Intoxicatie

De opvang van een (potentieel) geintoxiceerde patiënt gaat in principe altijd volgens het ABCDE-protocolZodra de situatie ABCDE stabiel is maak je tijd voor een anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek. Echter, bij een intoxicatie zijn er altijd een aantal dingen waar ook aan gedacht dient te worden. Realiseer je dat alle stoffen potentieel toxisch kunnen zijn (zelfs water en zuurstof) en dat een intoxicatie het onderliggende probleem van een willekeurige patiënt zou kunnen zijn, bijvoorbeeld door een accidentele intoxicatie (bijvoorbeeld een intoxicatie met een medicijn dat de patiënt al jaren gebruikt, die nu optreedt door een interactie met een nieuw medicijn of een verandering in bijvoorbeeld nierfunctie). De intentionele auto-intoxicatie is daarnaast veel voorkomend in bijvoorbeeld het kader van een psychiatrische stoornis en/of een tentamen suïcide.

 

Anamnese
Realiseer je dat de kans groot is dat deze intoxicatie in het kader van een psychiatrisch probleem heeft plaats gevonden en benader de patiënt op gepaste wijze (NB: ervan uitgaande dat de patiënt stabiel en wakker genoeg is om een uitgebreide anamnese af te nemen). Ben je bewust dat de (hetero) anamnese ook onbetrouwbaar kan zijn. Probeer een inschatting te maken van de ernst en het mogelijke beloop van de intoxicatie en vraag in ieder geval naar: 

  • Blootstelling aan welke stoffen? (medicatie, toxinen, gassen) Dosering? (bijv. aantal ingenomen tabletten)
  • Tijdstip van blootstelling 
  • Lengte en gewicht van de patiënt
  • Bijkomende eigen medicatie (denk aan mogelijke interacties) en co morbiditeit
  • Lever en/of nierinsufficiëntie 

 

Lichamelijk onderzoek

Volgens ABCDE-protocol:

  • A: spreken, stridor, neus mond en keel inspectie
  • B: Ademfrequentie, ademgeruis, ademarbeid, hulpademhalingsspieren, saturatie
  • C: cyanose, hartfrequentie, bloeddruk, capillary refill, urineproductie, perifere doorbloeding (Neem meteen bloed en urine af!)
  • D: bewustzijn, pupilreflex, miosis of midriasis, asymmetrie kracht of uitval, reflexen, ademgeur, aanwijzingen voor (schedel)trauma of insult, tremor. Glucose
  • E: temperatuur, urineretentie (catheter inbrengen), huid (prikgaten, roodheid?), psychiatrische comorbiditeit? Thuismedicatie?

Vraag jezelf af of de symptomen die je ziet veroorzaakt zijn door de intoxicatie, of secundair zijn aan de intoxicatie (bijvoorbeeld traumatisch letsel na een val door verminderd bewustzijn door een intoxicatie). Let op: de specifieke symptomen van een patiënt kunnen je veel vertellen over mogelijke middelen die ten grondslag liggen aan de intoxicatie (toxidroom; figuur 1).

 

Figuur 1: overzicht van toxidromen en diens specifieke symptomen.

 

Aanvullend onderzoek
Laboratorium onderzoek; 

  • Bloed: bloedgasanalyse met koolmonoxide (CO) en MetHb, Hb, trombocyten, elektrolyten, lactaat, kreatinine en osmolaliteit. Laagdrempelig paracetamolspiegel.
  • Urine: laagdrempelig tox screen op drugs en benzodiazipines en tricyclische antidepressiva, paracetamolspiegel (kan zowel in serum als in urine)

ECG wordt altijd bij intoxicaties van onbekende origine en cardiotoxische middelen  uitgevoerd. Let op QT tijd verlenging en herhaal minimaal 6 uur na het eerste ECG. X-thorax bij pulmonale klachten/dyspneu. CT-scan van cerebrum indien geen toxicologische verklaring of lateralisatie bij lichamelijk onderzoek.

 

Beleid

  • Handel altijd eerst naar bevinden volgens je ABCDE-beoordeling en stabiliseer de patiënt. 
  • Check op vergiftigingen.info en toxicologie.org wat de ernst van de intoxicatie is, bereken de Tmax, ga na wat de symptomen en problemen zijn die je kunt verwachten en wat het geadviseerde beleid (bijv. antidotum) is en voer dit uit in overleg met je supervisor
  • Denk aan absorptie verminderende maatregelen zoals het toedienen van geactiveerde kool of een neusmaagsonde voor een maagspoeling. De precieze protocollen hiervoor verschillen per ziekenhuis. Over het algemeen is de timing van de inname en het moment van presentatie in het ziekenhuis bepalend of dit wel of niet zinnig is. 
  • Denk aan toediening van eventueel antidotum. Overleg laagdrempelig met de ziekenhuisapotheker over wat er binnen het ziekenhuis beschikbaar is en vraag om hulp rondom de logistiek indien nodig. 
  • Bij zeer ernstige intoxicaties overweeg eliminatieversnelling door bijvoorbeeld hemodialyse. 
  • In het geval van een hemodynamische shock als gevolg van intoxicaties of reanimatie bij een intoxicatie dient er doorgepakt te worden naar extracorporele membraan oxygenatie (ECMO) indien geïndiceerd. 
  • Denk aan een psychiatrische risico inschatting (suïcidaliteit) en vraag de psychiatrie in consult
  • Afhankelijk van de ernst van de intoxicatie is opname op een al dan niet gemonitord bed geïndiceerd. 

Concrete voorbeelden
Koolmonoxide (CO) 
Een koolmonoxide (CO) intoxicatie is potentieel levensbedreigend en de prognose wordt bepaald door vroegtijdige herkenning en behandeling. 

  • Mechanisme
    CO is een kleur- en geurloos gas dat vrijkomt bij onvolledige verbranding van koolstof (bijvoorbeeld uitlaatgassen en onvoldoende ventilatie). CO diffundeert door het alveolocapillaire membraan en bindt in plaats van zuurstof aan hemoglobine (het heeft een 200-300x hogere affiniteit voor Hb dan zuurstof), met als gevolg een verminderde zuurstof trasportcapaciteit van Hb en een verschuiving in de O2 dissociatie curve naar links en dus een verminderde O2 afgifte perifeer. Daarnaast bindt CO zich in de weefsels aan eiwitten zoals cytochroom c-oxidase en komt daardoor de energievoorziening van de cel in gevaar. Vooral de hersenen zijn gevoelig voor CO vanwege hun continue zuurstofbehoefte. Ernstige CO-intoxicatie levert dan ook late neurologische verschijnselen op. 
    De hoeveelheid COHb in het bloed is afhankelijk van de concentratie in de lucht en de tijd dat de patiënt deze lucht heeft ingeademd. Een COHb kan bij rokers oplopen tot 12%, bij niet rokers is het meestal kleiner dan 1%. Een COHb>10% is toxisch.
  • Anamnese
    Het eerste symptoom is hoofpijn. Verder zijn algemene malaise, vermoeidheid, duizeligheid en misselijkheid veel voorkomende symptomen. Later ook: irritatie, geheugenstoornissen, opwinding en agressie. Uiteindelijk: bewustzijnsdaling; somnolentie, coma, anoxische encefalopathie en overlijden.
  • Lichamelijk onderzoek
    Tachypneu en tachycardie staan op de voorgrond. In ernstige gevallen hypotensie. Let ook op brandwonden en tekenen van roetinhalatie als mogelijke clue voor CO intoxicatie.
  • Aanvullend onderzoek
    • Lab: COHb bloedspiegelbepaling, lactaat, arterieel bloedgas, glucose, Hb
    • Toxscreen overwegen met ook eventueel ethanol en/of methanol spiegel
    • ECG: uitsluiten myocardischemie
  • Beleid
    • Acute opvang: direct 100% O2 via non-rebreathing masker toedienen en comateuze patiënt direct intuberen en met 100% O2 beademen.
    • Bij ernstige intoxicaties is hyperbare zuurstoftherapie te overwegen, al is effectiviteit niet volledig bewezen.
    • Bij een milde tot matige intoxicatie is er geen eenduidige richtlijn over behandelduur, check toxicologie.org voor verdere toelichting. 

Alcohol

  • Mechanisme
    In de lever wordt ethanlol omgezet tot acetaldehyde (via alcohol dehydrogenase en microsomal ethanol oxidizing system (MEOS)) en vervolgens via aldehyde deydrogenase tot acetaat. In het geval van een intoxicatie is er zo veel aanbod van ethanol dat er een ophoping van o.a. acetaldehyde plaatsvindt en dat kan hepatotoxisch zijn.  Toxische effecten zijn te verwachten vanaf inname van 600mg/kg of wel een bloedspiegel van 1000mg/L (1 promile). Levensbedreigende doseringen zijn 5-8g/kg voor volwassenen en 3g/kg voor kinderen.
    • Een eenheid alcohol bevat ongeveer 10 gram ethanol. 
    • Er bestaan grote interindividuele verschillen. 
  • Anamnese
    Afhankelijk van de dosering/concentratie alcohol en de gebruiker (chronische gebruikers bouwen een zekere tolerantie op). Belangrijke symptomen kunnen zijn; depressie van centrale zenuwstelsel, slaperigheid, duizeligheid, verwardheid, spraakstoornis, coma, insulten, respiratoire insufficiëntie, elektrolyt stoornissen, nierinsufficiëntie, misselijkheid, braken. 
  • Aanvullend onderzoek
    Bloedgasanalyse, serum elektrolyten (osmo gap en anion gap), glucose, ketonen (onderscheid diabetische keto-acidose), leverenzymen, creatinine. 
  • Beleid
    • Symptomatisch; behandel volgens je ABCDE-bevindingen. Voorkom aspiratie, bewaak de ademhaling en het hartritme. Corrigeer elektrolyten en glucose indien nodig.
    • Actieve kool is niet zinnig bij een alcoholintoxicatie. 
    • Hemodialyse is zeer effectief, overwegen bij ernstige/levensbedreigende intoxicaties.

Paracetamol

  • Mechanisme
    Een overdosering paracetamol zorgt voor een verzadiging van de omzettingsroutes in de lever (glucuronidering en sulfatering) die normaal voor het metabolisme van paracetamol zorgen. Als gevolg wordt er via de CYP450 route een overmaat aan NAPQI (N-Acetyl-P-Benzo-Quinone-Imine) gemaakt. Normaal bindt NAPQI aan gluthathion en is het niet toxisch, maar door deze overproductie blijft er een deel ongebonden NAPQI over en dat is toxisch voor de levercellen. Antidotum: N-Acetylcysteine (NAC) dient als gluthathion donor en kan zo de ongebonden NAPQI toch binden. Bij een eenmalige dosis van >70mg/kg kan je acute toxische effecten verwachten. Bij een dosis van >140mg/kg wordt matig ernstige leverschade gezien en ernstige leverschade bij een dosis van >200mg/kg. 
  • Anamnese
    Acuut (uren-dagen); gastro-intestinale symptomen (misselijk, braken, anorexie, buikpijn). 1-4 dagen na ernstige intox: klinische manifestatie leverschade/ lever insufficiëntie. Bij uitgebreide leverschade: icterus, encefalopathie, stollingsstoornissen en coma. 5-7 dagen na inname: voorbijgaande nierinsufficiëntie en metabole acidose. 
  • Aanvullende diagnostiek: 
    • Leverenzymen! Verhoging van leverenzymen kan al optreden 4 uur na inname. 
    • Prothrombinetijd: >180 seconde op dag 3-4 is een indicator voor hepatotoxiciteit
    • Glucose
    • Creatinine
    • Bloedgassen
    • Billirubine 
  • Beleid:
    Antidotum therapie op geleide van paracetamol serumspiegel. Start direct met acetylcysteine bij een vermoedelijke dosis van >100mg/kg lichaamsgewicht, onbekend tijdstip van inname en acute lever insufficiëntie. 

 

Bronnenlijst

  1. Het Acute Boekje, De eerste opvang van een (potentieel) geintoxiceerde patient, 31-08-2020, hetacuteboekje.nl

  2. Toxicologie.org. 2020. Toxicologie.Org. [online] Available at: <http://toxicologie.org/> [Accessed 21 December 2020].

  3. Vergiftigingen.info. 2020. Vergiftigingen.Info - Home. [online] Available at: <http://www.vergiftigingen.info/> [Accessed 21 December 2020].

  4. Toxicologie, farmacotherapeutischcompas.nl 

  5. Richtlijn intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis, 18-12-2017, internisten.nl 

  6. Behandeling van paracetamol intoxicaties, Antigifcentrum.be

  7. De Pont, ACJM, Richtlijn “behandeling koolmonoxide-intoxicatie’ van artsen uit klinieken met een hyperpressietank, 25-03-2006, ntvg.nl