Buiktrauma

De buik bevat veel organen en structuren die door een trauma beschadigd kunnen raken. Bij trauma kun je denken aan een steek- of schotverwonding, maar ook aan een stomp letsel of een hoog energetisch trauma. De milt en lever zijn organen die het vaakst worden beschadigd bij een trauma.

Etiologie
Bij buiktrauma kan er onderscheid worden gemaakt tussen scherp en stomp letsel. Scherp letsel penetreert de buikwand, terwijl dit bij stomp letsel niet het geval is. Bij scherp letsel kun je denken aan een steek- of schotletsel. Stomp trauma is veelal het gevolg van een hoog energetisch trauma (HET), zoals een verkeersongeval, een val van hoogte, een trap van een paard etc. In Nederland is de meest voorkomende oorzaak van buiktrauma een stomp letsel. Steek- en schotverwondingen komen relatief weinig voor in Nederland.
Bij een stomp trauma kunnen organen en structuren op verschillende manieren worden beschadigd. Een stomp trauma kan voor ‘crush-letsel’ zorgen, wat betekent dat de kracht van buitenaf direct resulteert in schade aan structuren. De lever en milt zijn gevoelig voor crush-letsel, maar denk ook aan fracturen van de ribben, wervelkolom en bekken. Fracturen kunnen weer andere interne structuren beschadigen.
Daarnaast kan een stomp trauma resulteren in een snelle verhoging van de intra-abdominale druk, waardoor holle organen kunnen scheuren. Ten slotte kan er in het geval van een HET sprake zijn van sterke deceleratiekrachten, wat kan resulteren in schade aan organen en bloedvaten, zoals een traumatische aortaruptuur. Schade aan kleinere arteriën kan er ook voor zorgen dat organen geïnfarceerd raken.

 

Trauma opvang
Traumapatiënten worden via het ABCDE-protocol op de spoedeisende hulp opgevangen. Er wordt gefocust op 'treat first, what kils first'. Kortom is het belangrijk om te focussen op:

  • Airway
  • Breathing
  • Circulation
  • Disability
  • Environment

De AMPLE anamnese wordt veel gebruikt om de meest belangrijkste informatie snel te verkrijgen:

  • Allergies
  • Medication
  • Past medical history
  • Last meal
  • Events surrounding injury

Vlak na of zelfs tijdens de eerste opvang zullen er meestal röntgenfoto's en een FAST echo worden gemaakt van de buik. Dit is een snelle manier om vrij vocht in de buik aan te tonen, wat duidt op ernstig inwendig letsel. Een FAST hoeft niet verricht te worden bij een hemodynamisch stabiele patiënt waarbij een CT-abdomen gemaakt zal worden. Wanneer de patiënt stabiel genoeg is zal er vervolgens vaak een CT-abdomen met intraveneus contrast worden gemaakt om inwendige letsels aan te tonen of uit te sluiten.
In het geval van stomp buiktrauma moet een CT-scan worden verricht indien er sprake is van een afwijking op de echo FAST of macroscopische hematurie. Een CT-scan moet laagdrempelig worden verricht indien er sprake is van een systolische bloeddruk < 90 mmHg, bewezen thoraxletsel, hematocriet <30%, pijnklachten in het abdomen, zichtbare uiterlijke kenmerken (e.g. hematomen, seatbelt sign), of een fractuur van het bekken of femur.
Een CT-scan heeft waarschijnlijk een lagere sensitiviteit en specificiteit in het geval van scherp buiktrauma, in vergelijking met stomp trauma. Een CT-scan zou kunnen worden overgeslagen indien er alleen sprake is van oppervlakkig letsel bij lichamelijk onderzoek of wanneer er sowieso sprake is van een indicatie voor een operatie, zoals bij hemodynamisch instabiele patiënten. In alle andere gevallen zou een CT-scan overwogen kunnen worden.
Wanneer de patiënt stabiel is, volgt na de primary assessment de secondary assessment, inclusief de (hetero)anamnese, volledig lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek.

 

Behandeling
De behandeling van patiënten met buiktrauma hangt af van de toestand van de patiënt, het trauma mechanisme, en welke organen en structuren zijn beschadigd. Daarnaast gaat buiktrauma vaak samen met thoracale letsels. Bij patiënten in shock is een spoedlaparotomie geïndiceerd, maar in minder ernstige gevallen kan soms worden gekozen voor een afwachtend beleid. Bij een uitgebreid trauma zal de behandeling vaak gefaseerd verlopen, op basis van de ernst van de letsels.
Patiënten met scherp buiktrauma zullen over het algemeen sneller worden geopereerd dan patiënten met stomp buiktrauma, voornamelijk bij schotletsel, omdat deze letsels minder vaak zelf genezen. Daarnaast kan in het geval van een schot- of steektrauma bij een operatie beter worden beoordeeld welke organen en structuren zijn beschadigd. Bij een schottrauma is er soms van buitenaf enkel een kleine intredewond zichtbaar, terwijl er wel ernstige intra-abdominale schade is. De meest gebruikte gradering voor orgaanschade zijn de classificaties van The American Association for the Surgery of Trauma.

  • Lever, milt en nier
    Lever- en miltletsel komen het vaakst voor bij stomp buiktrauma. Dit kan leiden tot ernstige interne bloedingen, net als bij nierletsel. Indien de patiënt stabiel is kan dit letsel meestal zonder operatie worden behandeld. De bloeding stopt vaak vanzelf op den duur. Goede monitoring van de patiënt is wel van groot belang, omdat in sommige gevallen letsels pas later manifesteren en vanwege het risico op een herbloeding.
    Indien de patiënt instabiel is of in shock verkeert, moet worden gekozen voor een interventie. Bij instabiele patiënten die nog wel reageren op vullen kan worden gekozen voor een embolisatie bij de interventie radiologie. Wanneer de patiënt niet of onvoldoende reageert op vullen, moet er een spoedlaparotomie worden verricht om de bloeding te stoppen. Bij enstige schade kan de milt of een nier eventueel worden verwijderd. Wanneer mogelijk moet dit echter worden vermeden, voornamelijk vanwege het risico op infecties na een splenectomie.
  • Diafragma
    Een diafragmaruptuur komt meestal door stomp buiktrauma. In 80% van de gevallen zit de ruptuur in het linker diafragma. Het defect wordt meestal primair gesloten.
  • Gastro-intestinaal
    Schade aan het gastro-intestinale stelsel kan zowel door scherp als door stomp buiktrauma komen, maar scherp trauma is relatief de meest voorkomende oorzaak van ernstig gastro-intestinaal letsel. De dunne darm is vaak beschadigd, dit in tegenstelling tot de maag of colon. Een perforatie van het gastro-intestinale stelsel wordt altijd operatief behandeld, wegens het risico op een peritonitis. Het is belangrijk om al het necrotische en ischemische weefsel te verwijderen.
  • Blaas en urinewegen
    Het risico op een ruptuur is grootst in het geval van een volle blaas. Een bekkenfractuur resulteert vaak in letsel van de blaas en urinewegen.

 

Bronnenlijst

  1. Inwendig letsel van de buikholte. Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie. Beschikbaar via: https://www.trauma.nl/pub/letsel/inwendig-letsel-van-de-buikholte. Geraadpleegd op 3 april 2021.

  2. Initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten. Richtlijnendatabase Federatie Medisch Specialisten. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/initi_le_radiodiagnostiek_bij_traumapati_nten/ct-abdomen_bij_radiodiagnostiek.html. Geraadpleegd op 3 april 2021.

  3. Bonjer HJ et al. Chirurgie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. P. 530.

  4. Quick CRG et al. Essential Surgery Fifth Edition. Elsevier; 2014. P. 673.

  5. Miltruptuur. Traumaprotocol Noord Nederland. Beschikbaar via: http://www.traumaprotocol.nl/index.php/stobuik/87-miru. Geraadpleegd op 6 april 2021.

  6. Nier trauma. Traumaprotocol Noord Nederland. Beschikbaar via: http://www.traumaprotocol.nl/index.php/stobuik/59-nier-trauma. Geraadpleegd op 6 april 2021.

  7. Benjamin E. Traumatic gastrointestinal injury in the adult patient. Maart 2021. UpToDate. Geraadpleegd op 6 april 2021.