd 16 april 2021]. Geraadpleegd van: https://emedicine.medscape.com/article/1100317-overview 

  6. Al-Omar O. Priapism Differential Diagnoses [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2021 [geciteerd 16 april 2021]. Geraadpleegd van: https://emedicine.medscape.com/article/437237-differential 

  7. Yerkes E. Exstrophy and Epispadias: Background, Pathophysiology, Etiology [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2021 [geciteerd 16 april 2021]. Geraadpleegd van: https://emedicine.medscape.com/article/1014971-overview#a4