Erectiele dysfunctie

Erectiele Dysfunctie, vroeger geduid met de term ‘impotentie’, wordt gedefinieerd als het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor seksuele activiteit. Erectiele Dysfunctie is een in frequentie toenemende klacht in de bevolking. De verklaring hiervoor ligt enerzijds bij de vergrijzing en de toenemende incidentie van diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie en obesitas op jonge leeftijd, en anderzijds bij de aandacht voor medicamenteuze erectiebevorderende behandelingen via de media.

Epidemiologie
Erectiele dysfunctie is een klacht die voorkomt in alle leeftijdscategorieën (>18 jaar), etnische groepen en sociale klassen. 3-6% van de 40-jarige mannen in Nederland ervaren meestal of altijd klachten, 3-10% van de 50-jarige mannen en 40% van de 70-plussers ervaren erectiestoornissen. Een hogere leeftijd en de aanwezigheid van comorbiditeiten vergroot de kans op erectiele dysfunctie. Echter, ervaren ouderen minder hinder van de klachten door afgenomen seksuele activiteit. 

Etiologie
Verschillende factoren kunnen ten grondslag liggen aan de presentatie van erectiele dysfunctie:

  • Psychogene factoren: stress, depressie, relatieproblemen
  • Seksuologische factoren: faalangst, inadequate seksuele stimulatie
  • Somatogene factoren: diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, neurologische aandoeningen, mictieklachten, medicatie, testosteron deficiëntie
  • Leefstijlfactoren: roken, obesitas, weinig lichaamsbeweging

Pathogenese
Gezien de brede etiologie van deze klacht is de pathogenese ook niet eenduidig. De pathologie kan zowel, vasculair, neurogeen, hormonaal, psychogeen als farmacologisch van aard zijn. Aan vasculaire oorzaken ligt meestal een atherosclerotisch proces ten grondslag en metabole afwijkingen met erectiele dysfunctie als gevolg zijn diabetes mellitus, hypercholesterolemie en schildklierafwijkingen. Neurogene oorzaken kunnen optreden ten gevolge van de onderliggende aandoening multipele sclerose een eerdere bestraling in het gebied van de bekken of een ruimte innemend proces van de prostaat. Anatomische afwijkingen van de penis als een kromstand, zoals bij de ziekte van Peyronie, beperken ook de mogelijkheid tot het komen naar een erectie. Beruchte medicatie als betablokkers kunnen een negatieve invloed hebben op de doorbloeding van de penis en tricyclische antidepressiva kunnen de gehele seksdrive remmen.   
Tevens is het mogelijk dat er veranderingen zijn opgetreden in het NO/cGMP of cAMP pathway, welke effect hebben op de relaxatie van glad spierweefsel en op deze manier ook betrokken zijn bij het optreden van een erectie.  

Fysiologie 
De erectie is een psychofysiologisch verschijnsel en is, als onderdeel van de seksuele responscyclus, een uiting van seksuele opwinding. Noodzakelijk voor het verkrijgen van een normale erectie zijn:

  • Een situatie die als seksueel stimulerend wordt ervaren;
  • Een mentaal proces dat prikkels positief verwerkt; 
  • Intacte neurologische, vasculaire en hormonale functies.

Anatomisch zijn er 3 zwellichamen: 2 corpora cavernosa en 1 corpus spongiosum (figuur 1). De corpus spongiosum zorgt ervoor dat de urethra niet dicht wordt geknepen. Fysiologisch gezien bevat de corpora cavernosa weinig zuurstof in de rustfase. Bij genoeg opwinding wordt de bloedcirculatie gestimuleerd waardoor het zuurstofgehalte stijgt. Deze zuurstoftoename in combinatie met parasympatische stimulering heeft tot gevolg het vrijkomen van stikstofmonoxide (NO) in de corpora cavernosa, welke het enzym guanylactaatcyclase activeert. Dit enzym is verantwoordelijk voor de omzetting van GTP in cGMP, welke verantwoordelijk is voor relaxatie van het gladde spierweefsel van de corpora cavernosa om de bloedtoevoer nog meer te stimuleren tot de drukopbouw en stijfheid van de erectie. Deze bloedtoevoer stopt wanneer de druk in de penis gelijk is aan de systolische bloeddruk. Uiteindelijk breekt PDE5 het cGMP af, waardoor de penis weer terug komt in de rustfase. 

 

Figuur 1: anatomie van de penis.

Bron: 2021. Penis anatomy. [online] Available at: <https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?0/26/418> [Accessed 13 April 2021].

 

Anamnese
Zowel de arts als de patiënt kunnen het spreken over seksualiteit als ongemakkelijk ervaren. Voor duidelijke opheldering van de klacht is het van belang duidelijke bewoordingen te kiezen, die voor beide partijen gemakkelijk zijn. Ook is het belangrijk dat de arts zich realiseert dat niet iedere patiënt een monogame of heteroseksuele relatie heeft.
Naast de algemene vragen voor het uitvragen van de klacht, als het bestaan en het beloop, is het belangrijk om in de anamnese ook te focussen op de erectie. Informatie over de aanwezigheid van de klacht bij iedere seksuele handeling, zowel met als zonder partner. Bij patiënten die wel een erectie kunnen krijgen bij zelfbevrediging, moet eerder gedacht worden aan een psychische oorzaak. De mogelijkheid tot penetratie, de vorm van de penis en de stand van de erectie geven informatie over de mate van stijfheid. Gezien de multifactoriële etiologie van de aandoening is het belangrijk in de anamnese aandacht te vestigen op de verschillende factoren die bijdragen.

 

Lichamelijk onderzoek
Wanneer de anamnese aanleiding geeft voor een somatische aandoening als hart- en vaatziekten of diabetes mellitus, kan het lichamelijk onderzoek hierin een meerwaarde hebben. Ook anatomische afwijkingen als plaques en een kromme stand kunnen zo opgespoord worden.

 

Behandeling
Niet medicamenteuze interventies die de erectie kunnen bevorderen zijn het stoppen met roken en toename van lichaamsbeweging. Afvallen heeft weinig effect. Tevens kunnen hulpmiddelen, die zorgen voor meer stimulatie, ingezet worden bij de geslachtsgemeenschap. Medicamenteuze opties zijn het gebruik van orale met fosfodiësterase-5-remmers (PDE-5-remmers) als Sildenafil. Deze medicijnen hebben relatief weinig bijwerkingen en een kortwerkend effect. Voor een behandeling met een langere effectiviteit wordt de patiënt doorverwezen naar de uroloog en zijn een intra-urethrale stift of intracaverneuze injecties ook een optie.

 

Prognose
Het optreden van erectiele dysfunctie is een sterke predictor voor het optreden van cardiovasculaire pathologieën of metabole ziekten. Daarom is goede monitoring van het onderliggende lijden ondanks behandeling van belang. 

 

Bronnenlijst

  1. Huisarts & Wetenschap. 2021. NHG-Standaard Erectiele disfunctie. [online] Available at: <https://www.henw.org/artikelen/nhg-standaard-erectiele-disfunctie>.

  2. Shamloul, R., & Ghanem, H. 2013. Erectile dysfunction. Lancet (London, England), 381(9861), 153–165. Available at: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60520-0

  3. Richtlijnen.nhg.org. 2021. Seksuele klachten. [online] Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/seksuele-klachten>

  4. Melman, A., & Rehman, J. 1999. Pathophysiology of Erectile Dysfunction. Molecular urology, 3(2), 87–102.

  5. Behr-Roussel D. 2004. Facteurs de risque cardiovasculaire, troubles de l'érection et dysfonction endothéliale [Cardiovascular risk factors, erection disorders and endothelium dysfunction]. Journal de la Societe de biologie, 198(3), 237–241.

  6. Simmers, P., Gishto, A., Vyavahare, N., & Kothapalli, C. R. 2015. Nitric oxide stimulates matrix synthesis and deposition by adult human aortic smooth muscle cells within three-dimensional cocultures. Tissue engineering. Part A, 21(7-8), 1455–1470. https://doi.org/10.1089/ten.TEA.2014.0363