Heupfractuur

De heup is het gewricht rondom de proximale femur (figuur 1). De femurkop (Caput femoris) vormt de kop van het gewricht en het acetabulum de kom. Fracturen van de heup zijn dus ook in te delen in fracturen van het femur, hieronder vallen de collumfracturen en per-, sub- intertrochantaire fracturen, en fracturen van het acetabulum.

 

Figuur 1: anatomie van het heupgewricht.

Bron: Muhealth.org. 2021. Anatomy of the Hip. [online] Available at: <https://www.muhealth.org/conditions-treatments/orthopaedics/hip-pain/hip-replacement-surgery/anatomy-of-the-hip> [Accessed 10 April 2021].

 

Femurfracturen
Epidemiologie
Een heupfractuur de meest voorkomende chirurgische aandoening van de heup. Het aantal heupfracturen neemt jaarlijks toe ten gevolge van de vergrijzing. De incidentie ligt momenteel op zo’n 1:1000, de verwachting is dat dit tegen 2050 verdubbeld is. Het is voornamelijk een aandoening van de oudere mens, 90% van de patiënten is 65 jaar of ouder. Daarnaast valt het op dat vrouwen vaker getroffen worden dan mannen (1:2,5). 

Pathofysiologie
Het vaker optreden van heupfracturen op een oudere leeftijd heeft een aantal oorzaken. Allereerst treedt er verlies op van botsterkte door osteoporose, (postmenopauzale) vrouwen zijn hier vatbaarder voor vanwege een veranderde hormoonhuishouding. Het verlies van botmassa is het grootst in de wervelkolom, onderarmen en het proximale femur. Dit is een verklaring waarom er op deze plekken juist ouderdomsfracturen ontstaan. 

Etiologie
De directe oorzaak van de fractuur is meestal een val. Oudere mensen vallen vaker door een verminderde coördinatie en motoriek, verminderd zicht, evenwichtsstoornissen en bewustzijnsstoornissen als gevolg van HVZ.
Bij jongere mensen gaat er vrijwel altijd een hoog-energetisch trauma, bijvoorbeeld een grote val of een verkeersongeval aan vooraf. 
Tot slot is er nog een klein deel van de heupfracturen te wijten aan verzwakking van het bot door bijvoorbeeld tumoren of metastasen, dit noemt men een pathologische fractuur. 

Anamnese
De patiënt klaagt vaak over pijn in de liesregio of functieverlies van de heup. Soms kan de patiënt het been niet meer kan belasten.
Tijdens de anamnese is het voornamelijk van belang om de oorzaak van de val te achterhalen. Liep de patiënt zonder hulpmiddelen? Hoe en waardoor is de patiënt gevallen. Verder is van belang om de voorgeschiedenis en medicatie te achterhalen dat invloed kon uitoefenen op het evenwichtsorgaan.

  • Voorgeschiedenis
    • DM (hypoglycemie)
    • Evenwichtsstoornissen
    • Cardiovasculaire ziekten (hartritmestoornis)
    • Cerebrovasculair (uitval door een CVA)
    • Osteoporose of eerdere fracturen
    • Kanker (pathologische fractuur)
  • Medicatie: verminderd bewustzijn of coördinatie 

Differentiaal diagnose

  • Femurfractuur
  • Acetabulumfractuur
  • Dislocatie

Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek treft men meestal veel zwelling of hematoomvorming aan. Daarnaast ligt het been vaak in een abductie exorotatie houding door tractie van de gluteus maximus aan de trochanter major. Tot slot is de heup- en liesregio drukpijnlijk en is er sprake van asdrukpijn. 

Aanvullend onderzoek
Bestaat altijd uit een röntgenfoto. Hierbij wordt een X-heup AP en lateraal gemaakt en een X-bekken ter uitsluiting van een bekkenfractuur. 
Als er op de röntgenfoto geen afwijkingen te zien zijn maar wel een hoge klinische verdenking is op een fractuur wordt er aanvullend een CT-scan gedaan.
Verder onderzoek berust op het achterhalen van de oorzaak van de val of fractuur. Denk hierbij aan een DEXA-scan voor osteoporose of een ECG bij verdenking op een hartritmestoornis. 

Behandeling
Ongeveer 98% van de heupfracturen wordt operatief behandeld (figuur 2). Dit is onder andere afhankelijk van het fractuurtype en de conditie van de patiënt. Afhankelijk van het soort fractuur zijn er verschillende operaties mogelijk. Enerzijds bestaat er bij bepaalde fracturen de mogelijkheid om de fractuurdelen weer aan elkaar vast te maken met schroeven, anderzijds is er de mogelijkheid tot een totale vervanging of een kophalsprothese. 
In de regel vindt er bij patiënten jonge, fitte patiënten met een laag risico op AVN een interne fixatie plaats, terwijl oudere patiënten of patiënten met een hoog risico op AVN een prothese krijgen. 
Door het verhoogde tromboserisico door de orthopedische ingreep, alsmede door lange immobiliteit worden de patiënten ook gedurende 6 weken behandeld met een LMWH. 

 

Figuur 2: fixatie van de heup op 2 manieren. rechts een dynamische heupschroef en links een kop-halsprothese.

Bron: Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19.

 

Prognose
De sterfte na een heupfractuur is relatief hoog. Gemiddeld 25% van de patiënten sterft binnen 1 jaar, en 60 tot 70% binnen 5 jaar. Dit komt onder andere door langdurige immobilisatie. Het volledig herstel na een heupfractuur is relatief uitzonderlijk. Ongeveer 25% van de patiënten komt terug op het oude niveau van functioneren. Daarnaast leidt het breken van een heup vaak tot meer afhankelijkheid en een toegenomen zorgbehoefte.

 

Acetabulumfracturen
Mechanisme van ontstaan
Acetabulumfracturen zijn meestal het gevolg van grote inwerkende krachten die door de onderste extremiteit naar het acetabulum worden doorgeleid. Het letsel dat uiteindelijk optreedt wordt bepaald door de positie van de femurkop in het acetabulum tijdens het trauma de grootte van de kracht en de botkwaliteit. De bekendste oorzaak van een acetabulumfractuur is een dashboardtrauma. Doordat de persoon tijdens een botsing met de benen op het dashboard ligt, treedt er een fractuur aan de achterzijde van het acetabulum en een posterieure heupluxatie plaats. Een acetabulumfractuur wordt bijna alleen maar gezien bij multitrauma patiënten. 

Anamnese
De patiënt klaagt vaak over pijn in de liesregio of functieverlies van de heup. Soms kan de patiënt het been niet meer kan belasten.
Tijdens de anamnese is het voornamelijk van belang om de oorzaak van de val te achterhalen. Liep de patiënt zonder hulpmiddelen? Hoe en waardoor is de patiënt gevallen. Verder is van belang om de voorgeschiedenis en medicatie te achterhalen dat invloed kon uitoefenen op het evenwichtsorgaan.

  • Voorgeschiedenis
    • DM (hypoglycemie)
    • Evenwichtsstoornissen
    • Cardiovasculaire ziekten (hartritmestoornis)
    • Cerebrovasculair (uitval door een CVA)
    • Osteoporose of eerdere fracturen
    • Kanker (pathologische fractuur)
  • Medicatie: verminderd bewustzijn of coördinatie 

Differentiaal diagnose

  • Femurfractuur
  • Acetabulumfractuur
  • Dislocatie

Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek treft men meestal veel zwelling of hematoomvorming aan. Daarnaast ligt het been vaak in een abductie exorotatie houding door tractie van de gluteus maximus aan de trochanter major. Tot slot is de heup- en liesregio drukpijnlijk en is er sprake van asdrukpijn. 
Doordat het letsel vaak gepaard gaat met een heupluxatie kan er ook beschadiging optreden van de neurovasculaire structuren. Dit kan leiden tot uitval. Daarnaast ligt het been vaak in flexie en endorotatie. 

Aanvullend onderzoek
In het geval van een traumapatient wordt er altijd eerst een volledig ABCDE-protocol doorlopen. Daarnaast wordt de patiënt hemodynamisch gemonitord
Er wordt altijd een X-bekken gemaakt om te kijken of er sprake is van een fractuur. Omdat deze patiënten vaak betrokken zijn bij een hoog-energetisch trauma wordt er ook wel eens een CT gemaakt, om te kijken of er nog schade aan de interne organen is. 

Behandeling
Allereerst is het belangrijk om bij patiënten die ook nog een heup uit de kom hebben deze heup te zetten in verband met het risico op AVN. 
Bij niet gedislokeerde fracturen is de behandeling conservatief. De patiënt dient bedrust te houden en mag de heup niet of slechts gedeeltelijk belasten.
Bij gedislokeerde breuken wordt er geopereerd. Een open reconstructie wordt uitgevoerd met platen en schroeven.  Ook deze patiënten krijgen 6 weken tromboseprofylaxe in de vorm van een LMWH.

 

Figuur 3: een X-bekken waarop een fractuur te zien is. Herstel middels een anatomisch herstel van het gewrichtsoppervlak.

Bron: Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19.

 

Prognose
Bij een conservatieve behandeling is de prognose beter dan bij een operatieve behandeling. Dit komt vooral door de complexiteit van de herstelprocedure. Vaak lukt het niet om het gewrichtsoppervlak weer egaal te maken, waardoor er vervroegde artrose optreedt. 
Bij patiënten met een conservatieve behandeling herstelt ongeveer 90%, bij operatief behandelde patiënten ligt dit percentage rond de 75%. 

 

Bronnenlijst

  1. Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19.

  2. Gooszen HG, Gouma DJ, Blankensteijn JD, Lange JF, Borel-Rinkes IH, Dejong CH, Heineman E, Schipper IB, editors. Leerboek chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum; 2012 Jul 30.

  3. Brink PR. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Reed Business; 2007.

  4. Sedik, IO, Van Teunenbroek, C, Machielsen, A. Hoofdstuk 27: Traumachirurgie. In Compendium Geneeskunde 2.0. Synopsis BV; 2019