Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Depressie

Een depressie wordt gediagnosticeerd volgens de DSM-V criteria. Dit kan men doen via de Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiarty (SCAN) en de Composite International Diagnostic Interview (CIDI). De criteria luidt als volgt:
Er zijn 5 of meer van de volgende klachten gedurende 2 weken:

  • Waarvan ten minste 1 kernsymptoom:
    • Sombere stemming, depressieve gevoelens
    • Interesseverlies, minder plezier beleven
  • En ook nevensymptoom:
    • Gewichtsverlies of -toename
    • Insomnia of hypersomnia
    • Psychomotorische vertraging
    • Verlies van energie
    • Gevoel van waardeloosheid of schuld
    • Minder concentratie, nadenken
    • Gedachten aan de dood of suïcide

Er zijn drie depressievarianten, gekenmerkt door de aanwezigheid van bepaalde symptomen:

  • Melancholische depressie (met vitale kenmerken): gekenmerkt door een sterk verlies van plezier in alle activiteiten, dag schommeling, vroeg ontwaken, eetlustverlies, en sterke schuldgevoelens)
  • Psychotische depressie: psychotische symptomen zijn aanwezig, met als uitgesproken voorbeeld een stemmingscongruente waan, zoals een schuldwaan of armoede waan.
  • Depressie met atypische kenmerken: een zeer reactieve stemming, een grote gevoeligheid voor interpersoonlijke afwijzing, gewichtstoename, teveel slapen en grote vermoeidheid. 

Er zijn ook drie varianten gebaseerd op ernst, duur en context:

  • Dysthymie: een milde, chronische (duurt langer dan 2 jaar) vorm van depressie, met minder symptomen en een minder ernstige somberheid.
  • Postpartum depressie: een depressie die optreedt na een zwangerschap en bevalling.
  • Seizoensgebonden depressie: een depressie die sterk gekoppeld is aan een bepaald seizoen in het jaar. Het betreft meestal de winterdepressie die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een tekort aan blootstelling aan zonlicht (als gevolg van de kortere dagen met minder zonuren in het najaar).

Epidemiologie
18,7% van de Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft ooit in het leven last gehand van een depressie. Bij vrouwen komt een depressie bijna twee keer zoveel voor als bij mannen. 24,3% van de vrouwen heeft in haar leven ooit last gehad van een depressie. Bij de mannen is dit 13,1%.
Per jaar lijdt 4 tot 10% van de totale westerse bevolking aan een depressie. De jaarprevalentie in Nederland is 5,8%. Het aantal mensen met depressieve symptomen ligt veel hoger dan het aantal mensen met echt depressief syndroom. 
Volledig symptomatisch herstel komt voor bij 70-80%. 50% krijgt herval, het risico op herval neemt toe met elke episode. In 20% van de gevallen is er sprake van een chronisch beloop waarbij de klachten niet overgaan.

Etiologie (tabel 1)

Predisposerende factoren Erfelijkheid (3x zoveel kans als ouders ook depressief zijn)
5HT/NE tekort / cortisol overmaat
Introvert
Weinig zelfwaarde
Neuroticisme
Heftige levensgebeurtenissen (ziekte, verlies, mishandeling, misbruik)
Moeilijke sociale situaties, geen/ weinig sociale steun
Eerdere depressie
Luxerende factoren Stressvolle gebeurtenis
Verandering in ritme
Hormoonafwijking/ schommeling
Inactiviteit
Slaapproblemen
Alcohol of drugs / geneesmiddelen
Heftige ervaring
Onderhoudende factoren Angst
Relatieproblemen
Stress

Tabel 1: de etiologie van depressie is multifactorieel.

Monoamine hypothese van depressie
De monoaminen serotonine, dopamine en noradrenaline zijn verlaag bij depressie. Dit kan zorgen voor malfunctioneren van verschillende hersencircuits. Ook kunnen verschillende receptoren voor deze monoaminen niet meer goed functioneren. Het idee is dat een tekort aan neurotransmitters voor compensatoire upregulatie van postsynaptische neurotransmitter receptoren zorgt. 

Deficiëntie in onderliggende signaal transductie
BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) wordt downgereguleerd door stress. BDNF zorgt ervoor dat de groei en overleving van neuronen en synapsen verbeterd wordt. Het downreguleren van BDNF tijdens stress tast dus monoaminesystemen aan door het verlies van neuronen en/ of synapsen. Stress zorgt voor daling van serotonine niveaus, waardoor dopamine en noradrenaline opraken bij chronische stress. De combinatie zorgt voor atrofie en apoptose van de kwetsbare neuronen in de hippocampus en andere delen van de hersenen, zoals de prefrontale cortex. 

HPA-as ontregeling
Neuronen van de hippocampus en amygdala onderdrukken normaal de HPA-as. Bij stress is er atrofie van deze hersengebieden, waardoor de inhibitie wegvalt, met een overactivatie van de HPA-as tot gevolg. Er zijn toegenomen glucocorticoïden niveaus (cortisol), dit is mogelijk toxisch voor neuronen en er is ongevoeligheid van de HPA-as voor negatieve feedback.  Ook wordt het immuunsysteem geactiveerd door de HPA-as. Dit leidt tot het wegvallen van remming op het KF-kB-gen. Er komen ontstekingsmediatoren en pro-inflammatoire cytokines vrij. Dit resulteert in een verandering van het metabolisme van monoaminen en dus tot depressie. 

 

Anamnese 
Differentiaal diagnose 

  • Somatische aandoening: vooral bij kinderen uit een depressie zich vaak met lichamelijke klachten, zoals buikpijn. Bij depressie hebben de lichamelijk klachten geen lichamelijke oorzaak. Bij volwassenen moeten andere zaken uitgesloten worden; CVA, myocard infarct, hormonale aandoeningen, infecties en bepaalde medicatie.
  • Dementie: bij beiden kan er sprake zijn van verminderde cognitieve functies zoals geheugenverlies en dementie gaat ook vaak gepaard met een sombere stemming. Bij dementie staan de geheugenproblemen op de voorgrond, maar probeert de patiënt dit te verhullen. Dementie heeft een sluipend progressief beloop.
  • Stresssyndromen zoals een burn-out en overspannenheid: slaapproblemen, concentratie- en geheugenproblemen. Bij een burn-out zijn er vooral te veel verplichtingen.
  • Psychoactieve stoffen: deze kunnen ook zorgen voor een sombere stemming. 
  • Angstsyndroom: veel piekeren en overmatige bezorgdheid, bij angstsyndroom is er ook sprake van hartkloppingen, zweten, benauwdheid en misselijkheid. 
  • Psychose syndroom: ernstige depressies kunnen gepaard gaan met een psychose. Het kan onderscheiden worden van depressie door te kijken of de psychose stemmingscongruent is en welke klachten eerder kwamen. 
  • Bipolair syndroom: kent ook depressieve momenten. Vaan begint een bipolair syndroom met een depressieve episode. Bij bipolair syndroom is er sprake van manie. 
  • Persoonlijkheidssyndroom: bij een neurotische PSS kan er ook sprake zijn van een sombere stemming. 
  • Rouwreactie: verdriet, sombere stemming, energie verlies. Hier staat de rouw centraal.

Hypothesetoetsende vragen
Symptomen depressie uit het MSO (figuur 1):

  • Eerste indrukken
    • Uiterlijk: zelfverwaarlozing, leeftijd ouder dan kalenderleeftijd 
    • Contact: afwezig oogcontact
    • Houding: in elkaar gedoken 
  • Cognitieve functies
    • Bewustzijn: meestal normaal, soms verlaagd (patiënt is afgevlakt, weinig emotionele reactie)
    • Aandacht: moeilijk te trekken en vast te houden
    • Concentratie: gestoord 
    • Denken: vertraagd, gedachtearmoede, rumineren/piekeren, betrekkingsideeën 
    • Waarneming: bij een ernstige depressie kan er sprake zijn van hallucinaties 
  • Affectieve functies
    • Vlak affect
    • Stemming: somber, anhedonie 
    • Vitale kenmerken: doorslaapproblemen, moeheid, positieve dag schommeling, eetlustverlies, gewichtsverlies, libidoverlies 
  • Conatieve functies
    • Motivatie en gedrag: suïcidaliteit, initiatiefverlies, lethargie
    • Psychomotoriek: monotone spraak, weinig mimiek

Figuur 1: depressie afgebeeld door middel van de tijdens het MSO verzamelde (kern)symptomen. Depressie heeft een aantal kernsymptomen, maar daarnaast zijn er vaak nog diverse andere symptomen aanwezig.

Bron: Bak, Innovatief leerboek Psychiatrie 2017.

 

Lichamelijk onderzoek
Verricht dit op indicatie, bij aanwijzing voor bijkomende of onderliggende aandoeningen. Bij patiënten >65 jaar het cognitieve functioneren onderzoeken.

 

Aanvullend onderzoek
Er is geen aanvullend onderzoek. Er kan wel bloed geprikt worden om een somatische aandoening uit te sluiten. 

 

Behandeling
De behandeling van depressie moet per persoon gepersonaliseerd en gespecificeerd worden (figuur 2).

Figuur 2: behandeling van verschillende diagnoses van depressie.

 

Niet-medicamenteus 
Allereerst zijn er enkele basis interventies die men altijd moet toepassen:

  • Psycho-educatie: inhoudelijke informatie geven over een depressie
  • Dagstructurering: advies geven over hoe de patiënt kan zorgen voor een goede dagstructuur, dit helpt de gevolgen van een depressie tegen te gaan ­čí¬ vaste tijd opstaan en naar bed gaan, maaltijden, naar buiten gaan, balans tussen plichten en plezierige activiteiten etc.
  • Actief opvolgen: een follow-up afspraak maken om het beloop te volgen. 

Bij een lichte, net ontstane depressie zijn er ook enkele eerste-stap interventies:

  • Bibliotherapie of zelfmanagement: hulp bieden middels een schriftelijke module waarbij de patiënt een soort cursus doorloopt met informatie en adviezen.
  • E-health: internetinterventie, cursusvorm met minimale begeleiding.
  • Activerende begeleiding: het helpen behouden of verwerven van zinvolle dagbesteding 
  • Fysieke inspanning, running therapie: intensief bewegen of sproten minimaal drie keer per week een half uur intensief. 
  • Psychosociale interventies: het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie (maatschappelijkwerk)

Psychologische behandelingen kunnen apart worden toegepast, maar wordt in de praktijk vaak in combinaties toegepast. Korte vormen van gespreksbehandeling die effectief zijn bij depressie:

  • Problem-solving therapy: er wordt gekeken hoe men langer bestaande problemen kan oplossen middels vergroten van coping vaardigheden
  • Kortdurende behandeling: vijf gesprekken die gericht zijn op het versterken van het eigen probleemoplossend vermogen van de patiënt
  • Voor langere psychotherapie bij depressie zijn er vijf opties:
  • Gedragstherapie (GT): probleemgedrag en de omstandigheden waarin ze voorkomen staan centraal. Men zoekt naar passender gedrag en stimuleert dit toe te passen. 
  • Cognitieve gedragstherapie (CGT): de nadruk ligt op de activering passend bij GT en op de cognitieve mechanismen die betrokken zijn bij depressie. ­čí¬ de disfunctionele cognities worden aangepakt en gecorrigeerd. 
  • Interpersoonlijke therapie (IPT): veranderingen in belangrijke sociale relaties kunne een depressie uitlokken. Bij IPT wordt onderzocht hoe die verandering kan bijdragen aan het ontstaan/ in stand houden van depressieve gevoelens. Thema’s zijn: rouw, conflict, rolverandering en een tekort aan sociale contacten. 
  • Kortdurende psychodynamische psychotherapie (KPP): is bedoeld om de patiënt meer inzicht te geven in de achtergrond van de psychische klachten. In de behandeling bekijkt men vooral op welke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren kunnen voor klachten zorgen.
  • Systeemtherapie: kan geïnduceerd worden als het duidelijk lijkt dat relatie- of gezinsproblemen de depressie hebben uitgelokt of in stand houden. 

Medicamenteus 

De medicamenteuze behandeling van een depressie bestaat uit selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s), tricyclische antidepressiva TCA’s, serotonin–norepinephrine heropname remmers (SNRI’s) en monoamine oxidase remmers (MAOi’s). Antidepressiva zijn alleen geïnduceerd bij ernstige depressies. 

  1. Stap 1: voorlichting zoals bij niet-medicamenteus beschreven.
  2. Stap 2:  begin met een SSRI of TCA. De SSRI’s hebben een lichte voorkeur, omdat ze minder bijwerkingen hebben 
    1. 2A: (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, seraline (bij ouderen ≥ 65 jaar: citalopram of sertaline))
    2. 2B: TCA (amitripyline, imipramine, nortriptyline (bij ouderen ≥ 65 jaar: nortriptyline))
  3. Stap 3: bij non-respons op SSRI: switch naar andere SSRI of een TCA; 
    • Bij non-respons op TCA: bepaal de plasmaspiegel. Onduidelijk of switchen een goede keus is.
    • Bij een partiële respons: overweeg de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken
  4. Stap 4: heroverweeg de diagnose, bouw de medicatie af, bied psychotherapie aan of raadpleeg een psychiater. 
  5. Stap 5: toevoeging van lithium (voorkeur), mirtazapine of een atypisch antipsychoticum
  6. Stap 6: schakel over op een klassiek MAO-remmer (tranylcyprompine)
  7. Stap 7: overweeg elektroconvulsieve therapie 

SSRI

  • Werking:
    Remmen selectief de synaptische heropname van serotonine in het presynaptische neuron, waardoor de beschikbaarheid van serotonine in het centrale zenuwstelsel in de synaptische spleet toeneemt. Veroorzaken op de lange termijn postsynaptische receptormodificatie en afname van het aantal 5HT2-receptoren.
  • Effect
    Vermindering van depressieve klachten, vermindering van de kans op terugkeer, vermindering van angstgevoelens, paniek en dwangsymptomen. Remming van de ejaculatie. 
  • Bijwerkingen
    Maagdramklachten, seksuele disfunctie, centrale bijwerkingen (hoofpijn, slaperigheid), autonome effecten (droge mond, hyperhisdrose).

TCA

  • Werking
    Remmen de synaptische heropname van noradrenaline en/of serotonine. Hierdoor neemt de concentratie noradrenaline en/of serotonine toe.Hebben vaak ook anticholinerge, sympaticolytische en/of antihistaminerge werking. Leiden op de lange termijn tot postsynaptische receptormodificatie en afname van het aantal 5-HT2-receptoren, wat de antidepressieve werking mogelijk verklaart.
  • Effect
    Vermindering van depressieve klachten, angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen, neuropathische pijn, prikkelbaarheid van de blaas.
  • Bijwerkingen
    Anticholinerge bijwerkingen (droge mond, maag-dramklachten, urineretentie, verwardheid), hypotensie, gewichtstoename, seksuele disfunctie.

MAO-remmer

  • Werking:
    Remt irreversibel en niet-selectief het enzym monoamine-oxidase (MAO-A en -B). Hierdoor wordt de afbraak van monoaminerge neurotransmitters (zoals serotonine, noradrenaline en dopamine) geremd en neemt de beschikbaarheid van deze neurotransmitters in het centraal zenuwstelsel toe. Vermindert op lange termijn de dichtheid van β-adrenerge receptoren en serotonerge 5HT2-receptoren.
  • Effect
    Vermindering van depressieve klachten
  • Bijwerkingen
    Hypotensie, duizeligheid, centrale effecten (slapeloosheid, vermoeidheid), autonome verschijnselen (droge mond, zweten, obstipatie, gewichttoename), neuromusculair (hyperreflexie, spiertrekkingen, myoklonie). 

 

Prognose 
Depressies verlopen vaak wisselend en onvoorspelbaar. De duur verschilt per persoon. De helft van de depressieve episodes duurt korter dan drie maanden. Ongeveer 20% van de episodes duurt meer dan twee jaar. De gemiddelde duur van een depressie is acht maanden. De duur is langer wanneer de symptomen ernstiger zijn en als de persoon gebrek heeft aan sociale steun. Ook als de patiënt lijdt aan een chronische ziekte is de prognose ongunstiger. Bij 40% van de depressieve mensen treedt er binnen twee jaar een nieuwe depressie op. 
Bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen is de prognose het slechtst. Bij 20% blijft een depressie uit, ongeveer 10% pleegt zelfmoord. 

 

Bronnenlijst 

  1. GGZ groep, geestelijke gezondheidszorg, Prevalentie.  [online] https://www.depressie.nl/depressie/epidemiologie/prevalentie geraadpleegd op 11 november 2020.

  2. GGZ groep, geestelijke gezondheidszorg, Verloop. [online] https://www.depressie.nl/depressie/epidemiologie/verloop geraadpleegd op 11 november 2020. 

  3. Bak, P. Domen, J. van Os. Innovatief Leerboek Persoonlijke Psychiatrie, terug naar de essentie. Eerste druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017. 

  4. Nederlandse Huisartsen Genootschap, NHG. Depressie. [online] https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie#samenvatting-richtlijnen-diagnostiek (mei 2019)  geraadpleegd op 12 november 2020.

  5. S.M. Stahl, stahl’s Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Vierde editie, Cambridge University Press. 2013

  6. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, Depressie. [online] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/depressie. Geraadpleegd op 12 november 2020. 

  7. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, Serotonine heropname remmers selectief. [online] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief. Geraadpleegd op 12 november 2020. 

  8. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, Tricyclische Antidepressiva. [online]. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva. Geraadpleegd op 12 november 2020. 

  9. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, MAO-remmers. [online]. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/mao_remmers__niet_selectief. Geraadpleegd op 12 november 2020.