Cryptorchisme

Cryptorchisme betekent een verborgen testis: een testis die niet in het scrotum zit voor het eerste levensjaar. Het kunnen dus testis zijn die afwezig zijn of die niet ingedaald zijn. Afwezige testis kan het gevolg zijn van agenesie of atrofie secundair aan intra-uteriene vasculaire aantasting. Niet scrotale testis (NST) of niet-ingedaalte testis stoppen kort op hun normale pad van afdaling in het scrotum (figuur 1). Ze kunnen zowel in het abdomen als in het lieskanaal liggen. Ongeveer 60% ligt hoog scrotaal en 28% ligt in de inguinale kanaal. Verder bevindt ongeveer 16% zich in de abdomen.


Figuur 1: locaties van niet-ingedaalde testis.

Bron: Patient Information. 2021. Cryptorchidism or undescended or hidden testicles - Patient Information. [online] Available at: <https://patients.uroweb.org/other-diseases/cryptorchidism-or-undescended-or-hidden-testicles/>

Afwezige testis
Een afwezige testis wordt het vaakst veroorzaakt door prenatale testiculaire torsie. Prenatale torsie wordt gedetecteerd binnen 24 uur na de bevalling. Er zijn twee verschillende vormen die onderscheiden kunnen worden: 

  • Vroege prenatale torsie: bij deze vorm vindt de torsie dus al vroeg in de baarmoeder plaats. De neonaat presenteert zich met een stevige kleine testikel of zelfs met een afwezige testikel. Dit wordt dan ook wel het vanishising testis syndrome genoemd. Als de testis afwezig is, is het niet direct mogelijk om onderscheid te maken tussen een torsio testis met atrofie of een NST. 
  • Late prenatale torsie: torsie die net voor de bevalling is ontstaan presenteert zich met een vergrote, stevige testikel, met een typisch verkleurd hemiscrotum. Vaak wordt er ook een reactieve hydrocele gezien aan de contralaterale testikel. 

Niet scrotale testis
NST houdt in dat de testikel niet in een stabiele ligging in het scrotum kan worden gebracht. Dit kan dus zijn dat een testis in het geheel niet meer in het scrotum te brengen is of een testis waarbij dat onder pressie wel nog mogelijk is, maar na loslating gelijk weer terugschiet in de liesregio. Er zijn twee verschillende vormen van NST. 

Aangeboren NST
De testikel is vanaf de geboorte nooit ingedaald geweest. Hiervan is sprake wanneer de testis niet indaalt voor het eerste levensjaar. Onder normale omstandigheden daalt een testikel rond de geboorte is maar kan ook nog tot 6 maanden na de geboorte indalen. De mogelijke oorzaak voor een aangeboren NST is een defect in de complexe anatomische migratie. Bij een beiderzijdse NST zal altijd hypofyse uitval moeten worden overwogen. 

  • Bij pasgeboren baby’s heeft 1-5.5% een NST
  • Op de leeftijd van 3 maanden bedraagt dit 0.7-2.4%
  • Op de leeftijd van 12 maanden 0.8-2.1% 

Behandeling
Aangeboren NST wordt de eerste 6 maanden niet behandeld omdat het spontaan kan indalen. Maar bij voorkeur rond de leeftijd van 6-12 maanden wordt het operatief behandeld. Dit wordt een ochidofuniculolysis genoemd. Dat betekend het vrijmaken van de testis en het ophangapparaat, gevolgd door een orchidopexie: het vastzetten van de testikel in het scrotum.

Prognose
De ligging van de testis is van belang bij de prognose. Abdominaal gelegen testes hebben een grotere kans op azoöspermie. Als een abdominaal gelegen testis niet behandeld wordt is de kans vrijwel 100% op infertiliteit. De kans op azoöspermie is groter bij beiderzijds NST dan enkelzijding. Verder geeft een aangeboren NST een verhoogde kans op een testistumor later. Door behandeling van de NST wordt het risico op een testistumor niet verlaagd. 

Verworven NST
De testikel is volledig ingedaald geweest, maar na verloop van tijd kan de testikel niet meer in een stabiele ligging in het scrotum worden gebracht. De oorzaak van een verworven NST is onbekend. Mogelijk speelt hierbij een afwijkende groei van het ophangingsapparaat ten opzichte van het lichaam een rol. Ook zouden peritesticulaire adhesies kunnen leiden tot fixatie van de testis in de lies. Typisch lijkt dit proces te beginnen rond de leeftijd van 4-5 jaar. Vaak kan in het begin de testis nog wel in het scrotum gebracht worden maar na loslating veert de testis dan weer gelijk terug de liesregio in. Als dit proces verder gaat kan de testis op een gegeven moment niet meer terug het scrotum ingebracht worden. Dit wordt dan ook wel een ascensus testis genoemd. Trapped testis is een verworven NST die ontstaat na littekenretractie na operaties in het liesgebied. Dit is een secundaire vorm van NST.

Behandeling
Er is geen specifiek advies of richtlijn voor de behandeling van een verworven NST wat in Nederland leidt tot veel orchidopexie-ingrepen. Uit onderzoek blijkt dat bij 3 van de 4 jongens met verworven NST de testis in de puberteit spontaan indaalt.

Prognose
Niet bekend. Bij een deel van de jongens wordt een kleiner testikelvolume gezien. 

 

Anamnese
Differentiaal diagnose
Differentiaal diagnostisch is het belangrijk om onderscheid te maken tussen een NST en een retractiele testis. Een retractiele testis is een volledig ingedaalde testis die normaal ontwikkeld is. Door sterke contractie van de m. cremaster kan de testis over het os pubis getild worden en daarmee in het liesgebied terecht komen. Een belangrijk onderscheid tussen een retractiele testis en een NST is dat tractie aan het ophangapparaat om de testis terug in de positie te brengen niet pijnlijk is bij een retractiele testis waar dit wel pijnlijk is bij een NST. Onderscheid is van beland omdat de retractiele testis gaat om een fysiologisch, onschuldig fenomeen. 

 

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek dient minimaal 2 keer, met een tussenpozen van enkele weken, door dezelfde onderzoeken te worden uitgevoerd. Inspectie is van belang om te kijken of er al een scrotale liggen kan worden vastgesteld. De stress van aanraking kan een cremasterreflex oproepen waardoor de testis zich terugtrekt in de liesregio.Palpatie vindt van craniaal naar caudaal plaats. Dit gebeurt eerst in een liggende houding daarna in hurkzit of kleermakerszit. De meest caudale positie van de testis bepaald het oordeel over de uiteindelijke ligging. Er moet verder getest worden of tractie aan het ophangapparaat pijnlijk is om onderscheid te kunnen maken tussen een NST en een retractiele testis.  

 

Aanvullend onderzoek 
Echografisch onderzoek en MRI hebben beperkte waarden. Laparoscopie krijgt de voorkeur als diagnostisch middel om de locatie van niet-palpabele testis te bepalen. Er kan overwogen worden om in het lab te kijken of de geslachtshormonen normaal functioneren. Testosteron zorgt namelijk voor de indaling van de testis. 

 

Bronnenlijst

  1. Christopher S Cooper, S. G. (sd). Undescended testes (cryptorchidism) in children: Clinical features and evaluation. Opgehaald van uptodate: https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-clinical-features-and-evaluation?search=cryptorchidism&source=search_result&selectedTitle=1~91&usage_type=default&display_rank=1 (15-04-21)

  2. W.W.M. Hack, K. S.-D.-v. (2008, februari 4). De niet scrotale testis: huidige inzichten en advies voor behandeling. Opgehaald van ntvg: https://www.ntvg.nl/artikelen/de-niet-scrotale-testis-huidige-inzichten-en-advies-voor-behandeling/volledig (15-04-21)