Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Delier

Een delier is een toestand van acute verwardheid van de patient. Dit kan uitgelokt worden door een de kwetsbaarheid van de patient zoals dementie of een ernstige ziekte en door een uitlokkende factor zoals een grote operatie, IC-opname of medicatie. Zieke oudere patiënten zijn kwetsbaar hiervoor. Delierpatiënten hebben meer complicaties, hogere mortaliteit, verlies van zelfredzaamheid, meer opname in een ziekenhuis en langere ziekenhuisopnames door ongepast gedrag en vooral de onderliggende aandoening. Elk delirium is schadelijk voor de cognitie. Het wordt in de kliniek regelmatig laat gediagnosticeerd. Om het te diagnosticeren kan de verpleegkundige een DOSS scorelijst bijhouden, de arts kan volgens de DSM de diagnose stellen
Bij 10-40% (vooral ouderen) van de chirurgische of interne afdeling ervaren patiënten een delier, terwijl 8-17% van de SEH eraan lijden. De prevalentie neemt toe met de leeftijd: 18+ 0,4%, 55+ 1,1% en 85+ 13,6%. In verpleeghuizen wordt het gezien bij 35%.
Het wordt veroorzaakt door een combinatie van predisponerende factoren (leeftijd >70, gebruik alcohol en ipoiden, cognitieve stoornissen, voorgeschiedenis positief, ADL-stoornis) en uitlokkende factoren (polyfarmacie, nieuwe psychotropische medicijnen, operatie, trauma, blaaskatheter, endocriene stoornis). Hoe vatbaarder, des te minder uitlokkende factoren nodig zijn om het te initiëren. Medicatie is een belangrijke oorzaak bij delierpatiënten.
Er zijn aanwijzingen dat neurobiologische factoren interageren om neurale netwerken te ontregelen en de perfusie in de hersenen te verstoren, waardoor een delir ontstaat. Neurotransmitter-hypothese stelt voor dat onbalans in neurotransmitters het oxidatieve metabolisme in de hersenen vermindert, wat een anticholinerge werking veroorzaakt. Overmatige of verminderde dopamine speelt waarschijnlijk een grote rol, aangezien het een rol speelt bij motoriek, aandacht, stemming, motivatie, geheugen, taal en perceptie. De volgende stoffen kunnen ook een delier veroorzaken:

  • Levodopa
  • Cocaïne
  • Hypoxie (verhoogd dopamine en verlaagd acetylcholine)
  • D2-receptoren (verminderd acetylcholine)
  • D1-receptoren (verhoogd acetylcholine)
  • Noradrenaline
  • Glutamaat
  • Serotonerge en GABA-ergische activiteit

Ontstekingshypothese stelt de betrokkenheid van cytokines (interleukines, interferon en TNF) voor die hyperactieve microglia met neurotoxische respons veroorzaken en uiteindelijk; neuronale schade. Die kan perifeer worden veroorzaakt. Ontstekingen  en neurotransmitter kunnen complementair zijn hierin. De precieze mechanisme die een delier veroorzaakt is vooralsnog onbekend.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het is een verworven stoornis met verminderde functie in 1 of meer cognitieve domeinen, die dagelijkse activiteiten belemmert, maar niet is veroorzaakt door dementie! Criteria zijn:

  • Verstoring van aandacht en bewustzijn
  • Het ontwikkelt zich in de loop van uren tot dagen, maar fluctueert in ernst gedurende de dag
  • Bijkomende cognitieve stoornissen: geheugenstoornis (voornamelijk kortdurende en anterograde amnesie), desoriëntatie (eerst in de tijd, dan in tijd en plaats met verkeerde identificatie van mensen), taal, visueel-ruimtelijk vermogen (gnosis en apraxie: klok tekenen) of perceptie.
  • Bewijs dat het een gevolg is van een andere medische aandoening, intoxicatie/withdrawal van middelen, blootstelling aan toxine of door meerdere etiologieën

Ontwikkelt zich in uren/dagen, maar is nog sneller bij ernstige lichamelijke stoornissen dan bij geleidelijke stofwisselingsstoornissen. Het kan pieken binnen 1-3 dagen, maar bij ouderen kan het zelfs enkele weken duren. Symptomen kunnen fluctueren: vaak 's nachts erger en soms zelfs enkele uren afwezig. De eerste symptomen zijn:

  • Nachtelijke slapeloosheid en slaperigheid overdag
  • Levendige dromen of nachtmerries
  • Illusies en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie
  • Moeilijkheden met denken en concentreren
  • Rusteloosheid of terugtrekking
  • Prikkelbaarheid, angst en spanning

Duur en prognose zijn afhankelijk van behandeling, kwetsbaarheid en onderliggende aandoening. Het kan dagen tot weken aanhouden. De belangrijkste symptoom is bewustzijnsstoornis waarbij er sprake is van verminderde helderheid en oriëntatie: patiënt kan hallucinaties en wanen ervaren. Deze zijn waarschijnlijker als er 's nachts een verminderd zicht en/of gehoor is. Ze kunnen ongeordende gedachten hebben met verminderd beoordelingsvermogen en bewustzijn.
Patiënten hebben een gestoorde stemming met bijbehorend gevoel zoals wanhopig, angstig, verdrietig of verhoogde prikkelbaarheid. Er zijn ook tekenen van autonome hyperactiviteit (tremor, tachycardie, hypertensie). Er zijn psychomotorische stoornissen met extreem rusteloos of sterk geremd (apathisch). Er kan daarbij ook sprake zijn van slaapstoornissen en de slaap-waakcyclus is vaak wel verstoord, waardoor de symptomen verergeren. Deze hypo- en hyperactieve symptomen kunnen elkaar afwisselen.

Substantie-intoxicatie delirium
Vanwege leeftijdsgebonden veranderingen in farmacokinetiek, metabolisme (vooral lever-, nier-, hersenproblemen) en polyfarmacie. Ook vaak bij zelfmoordpogingen door autointoxicatie, postoperatieve en IC-patiënten (opioïden).

Delirium bij alcoholontwenning
Ontwikkelt zich binnen een week na het stoppen/verminderen van alcoholgebruik. Start laagdrempelig thiamine als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van alcoholmisbruik. Gekenmerkt door delirium en autonome hyperactivatie met hypertensie, tachycardie, verhoogde temperatuur, verhoogde transpiratie en tremor. Behandel hyperactivering met benzodiazepinen. Alcoholonthouding bij een al in slechte conditie verkerende patiënt kan de situatie verergeren en meer complicaties veroorzaken. 

Onttrekkingsdelier van benzodiazepinen
Plotselinge terugtrekking gekenmerkt door psychische symptomen, zoals slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid en lichamelijke symptomen zoals: misselijkheid, spierpijn, hoofdpijn en tremor. Kan zelfs overgevoeligheid voor geluid / licht, myoclonus en toevallen veroorzaken. Herstart de patiënt met benzodiazepinen zoals lorazepam of haloperidol als er contra-indicaties zijn, en geleidelijk afbouwen.

De diagnose
Belangrijke oorzaken zijn polyfarmacie, gebruik van nieuwe psychofarmaca, operaties en letsel, spoedopname in het ziekenhuis, infectie, metabole ontregeling, hypoxie, het gebruik van dwangmaatregelen en blaaskatheter.
Omdat patiënten mogelijk niet meewerken, kan de Delirium Observation Screening Scale (DOSS) of Confusion Assessment Method (CAM) gebruikt worden om delirium op te sporen. DOSS richt zich op acute verwarring/plotselinge gedragsverandering, alle mentale functies aangetast, een voldoende oorzaak, aanvullende informatie uit de geschiedenis, langetermijnobservatie en impact van fysieke en mentale storing en symptomen. Patiënten kunnen zich in 2 staten bevinden:

  • Hyperactief: motorische en mentale agitatie, labiliteit van de stemming, verhoogde alertheid en/of weigering om mee te werken (als gevolg van verwarring). Vaak gezien bij onthouding van alcohol en benzodiazepines.
  • Hypoactief (stil): hypo/bradykinesie, lethargie, gebrek aan interesse en verminderde alertheid.

Patiënten kunnen switchen tussen de 2 typen. Delirium kan uren/dagen (acute periode) zijn of weken tot maanden aanhoudend. Afhankelijk van de oorzaak kan het neurologische symptomen veroorzaken: tremor, ataxie, chorea, myoclonus, asterixis, veranderingen in reflexen, nystagmus, artria, dysgrafie, dysnomie en afasie. Oudere patiënten kunnen urine- en fecale incontinentie ontwikkelen.

Differentiaal diagnose
De belangrijkste is de onderscheid met dementie, waarbij het belangrijkste verschil dat een delier acuut ontstaat, terwijl dementie geleidelijk over maanden, en vaak wel, jaren ontwikkelt. Dementie heeft in het verleden ook enige cognitieve achteruitgang gekend, terwijl delirium meer fluctuerend en zelflimiterend is. Ten slotte blijft dementie gedurende de dag hetzelfde.
Overweeg ook om een ​​onderscheid te maken tussen een depressie en hypoactief delier. Depressie verloopt geleidelijker over weken/maanden, maar het is ook waarschijnlijker als er in het verleden depressieve episodes, verdriet en zelfmoordgedachten zijn geweest.

 

Aanvullend onderzoek

Is niet nodig, maar kan gebruikt worden ter exclusie van aandoeningen. Bloedonderzoek kan het volgende aantonen:

  • Complete bloed differentiatie: infectie of anemie
  • Elektrolytstoornissen
  • Glucose: hypoglykemie, diabetische ketoacidose en hyperosmolaire niet-ketotische toestanden te diagnosticeren
  • Nier- en leverfunctietesten: lever- en nierfalen
  • Schildklierfunctieonderzoeken: hypothyreoïdie
  • Urine-onderzoek: urineweginfectie
  • Urine- en bloeddrugscreening
  • Thiamine- en vitamine B12-spiegels
  • Drugsscreening inclusief alcoholpromillage

Het calciumbindende eiwit S-100 B zou een serummarker van delier kunnen zijn. Hogere niveaus worden gezien bij patiënten met delier in vergelijking met patiënten zonder delier. Onderzoek hiernaar vordert.

Een MRI, X-thorax of EEG kan nodig zijn om te differentiëren in etiologie, Hierbij kan je denken aan een cerebrovasculair accident, pneumonie of hartfalen. Een EEG kent een trage ritme wat typerend kan zijn bij een delier.

 

Behandeling

Preventie
Meest effectief: niet-farmacologische, meercomponentenbenadering om risicofactoren te identificeren. Het is vooral belangrijk in >70 jarige patiënten. U moet kalmerende of pijnstillende medicatie beperken/stopzetten. Ook belangrijk is het waarborgen van de slaap en het verbeteren van de oriëntatie. Dit kan namelijk een uitlokkende factor zijn. Stimuleer zelfzorg, mobilisatie en optimaliseer voeding.

Algemene behandeling
Identificeer en behandel eerst alle mogelijke oorzaken (symptomatische behandeling). Beheers en controleer ook de risico's en de medewerking van de patiënt. Schrijf alleen farmacologische middelen voor als de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf. Je moet de omgeving veilig maken en ‘hem terugbrengen naar de realiteit’. Oriënteer de patiënt en adopteer hem rustig aan de omgeving. Als hij een gevaar vormt voor zichzelf, kunt u beschermende maatregelen nemen (Wet verplichte GGZ).

  1. Niet-medicamenteus
    De focus is hier op oriëntatie en het bewaken van vocht-, voedsel- en medicatie–inname. Daarnaast moet een assessment worden uitgevoerd van uitlokkende factoren, zoals infecties, uitdroging, geneesmiddelen, intoxicaties etc.
  2. Haloperidol or risperidon. Bij Parkinson en dementie-patiënten wordt gestart met clozapine.
  3. Voeg benzodiazepine-antagonist toe: lorazepam of midazolam.

 

Bronnenlijst

  1. M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom, C. van Heeringen, B.G.C. Sabbe. Leerboek psychiatrie. Derde druk, tweede oplage, Utrecht: De Tijdstroom; 2017.
  2. Farmacotherapeutischkompas.nl. 2021. delier. [online] Available at: <https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/delier> [Accessed 7 July 2021].