(Acuut) nierinsufficiëntie

Nierinsufficiëntie duidt een verminderde functie aan van de nieren. Dit kan acuut zijn (ontstaat binnen aantal uren tot dagen), maar ook chronisch van aard zijn (>3 maanden aanwezig). Bij chronische nierinsufficiëntie is er de aanwezigheid van de volgende symptomen gedurende tenminste 3 maanden:

  1. Een verminderde eGFR en/of
  2. Een verhoogde albuminurie en/of
  3. Specifieke sedimentsafwijkingen

Meest voorkomende oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn hypertensie, diabetes mellitus en atherosclerotisch vaatlijden. Op basis van de ernst van de nierinsufficiëntie kan er een classificatie gemaakt worden (figuur 1).

Figuur 1: classificatie van chronische nierinsufficiëntie.

Bron: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/diagnostiek_en_stadiering_bij_cns/stadiering_bij_chronische_nierschade.html

 

Acute nierinsufficiëntie is een abrupte nierfunctiedaling in enkele dagen tot maximaal 1 week. De functiedaling kan geobserveerd met:

  1. Stijging van het serumcreatininegehalte >25 µmol/l binnen 48 uur, of:
  2. Stijging van het serumcreatininegehalte >50% binnen 1 week.

 

Anamnese
Vraag de volledige (internistische) anamnese uit. Let hierbij in het bijzonder op:

  • Medische voorgeschiedenis
  • Medicatiegebruik
  • Dehydratie: braken, diarree, verminderde intake, dorst, verminderde huidturgor
  • Dysurie, hematurie, pollakisurie
  • Laatste mictie, hoeveelheid urine, kleur

Differentiaaldiagnose
De differentiaal diagnose kan onderverdeeld worden in prerenaal (een probleem voor de functionele nier), renaal (eem probleem in de functionele nier) of postrenaal (een probleem na de functionele nier). Wees je ervan bewust dat meerdere problemen tegelijkertijd kunnen spelen.

Prerenaal

  • Hypovolemie: braken, diarree, renaal zoutverlies, bloeding
  • Verlaagd effectief circulerend volume: ascites, peritonitis, crush injury, sepsis
  • Verminderd hartminuutvolume: hartfalen
  • Verminderde bloedtoevoer: nierarteriestenose, dissectie aorta, hypotensie
  • Autoregulatiestoornis: medicamenteus o.a. ACE-remmers, ARB’s

Renaal

  • Vasculair: occlusive van de arteriolen en/of glomerulaire capillairen door:
    • Trombotische microangiopathie: HUS, maligne hypertensie, antifosfolipidensyndroom
    • Vasculitis
    • Trombose en/of emboliën van de grotere vaten: cholesterol-emboliën, embolie uit het hart, niervenetrombose
  • Glomerulair
    • Endocapillaire glumerulonefritis: post-infectieus bijv post-streptokokkenglomerulonefritis
    • Extracapillaire glomerulonefritis: anti-GBM-glomerulonefritis, ANCA-geassocieertde glomerulonefritis
    • Mesangiocapillaire glomerulonephritis: cryoglobulinemie
    • Lupus-nefritis
    • IgA nefropathie, Henoch Schönlein nefritis
  • Tubulair
    • Cast-nefropathie, tumorlysissyndroom, uraat-/oxalaatnefropathie
    • ATN
      • Ischemisch: shock
      • Toxisch aminoglycosiden/NSAID’s, rabdomyolyse, hemoglobine, contrastaanbod
  • Interstitieel
    • Medicamenteus
    • Infecties
    • Sarcoïdose
    • Plasmacelinfiltratie

Postrenaal

  • Ureterobstructie: nierstenen, papilnecrose, retroperitoneale fibrose, maligniteit
  • Blaasobstructie: prostaatvergroting, neurogene blaas, stolsels, maligniteit
  • Urethra: urethrakleppen, urethrastrictuur, verstopte blaascatheter

 

Lichamelijk onderzoek
Voer het volledige internistische lichamelijk onderzoek uit. Vergeet hierbij zeker het volgende niet:

  • Volumestatus:
    • Dehydratie: hypotensie, tachycardie, orthostase, verminderde huidturgor, droge slijmvliezen
    • Overvulling: verhoogde CVD, oedeem, ascites, crepiteren
  • Systeemziekten: huidafwijkingen als petechiën, purpura, livedo reticularis, uveïtis, artritis
  • Vasculair: tekenen van cholesterolembolieën
  • Acute interstitiële nefritis: exantheem
  • Flankpijn
  • Blaasdemping
  • Voelen naar de aorta abdominalis (AAA)
  • Abdominale tumor
  • Rectaal toucher: prostaatgrootte

 

Aanvullend onderzoek
Laboratoriumdiagnostiek

  • Bloed: Hb, MCV, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, Na, K, bicarbonaat, Cl, kreatinine, ureum, Ca, fosfaat, albumine, glucose, CK, ASAT, ALAT, LDH, CRP
  • Urine: pH, hematurie/hemoglobinurie (indien positief sediment), proteïnurie (indien positief kwantificeren middels eiwit/kreatinine ratio, nadien middels 24-uurs urine onderzoek), leukocyten, nitriet, soortelijk gewicht. Voorts sediment (cellen, cilinders, bacteriën) en urine chemie op Na, Cl, kreatinine en ureum

Bereken de fractionele excretie van natrium

  • <1% prerenaal
  • >1% renaal
  • >4% postrenaal

Bereken de ureum/kreatinine ratio

  • >0.1 prerenale nierinsufficiëntie

Echo-nieren/blaas

  • Hydronefrose?
  • Residu na mictie?
  • Niergrootte?

 

Complicaties

  • Hyperkaliëmie
  • Verhoogd ureum, leidend tot encefalopathie
  • Anemie
  • Anurie, leidend tot decomensatio cordis
  • Hyperfosfatemie
  • Hypocalciëmie

 

Behandeling
Prerenaal

  • Stop diuretica, NSAIDs, ACE-remmer/ARB
  • Intraveneuze vochttoediening op geleide van kliniek en elektrolyten
  • Optimaliseren bloeddruk/cardiac output
  • Bij onvoldoende reactie op vulling: cave andere oorzaak van nierinsufficiëntie

Renaal

  • Overleg met nefroloog over gericht aanvullend onderzoek en beleid

Postrenaal

  • Infravesicaal: plaats blaaskatheter
  • Supravesicaal: plaats dubbel-J- of percutane nefrostomiekatheter

 

Prognose
Bij acute nierinsufficiëntie is het van belang de oorzaak te achterhalen en deze te behandelen. Wanneer dit gedaan is, verdwijnen de symptomen vaak gauw en keert de nier en diens functie terug naar normaal. Tot slot, zijn een verlaagde GFR en albimunurie geassocieerd met een verhoogde mortaliteit.

 

Bronnenlijst

  1. Laboratoriumdiagnostiek Nieraandoeningen (LESA) - NHG https://www.nhg.org/themas/publicaties/laboratoriumdiagnostiek-nieraandoeningen-volledige-tekst

  2. Fractionele excretie van natrium - NIV

  3. https://www.internisten.nl/jniv/calculatoren/water-en-elektrolieten/fractionele-excretie-van-natrium

  4. M. van Zwam, J.F.M. Wetzels, H.L. Willems. Als je creatinine laat bepalen, dan ook altijd ureum? - Nederlands tijdschrift van geneeskunde https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a6357.pdf 

  5. Prerenale oorzaken acute nierinsufficiëntie – Het Acute Boekje

  6. https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie/prerenale_oorzaken_van_acute_nierinsufficientie.html 

  7. Renale oorzaken acute nierinsufficiëntie – Het Acute Boekje

  8. https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie/renale_oorzaken_acute_nierinsufficientie.html 

  9. Postrenale oorzaken acute nierinsufficiëntie – Het Acute Boekje

  10. https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/nefrologie/acute_nierinsufficientie/postrenale_oorzaken_acute_nierinsufficientie.html