Hematothorax

Bij een hematothorax (of hemothorax) is er sprake van bloed in de pleurale ruimte (figuur 1). Deze ruimte wordt gevormd door een doorlopende pleura die aan de long vastzit, viscerale pleura, en die aan andere structuren vastzit, pariëtale pleura. Deze ruimte bevat normaal gesproken geen lucht of bloed, slechts een minimale hoeveelheid pleuravocht. Dit vocht zorgt ervoor dat de viscerale en pariëtale pleura gemakkelijk over elkaar heen bewegen bij ademhaling, zonder frictie van omliggende structuren. Omdat er geen lucht aanwezig is in de pleurale ruimte en omdat de beide pleura zo dicht tegen elkaar aan liggen, wordt de pleurale ruimte vaak een potentiële ruimte genoemd. Deze ruimte is in normale omstandigheden zo klein, dat het amper een holte genoemd kan worden. Door de afwezigheid van lucht, heerst er een negatieve druk in de pleurale ruimte. Hierdoor klapt de long niet ineen en wordt deze als het ware uitgerekt tegen de pariëtale pleura.

Figuur 1: de pleurale ruimte.

Bron: 2021. [online] Available at: <https://twitter.com/rc_psmchs/status/1025436145398816769> [Accessed 10 April 2021].


Op het moment dat er iets in de pleurale ruimte komt dat er niet hoort – in het geval van een hematothorax is dat bloed – dan staat dat het normale functioneren van de long in de weg. De long kan dan namelijk niet meer goed openen bij inspiratie. De long wordt in elkaar gedrukt met alle gevolgen van dien. 
In de meeste gevallen komt een hemathorax door een stomp of penetrerend letsel aan de intrathoracale of extrathoracale structuren met als gevolg het lekken van bloed in de pleurale ruimte. Deze bloedingen kunnen komen uit de borstkas, de a. thoracica interna, de aa. intercostales, grote vaten in de thorax/mediastinum, het myocard, het longparenchym, het diafragma of uit het abdomen. Iedere hemithorax kan 40% van het circulerend bloedvolume bevatten. Belangrijk om te realiseren: bij 25% van alle traumatische ribfracturen ontstaat binnen een aantal dagen een hemothorax.
Er zijn ook wel non-traumatische gevallen van een hemothorax bekend, maar dit is veel minder vaak de oorzaak, namelijk bij zo’n 7% van de gevallen. Oorzaken kunnen zijn: iatrogeen, nieuwvorming en als complicatie van anticoagulantia.

 

Anamnese

  • Differentieer de aanleiding. Is er een trauma geweest? 
  • Penetrerend letsel?
  • Benauwdheid? Dit kan progressief toenemen.
  • Tachypneu: nelle (oppervlakkige) ademhaling?
  • Pijn bij ademhalen?

Differentiaal diagnose

  • Diafragmaruptuur
  • Longcontusie
  • Pneumothorax
  • Hemothorax
  • Tracheobronchiaal letsel
  • Oesofagusletsel
  • Pneumomediastinum
  • Longembolie
  • Fladderthorax
  • Ribfractuur
  • Sternoclaviculaire fractuur
  • Scapulafractuur
  • Claviculafractuur
  • Aortaruptuur
  • Tamponade
  • Ruptuur van aa. intercostale/a. subclavia
  • Myocardruptuur

 

Lichamelijk onderzoek

  • Tachypneu
  • Pijnlijke palpatie thorax (tgv ribfracturen)
  • Gedempte percussie
  • Verminderd (soms zelfs afwezig) ademgeruis
  • Vertraagde capillary refill (>2 sec)
  • Hypotensie
  • Tachycardie

 

Aanvullend onderzoek
Er zijn een aantal aanvullende onderzoeken die een hemothorax kunnen bevestigen:

  • X-thorax (figuur 2): op een X-thorax is pleurale effusie te zien, maar er kan niet worden bepaald wat voor soort effusie dit is.
  • CT-thorax (figuur 2): op een CT-scan van de thorax zal vocht te zien zijn in de pleurale ruimte. 
    Daarnaast valt te beoordelen wat de grijstint is op de scan. Dit zegt iets over de samenstelling van het eventuele vocht. Men spreekt hier over de ‘attenuation-waarde’.
    Een overweging kan zijn om een CT-angio te doen. Hiermee valt een actieve bloeding of longembolie uit te sluiten. 
  • Echo thorax.

Omdat er bij opvang volgens de ATLS niet direct een CT-thorax kan worden gemaakt, zal de voorkeur in die situatie uitgaan naar een X-thorax en een echo thorax, dit vanwege de snelheid. Er valt dan wel moeilijker te differentiëren tussen bloed en andere soorten vocht.

Figuur 2: een CT met rechtszijdige hemathorax en een X-thorax met veel vocht/hemathorax in de rechterlong.

Bron: Weerakkody, Y., 2021. Haemothorax | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. [online] Radiopaedia.org. Available at: <https://radiopaedia.org/articles/haemothorax?lang=gb> [Accessed 10 April 2021].

 

Behandeling
Exacte behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Over het algemeen is een behandelmogelijkheid:

  • Drainage uit pleuraholte
    Bij een hemothorax met daarbij gestold bloed in de pleuraholte kan het volgende overwogen worden:
  • Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)
  • Intrapleural fibrinolytic therapy (IPFT)

Bij een nog actieve bloeding dient deze eerst gestopt te worden alvorens over te gaan tot het uitruimen van de pleurale ruimte.

 

Prognose
Prognose is sterk afhankelijk van onderliggende oorzaak. Exacte cijfers zijn moeilijk te geven. Des te milder de hemothorax (en dus het bloedverlies), des te beter de prognose. Indien de hemothorax adequaat wordt behandeld, is de prognose erg gunstig. Duidelijk is dat penetrerende letsel een hogere mortaliteit hebben dan een hemothorax bij niet-penetrerend letsel.

Complicaties
Deze kunnen ontstaan in de nasleep van een hemothorax hebben vooral te maken met een niet-adequate behandeling. Bloed dat achterblijft in de pleuraholte kan bijvoorbeeld een ontstekingsreactie geven met empyeem als gevolg. Andere complicaties kunnen zijn: atelectase, pneumothorax, pneumonie, fibrothorax en sepsis.

 

Bronnenlijst

  1. Hall JE. Pulmonary Circulation, Pulmonary Edema, Pleural Fluid. In Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 13th edition. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 509-516.

  2. Sirmali M, Türüt H, Topçu S, Gülhan E, Yazici Ü, Kaya S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2003 juli; 24(1): 133-138.

  3. Schok T, Konsten JLM. Hypovolemische shock enkele dagen na ribfracturen. Nederlands Tijdschift voor Geneeskunde. 2012; 156: A4957.

  4. Boersma WG, Stigt JA, Smit HJM. Treatment of haemothorax. Respiratory Medicine. 2010 november; 104(11): 1583-1587.

  5. Quick CRG, Reed JB, Harper SJF, Saeb-Parsy K. Major Trauma: chest injuries. In Essential Surgery 5th Edition: Problems, Diagnosis and Management.: Churchill Livingstone Elsevier; 2014. p. 208-211.