Chronisch sportletsel

Chronisch sportletsel is een veel voorkomend ziektebeeld: 35% van de blessures in Nederland wordt veroorzaakt door overbelasting. Het is een ziektebeeld waarbij weefselschade ontstaat door repetitieve bewegingen gedurende een langere tijd gecombineerd met een te korte hersteltijd. Het verlengen van hersteltijd en vermijding van de activiteit die de blessure veroorzaakt zijn belangrijke componenten in de behandeling. 

Epidemiologie
De epidemiologie van chronisch sportletsel is lastig te bepalen, omdat het verschillende diagnoses kunnen zijn. Chronisch sportletsel is komt vaker voor bij jongvolwassen vrouwen dan bij jongvolwassen mannen. Zo komt bijvoorbeeld het carpaal tunnelsyndroom meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Op kinderleeftijd en adolescentie is het overgrote deel van de blessures een sportletsel door chronische overbelasting. 

Pathogenese
Chronisch sportletsel kan op twee manieren ontstaan. Er kan chronisch sportletsel ontstaan door microtrauma door herhaaldelijke overbelasting gecombineerd met een insufficiënte weefselhersteltijd. Ook kan chronisch letsel ontstaan wanneer de cumulatieve repetitieve belasting zwaarder is dan de belasting die het weefsel kan hebben. De belasting en de belastbaarheid van het lichaam zijn niet in evenwicht, waardoor er te veel van het lichaam gevraagd wordt in een te korte tijd. 
Weefsel ervaart verschillende stressoren zoals wrijving, tensie, compressie, inklemming, vibratie en contractie. Door deze stressoren kunnen microtraumata ontstaan. Dit kan leiden tot mechanische vermoeidheid van de pezen, ligamenten, neurale structuren en ander zacht weefsel. Wanneer er te weinig hersteltijd is voor deze structuren, kan er een adaptatie in het weefsel ontstaan, waardoor een chronisch letsel ontstaat. Hoe zwaarder de microtraumata en vermoeidheid in de structuren, hoe langer er nodig is om te herstellen en hoe groter de adaptaties in de weefsels zijn. Verschillende studies laten zien dat er weefseladaptatie plaatsvindt als gevolg van repetitieve stress op de weefsels. 
Ook chemische mediatoren kunnen invloed hebben op chronische sportletsels. Deze stoffen kunnen de adaptatie initiëren en verergeren. Zo zijn bijvoorbeeld zenuwen erg gevoelig voor ischemie. De adaptatie in zenuwen vindt volgens een bepaald patroon plaats. Allereerst is er oedeemvorming onder het perineurium zichtbaar; subperineuriaal oedeem. Daarna verdikt het perineurium, het interne epineurium en het externe epineurium. Uiteindelijk verdund de perifere myelineschede en uiteindelijk is er axonale degeneratie zichtbaar. 
In een studie bij ratten is gevonden dat er ook veranderingen plaatsvinden in genen in de overbelaste pezen. Er is sprake van upregulatie van kraakbeengenen en verminderde expressie van genen voor pezen. Hierdoor krijgt de pees morfologisch meer een kraakbeenstructuur dan een peesstructuur.

 

Anamnese
Het meest cruciale deel van de anamnese is uitvragen wanneer de klachten zijn begonnen, timing van de klachten, frequentie van symptomen, geassocieerde symptomen en invloeden die de symptomen verergeren of verminderen. 
Wanneer het gaat om een (top)sporter is het belangrijk om te vragen naar details over het trainingsprogramma, sportuitrusting en techniek. 
De chronische sportblessure kan ontstaan door het repetitief maken van (te) zware bewegingen gecombineerd met een te korte hersteltijd voor de weefsels. Het is daarom belangrijk om bepaalde cycli van bewegingen gedurende een dag te achterhalen bij de patiënt. Zo kunnen bepaalde cycli van bewegingen op werk een dergelijke blessure veroorzaken. Vraag dit daarom goed uit. 
Ook langdurige vibratie zou kunnen bijdragen aan het verergeren van chronische sportletsels, zoals bijvoorbeeld lage rugpijn, polsblessures en blessures van tussenwervelschijven. Ook dit moet daarom nagevraagd worden. 
Hoe groter de krachten gedurende een beweging zijn, hoe groter de kans op overbelasting. Ook het langdurig positioneren van ledematen buiten de natuurlijke houding is een risico voor overbelasting. Dit is bewezen in studies bij tandartsen en chirurgen, maar ook bij een computerbaan kunnen dergelijke blessures veroorzaakt worden door een verkeerde houding. Hier kan met een ergotherapeut naar een oplossing gekeken worden, hoewel de effectiviteit van ergonomische uitrusting nog bewezen moet worden. 

Differentiaal diagnose
De differentiaaldiagnose is vanzelfsprekend afhankelijk van waar in het lichaam de blessure zich bevindt, maar veel voorkomende diagnoses zijn:

  • Cubitaal tunnel syndroom: hierbij is er sprake van beklemming van de nervus ulnaris. Er wordt pijn rond de elleboog, een doof gevoel en verminderde kracht in de vingers ervaren.  
  • Skiduim (gamekeepers thumb): hierbij is er sprake van letsel het ulnaire collaterale ligament aan de binnenzijde van het MCP-1 gewricht, waardoor instabiliteit en krachtsverlies in het duimgewricht ervaren. 
  • Supraspinatus tendinitis: hierbij is er sprake van een peesontsteking in een van de schouders. In het begin geeft het weinig klachten, maar op lange termijn kan het beperking in het dagelijks leven, pijn, spierzwakte en spierafbraak geven. 
  • Tarsaal tunnel syndroom: hierbij is er sprake van beknelling van de nervus tibialis posterior achter de mediale malleolus in de enkel. Hierdoor kunnen pijn, een brandend gevoel, tintelingen en doofheid aan de mediale zijde van de enkel ontstaan. 

Andere diagnoses die vaak voorkomen zijn: nekpijn, stressfractuur, acromioclaviculaire degeneratie, supraclaviculaire zenuwcompressie, elleboogdegeneratie en pronator teres syndroom, blessure van voorste kruisband, knie degeneratie, mediale tibiale stress syndroom, tiabialis anterior/ posterior tendinopathie, achillespees tendipathie en enkel degeneratie. 

 

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de reguliere inspectie, palpatie en onderzoek van actieve en passieve range of motion (ROM). Hierbij kunnen (pijnlijke) crepitaties ervaren worden. Een belangrijk gegeven bij lichamelijk onderzoek is fysieke gevoeligheid en waakzaamheid over het pijnlijke lichaamsdeel. Wanneer oedeem, zwelling en anatomische verstoring zichtbaar zijn, is de kans op een acute blessure of infectie verhoogd. 

 

Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek heeft geen toegevoegde waarde in het diagnosticeren van het chronisch sportletsel, maar wel voor het uitsluiten van andere etiologie. Daarom worden vaak de volgende waarden aangevraagd: een compleet bloedbeeld, bezinkingssnelheid van erythrocyten, CRP, vitamine B12, TSH, ANA (antinucleaire antilichamen) en CMP (comprehensive metabolic panel). 

Beeldvormend onderzoek
De meeste chronische sportletsels hebben geen beeldvormend onderzoek nodig. Wanneer een chirurgische behandeling wordt overwogen, dient wel beeldvormend onderzoek plaats te vinden. 
Röntgenfoto’s kunnen avulsiefracturen, stressfracturen, calcificaties in pezen, gewrichtsgruis, myositis ossificaties, heterotope ossificatie en atrofie van kraakbeen zichtbaar te maken. 
Avulsiefracturen komen vaak voor bij dansers, atleten en lichamelijk zwaar werk. Calcificaties in pezen komt vaak voor bij chronische tendinitis.
Stressfracturen kunnen ook zichtbaar gemaakt worden met een botscan, wanneer het niet zichtbaar is op een röntgenfoto. 
MRI’s worden in het algemeen meer gebruikt voor acute blessures, omdat bevindingen bij chronische blessures vaak subtieler zijn, waardoor ze gemist kunnen worden op een MRI. Wel wordt de MRI meer effectief in het opsporen van zenuwbeklemmingen (met name voor de langere zenuwen als de nervus ulnaris, medianus en ischiadicus). Ook kan met een MRI beschadiging in pezen, ligamenten en spieren gezien worden. Wanneer beenmergoedeem wordt gezien op een MRI, kan dit veroorzaakt zijn door een stressfractuur van het corticale bot en indiceert trauma van het trabeculaire deel van het bot. 
Echografie kan gebruikt worden door ervaren artsen om vochtcollecties, inklemmingen en inscheuring in zacht weefsel op te sporen. Ook EMG en andere zenuwgeleiding methoden kunnen erg nuttig zijn bij het opsporen van blessures die veroorzaakt worden door perifere zenuwbeklemming.

 

Behandeling
De behandeling van chronisch sportletsel bestaat uit een herstelprogramma. Hierbij speelt fysiotherapie een grote rol. Genoeg hersteltijd en vermijding van de uitlokkende activiteit is heel belangrijk in het herstel van de blessure. Participatie van de patiënt in het opstellen van het fysiotherapieprogramma is van belang. Goede uitleg aan de patiënt, gebruik van het geblesseerde lichaamsdeel onder supervisie, opstellen van een trainingsprogramma voor thuis en aanvullende behandeling (transcutane zenuwstimulatie, warme/ koude behandeling, fonoforese en iontoforese) zijn een belangrijk onderdeel van het herstelprogramma. 
Naast fysiotherapeuten spelen ook ergotherapeuten een rol bij de behandeling van chronische sportletsels. Zo kunnen veranderingen in het werkveld of apparatuur een bijdrage leveren in het herstel. 
Chirurgie kan plaatsvinden wanneer conservatieve therapie geen uitkomst biedt en de blessure behandeld kan worden met een chirurgische ingreep, bijvoorbeeld decompressie van zenuwen en herstellen van ligamenten. Wanneer een chirurgische ingreep wordt gedaan op indicatie van pijn en niet op basis van andere objectieve bevindingen, zijn de uitkomsten suboptimaal. 
Preventie van chronisch sportletsel is voornamelijk gelimiteerde deelname en gebruik maken van sport specifieke trainingsprogramma’s. Wanneer een chronisch letsel is opgetreden is de beste behandeling een langer interval van actieve rust, eventueel gecombineerd met immobilisatie van het gewicht. Voor de beste uitkomst moet er per persoon gekeken worden naar specifieke risicofactoren, zoals werkomgeving, anatomie en biomechanica. 

Medicatie
NSAID’s worden het meest gebruikt als conservatieve therapie bij chronisch sportletsel. Dit terwijl er vaak geen inflammatoire component aanwezig is bij bijvoorbeeld tendinopathieën. Daarom neemt het gebruik van simpele analgetica, zoals paracetamol, tegenwoordig toe. 
Spierrelaxantia, opiaten, corticosteroïden, tricyclische antidepressiva en slaapmedicatie kunnen op individuele indicatie gegeven worden. Tricyclische antidepressiva worden gegeven vanwege hun effect op de pijnbeleving in de hersenstam. 
Steroïden injecties worden veel gebruikt bij overbelasting blessures. Dit terwijl pezen en ligamenten er zwakker door worden, waardoor er grotere kans is op een ruptuur. Daarom moet het gebruik van steroïden en lokale anesthetica beperkt worden tot patiënten met significante pijn en die de onderliggende oorzaak daarvoor kunnen aanpakken. Het geven van injecties aan patiënten die daarbij niet de veroorzakende beweging aanpassen, wordt niet geadviseerd. Het geven van injecties kan echogeleid plaatsvinden voor hogere nauwkeurigheid en lagere kans op injecteren in een ligament of pees. Injecties van steroïden of analgetica zijn vaak wel nuttig tegen pijn, waardoor er betere participatie aan het herstelprogramma is en er een kleinere kans is op het ontwikkelen van een chronisch pijn syndroom.

 

Prognose
Chronisch spierletsel is niet geassocieerd met directe mortaliteit. Morbiditeit speelt wel een belangrijke rol. De invloed op het dagelijks leven kan beperkt zijn, maar het kan ook zeer aanwezig zijn in bijvoorbeeld de werksfeer. De directe economische impact in de werkomgeving is daardoor ook groot. Depressie en verminderde kwaliteit van leven worden ook beschreven door patiënten met chronisch sportletsel. 
Patiënt educatie is heel belangrijk voor de prognose. Het verstrekken van informatie over het behandelingsplan aan de patiënt zorgt voor meer vertrouwen in de arts, waardoor het programma beter gevolgd zal worden. Ook is het belangrijk dat de patiënt de oorzaak van het probleem onderkent en aanpakt. Op deze manier kan de best mogelijke prognose bereikt worden. 

 

Bronnenlijst 

  1. Medscape. Overuse injury. [Internet]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/313121-clinical#b4. [Accessed 03-05-2021]. 

  2. Roos KG, Marshall SW, Kerr ZY, Golightly YM, Kucera KL, Myers JB, Rosamond WD, Comstock RD. Epidemiology of Overuse Injuries in Collegiate and High School Athletics in the United States. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1790-7.

  3. Amphia. Blessure door overbelasting. [Internet]. Available from: https://www.amphia.nl/patienten-en-bezoekers/behandelingen/blessure-door-overbelasting. [Accessed 03-05-2021].

  4. Isala. Cubitaal tunnelsyndroom. [Internet]. Available from: https://www.isala.nl/patientenfolders/6312-cubital-tunnel-syndroom-beklemming-ulnaris-zenuw/. [Accessed 03-05-2021].

  5. Maasstad ziekenhuis. Skiduim. Available from: https://www.maasstadziekenhuis.nl/aandoeningen-ziektebeelden/aandoeningen/skiduim/. [Accessed 03-05-2021].

  6. Ziekenhuis Oost-Limburg. Tarsaal tunnelsyndroom. Available from: https://www.zol.be/neurochirurgie/ziektebeelden/perifere-zenuwen/tarsaal-tunnel-syndroom. [Accessed 03-05-2021].