Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Coschappen » Spoedeisende hulp (SEH) » Acuut hartfalen

Acuut hartfalen

(Acuut) hartfalen ontstaat wanneer het hart het bloed niet kan rondpompen met een snelheid die overeenkomt met de metabolistische behoefte of dit alleen kan doen bij een verhoogde diastolische vuldruk. De oorzaak is niet altijd even duidelijk.

Epidemiologie
Elk jaar krijgen bijna 38.000 mensen voor het eerst de diagnose hartfalen: 52% is vrouw en 48% man. Naar schatting leven er zo'n 240.000 mensen met hartfalen in Nederland. Hiervan is twee derde 75 jaar of ouder.

Etiologie en pathofysiologie
De pompfunctie van het hart is verstoord bij hartfalen. In het geval van acuut hartfalen zijn er hier acuut symptomen van of chronisch hartfalen dat acuut verslechtert. Het wordt ook wel asthma cardiale genoemd, omdat er bij veel patiënten longstuwing op de voorgrond staat. Oorzaken kunnen zijn: acuut coronair syndroom, klepdisfunctie of -afwijkingen, pericardiale aandoeningen, hypertensie, brady- of tachyaritmieën, longembolie, verhoogde vullingsdrukken (acute nierinsufficiëntie) of een verhoogde perifere weerstand. Ook koorts, anemie, schildklierproblemen, slechte therapietrouw en gebruik van corticosteroïden, NSAID’s of COX-2-remmers kunnen tot acuut hartfalen leiden, met name bij patiënten die al chronisch hartfalen hebben.

Hartfalen kan worden ingedeeld in ruimschoots 2 soorten: links- (forward failure) en rechtszijdig (backwards failure). De Engelse termen geven aan wat het probleem is. Bij linkszijdig falen heeft het hart moeite om het bloed verder te pompen (naar het lichaam). Bij rechtszijdig falen is er een te hoge druk in het hart als gevolg van onvoldoende pompkracht. Hierdoor neemt de druk toe en ontstaat er stuwing en vochtophoping. Vaak is het 1, het gevolg van het ander.

 

Anamnese 

Vraag naar de snelheid van ontstaan en aanwezigheid van de volgende 6 kernsymptomen:

  • Kortademigheid bij inspanning
  • Orthopneu
  • Paroxysmale nachtelijke dyspneu
  • Dyspnoe in rust
  • Vocht in de longen

Daarnaast is het belangrijk om de volgende symptomen uit te vragen:

  • Vocht in de enkels
  • Koorts
  • Tachycardie en palpitaties
  • Angina pectoris
  • Benauwdheid
  • Hoesten
  • Nocturie
  • Zweten
  • Vermoeidheid
  • Gewichtsverlies
  • Exopthalmos
  • Oligurie

Op basis van de klachten kan een inschatting worden gemaakt van de ernst. Dit geschiedt op basis van de New York Heart Association (NYHA) classificatie voor hartfalen (tabel 1). Dit is een subjectieve classificatie.

NYHA-klasse Beschrijving
NYHA-klasse I Geen symptomen of beperkingen: geen vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij normale fysieke inspanning.
NYHA-klasse II Enige beperking van de fysieke activiteiten: bij rust geen symptomen, maar normale activiteiten veroorzaken kortademigheid, vermoeidheid of pijn op de borst.
NYHA-klasse III Belangrijke beperking van de inspanningscapaciteit: geen symptomen bij rust, maar een minieme inspanning kan reeds symptomen uitlokken.
NYHA-klasse IV De patiënt kan geen enkele inspanning uitvoeren zonder symptomen. De symptomen zijn reeds aanwezig bij rust en bij de minste inspanning nemen deze toe in ernst.

Tabel 1: NYHA-classificatie volgens symptomatiek.


Let in de voorgeschiedenis verder op aandoeningen, comorbiditeiten en risicofactoren die kunnen leiden tot beschadiging van het hart, zoals c
hronisch hartfalen, myocarditis, longaandoeingen (COPD, astma), hypertensie, aritmieën, hypertensie, schildklier aandoeningen en abusus.

Differentiaal diagnose
De DDx van hartfalen is zeer uitgebreid, gezien het feit het in meerdere orgaansystemen gewikkeld kan raken.

 

Lichamelijk onderzoek

Voer in het algemeen het cardiaal en pulmonaal onderzoek uit.

  • Inspectie: perifere vasoconstrictie en cyanose, klamme huid, koortstig, zweten en angstig
  • Pulmonaal: dyspneu, tachypneu of orthopneu, zacht ademgeruis, crepitaties, rhonchi of andere bijgeluiden.
    • Patiënt bij ernstige dyspneu niet plat laten liggen!
  • Cardiaal: tachycardie, galopritme, cardiale souffles, 3e of 4e harttoon, verhoogde centraal veneuze druk.
    • Een lage bloeddruk is het meest bedreigend: het hart is bij deze patiënt te zwak om de bloeddruk te handhaven.

Er zijn een aantal tekenen die een falend hart waarschijnlijker maken:

  • Tachycardie
  • Pulmonaal vocht (crepitaties)
  • Uitgezette van de vena jugularis
  • Slappe en snelle pols
  • Een 3e en/of 4e harttoon
  • Ascites
  • Cyanose
  • Hepatomegalie
  • Perifeer oedeem

 

Aanvullend onderzoek 

Het aanvullend onderzoek kan zeer uitgebreid zijn. Hier worden een aantal veelgebruikte onderzoeken toegelicht.

  • Twaalfafleidingen-ECG: sinustachycardie, tachy- of bradyaritmie, aanwijzingen voor linkerventrikelhypertrofie, tekenen van myocardischemie, aanwijzingen voor oud of nieuw myocardinfarct.
    • Een volstrekt normaal ecg heeft een grote negatief voorspellende waarde en maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk.
  • X-thorax: vergrote hartcontour, longvaatstuwing, aanwezigheid van kerley-B-lijntjes, alveolair oedeem. Ook voor het uitsluiten van pulmonale en intrathoracale pathologie. 
    • Een X-thorax met afwijkingen kan bijdragen aan het stellen van de diagnose hartfalen, maar een thoraxfoto zonder afwijkingen sluit hartfalen niet uit. 
  • Laboratorium: bloedbeeld, elektrolyten, hartenzymen en NT-proBNP, arteriële bloedgasanalyse, ontstekingsparameters, nierfunctie.
    • Een BNP- of NT-pro-BNP-waarde beneden het afkappunt (<125 pg/ml) maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk. Hoe hoger de waarde van het NT-pro-BNP, hoe groter de kans dat er sprake is van hartfalen. 
  • Echocardiogram: contractiliteit, wandbewegingsstoornissen, klepdisfunctie, pericardvocht.
    • Geïndiceerd bij een abnormaal ECG of verhoogd NT-pro-BNP.
  • Vochtbalans: urineproductie.

 

Beleid 

In de acute situatie: 

  • Zuurstof (streefsaturatie 94–98 %). Tot 15L/min via een neusbril of non-rebreathing masker of niet-invasieve beademingsondersteuning met positieve eindexpiratoire druk (PEEP).
    • Effect controleren middels arterieel bloedgas of pulse oximetrie. 
  • Positioneren, goed rechtop zittend.
  • Nitroglycerine 10-20 μg/min i.v., indien: systolische bloeddruk > 100 mmHg, acuut ontstane dyspneu, aanwijzingen voor longoedeem en slechts minimaal systemisch oedeem
    • Cave aortastenose en hypertrofische cardiomyopathie.
  • Lisdiureticum 40mg i.v. bij systemische overvulling.
    • Effect controleren middels verblijfskatheter. 
  • Morfine, hoewel nog veel toegepast, heeft geen aangetoonde meerwaarde.
  • Monitoren van saturatie, bloeddruk, hartritme en urineproductie.
  • Onderzoek naar oorzaak en behandeling hiervan.

Patiënten met acuut hartfalen als eerste uitingsvorm van hartfalen hebben een grote kans om chronisch hartfalen te ontwikkelen. Aan deze patiënten worden daarom ACE-remmers of angiotensine II-antagonisten gegeven.

Verwijzing
In de huisartspraktijk verwijs je een patiënt met acuut hartfalen indien er onvoldoende resultaat van de behandeling optreedt, er ontoereikende zorgmogelijkheden zijn of er bestaat een vermoeden van een myocardinfarct als oorzaak van het acute hartfalen of een andere (invasief) behandelbare oorzaak ervan.

 

Prognose

De prognostische indicatoren (figuur 1) zijn hetzelfde als bij chronisch hartfalen. De prognose bij hartfalen is zeer variabel en onder andere afhankelijk van de ernst, de etiologie, de leeftijd van de patiënt, comorbiditeit en de reeds gebleken snelheid van progressie.

Ernstig hartfalen kent een zeer slechte eenjaarsoverleving. Het is vaak moeilijk het moment te bepalen waarop therapeutische zorg zou moeten overgaan in palliatieve zorg. In de praktijk worden personen met hartfalen geregeld opgenomen en gaat hun klinische conditie steeds verder achteruit.

Figuur 1: ongunstige prognostische factoren bij hartfalen. BMI = body mass index; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; LV = linker ventrikel; LVEF= linkerventrikelejetiefractie; RV = rechter ventrikel.

Bron: Hartfalen [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2020 [cited 17 December 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hartfalen#volledige-tekst-figuur1


Complicaties
Er zijn een aantal complicaties waar rekening mee dient gehouden te worden. Deze kunnen als gevolg van dysfunctie van het hart optreden, zoals:

  • Nierfalen of -schade
  • Leverfalen of -schade
  • Aritmieën
  • Schade aan hartkleppen

 

Bronnenlijst

  1. Acuut hartfalen - Het Acute Boekje [Internet]. Hetacuteboekje.nl. 2020 [cited 17 December 2020]. Available from: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/cardiologie/acuut_hartfalen.html
  2. Hartfalen [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2020 [cited 17 December 2020]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hartfalen#volledige-tekst
  3. Zwets, E., 2016. Leerboek Acute Geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum.