GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Revalidatie » Dwarslaesie

Dwarslaesie

Epidemiologie
Incidentie bedraagt jaarlijks ongeveer 200 gevallen in Nederland, veroorzaakt door trauma. Jaarlijks worden er ook meer dan 1.700 dwarslaesies veroorzaakt door maligniteiten. Over de prevalentie is geen betrouwbare informatie beschikbaar, maar schattingen liggen tussen de 12.000 en 15.000 in Nederland.

Etiologie
Een dwarslaesie kan optreden ten gevolge van trauma, maar kan ook door een niet-traumatische oorzaak ontstaan. Niet-traumatische oorzaken kunnen variëren: inflammatie, virale infecties, vasculaire stoornissen, of een benigne tumor.

Pathogenese
De klachten ontstaan doordat het ruggenmerg, waar de zenuwbanen zich bevinden, beschadigd geraakt is. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een complete (
geen sensibiliteit of spierfunctie onder beschadigde locatie), en een incomplete (beperkte spierfunctie en/of sensibiliteit onder beschadigde locatie) dwarslaesie, maar ook op de ligging (bijvoorbeeld: cervicaal, of thoracaal). Het kan ontstaan zijn door trauma, maar ook niet-traumatisch. In de meeste gevallen zijn de laesies incompleet.

Pathofysiologie
Compressie ruggenmerg veroorzaakt schade. Tijdens de acute fase is er hemorragie, en vervolgens necrose. De axonen van nabijgelegen neuronen zullen opzwellen. De centrale gebieden van neuronale schade zullen na een verloop van tijd cystisch en gliotisch worden. Gebieden/segmenten die zich craniaal en caudaal van deze gebieden bevinden zullen tekenen van secundaire stijgende en dalende Wallerian degeneratie vertonen. De mechanismen van schade zijn: onderbroken zenuwbanen in het ruggenmerg, gekoppeld aan de lokale schade aan het grijze stof.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

  • Signs and symptoms
    • Verlies of veranderd gevoel/sensatie
    • Spierzwakte
    • Verlies van blaas of anale sfincter controle
    • Spasmen
    • Hyperreflexie
    • Pijn, of een intens prikkend gevoel
    • Ademhalingsproblemen, waaronder hoesten
    • Rugpijn
  • Alarmsymptomen
    • Extreme rugpijn, of druk in de nek, hoofd, of rug; 
    • Zwakte, verlamming, ataxie, in een lichaamsdeel;
    • Dof, tintelingen, of geen gevoel in de handen, vingers, voeten, of tenen;
    • Verlies van blaas of anale sfincter controle 🡪 fecale of urinaire incontinentie;
    • Moeite met lopen, en/of het bewaren van evenwicht;
    • Ademhalingsproblematiek
    • Afwijkende stand/positionering van de rug of nek

ASIA impairement scale (figuur 1)
American Spinal cord Injury Association (ASIA) wordt gebruikt om gevoel en motoriek van de dermatomen en myotomen te beoordelen. Bij het beoordelen van de sensibiliteit, wordt gebruikt gemaakt van een speldenprik of een wattenstaaf, waarmee de patiënt op bepaalde locaties wordt aangeraakt.
Voor het beoordelen van de motoriek moet de patiënt bepaalde opdrachten uitvoeren:

  • Graad A (complete beschadiging)
    Afwezige motoriek en sensibiliteit in de sacrale segmenten van S4 – S5.
  • Graad B (sensorisch incompleet)
    Afwezige motoriek maar aanwezige sensibiliteit onder plaats dwarslaesie, gaande tot S4 – S5. 
  • Graad C (motorisch incompleet)
    Aanwezige motoriek onder plaats van dwarslaesie, waarbij meer dan de helft van de geteste spieren een kracht minder dan graad 3 heeft. 
  • Graad D (motorisch incompleet)
    Aanwezige motoriek onder plaats van dwarslaesie, waarbij tenminste de helft van de testspieren een kracht van graad 3 of meer heeft. 
  • Graad E (normaal)
    Motoriek en sensibiliteit is normaal. 

Bij het beoordelen van sensibiliteit wordt het sensibele niveau van dermatomen bepaald:

  • 0: afwezig.
  • 1: verstoord (hypersensitiviteit inbegrepen).
  • 2: normaal of intact.
  • NT (niet testbaar)

Bij het beoordelen van de motoriek worden myotomen beoordeeld. Dit gescheidt middels oefeningen, er kan grvaagd worden naar flexie en extensie van gewrichten. De gradering is als volgt:

  • 0: totale verlamming
  • 1: palpabele of zichtbare contractie
  • 2: actieve beweging, uitgeschakeld door zwaartekracht, volledige range aan beweging.
  • 3: actieve beweging die tegen de zwaartekracht in kan gaan. Volledige range aan beweging.
  • 4: actieve beweging die tegen de zwaartekracht in kan gaan, en ook tegen enige vorm van weerstand. Volledige range aan beweging.
  • 5: actieve beweging tegen de zwaartekracht in, en tegen een volledige weerstand in. Volledige range aan beweging.
  • NT: niet testbaar.

De ASIA-schaal kan tot slot worden bepaald op basis van een paar vragen. Is een antwoord met 'ja' te beantwoorden, dan heb je de classificatie, is het antwoord 'nee' dan ga je naar de volgende vraag.

  • Is de dwarslaesie compleet? Indien ja, spreken we van compleet schade (AIS A). Dwarslaesie is incompleet indien er geen willekeurige anale contractie is, sensibele score in S4–S5 gelijk aan 0 is en er geen anale sensatie meer is. 
  • Is de dwarslaesie motorisch incompleet? Indien ja, spreken we van AIS B. Dwarslaesie is motorisch incompleet indien er willekeurige anale contracties zijn, of motorische functie meer dan 3 niveaus onder motorische niveau aan die kant.
  • Heeft tenminste de helft van de testspieren onder het neurologisch niveau een graad 3 of meer? Indien ja, spreken we van AIS D, maar zo niet spreken we van AIS C.
  • Indien motoriek en sensibiliteit normaal zijn in alle segmenten, spreken we van AIS E, oftewel normaal functioneren.

Figuur 1: de gradering en classificatie voor dwarslaesie.

Bron: NEUROLOGISCH ONDERZOEK VAN DE TRAUMAPATIENT, GERICHT OP LETSEL VAN HET RUGGENMERG [Internet]. Richtlijnendatabase.nl. [cited 2021Mar23]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/516/Neurologisch%20onderzoek%20van%20traumapatient.pdf 

 

Aanvullend onderzoek
MRI van de wervelkolom kan worden gedaan, deze heeft een sensitiviteit van 93%, en een specificiteit van 97%, bij het opsporen van ruggenmergcompressies. CT-scan kan ook toegepast worden, om wervelkolom schade te constateren en beoordelen.

 

Behandeling
Reversibel
Bij potentieel reversibele dwarslaesies moet zo snel mogelijk gestart worden met corticosteroïden (dexamethason). Het mechanisme achter corticosteroïden is dat ze het oedeem verminderen, waardoor er minder compressie op het ruggenmerg is. Corticosteroïden worden geïndiceerd indien er neurologische uitvalsverschijnselen zijn. Na enkele weken kan afgebouwd, en/of gestaakt worden. Operatie (voornamelijk wervelresectie en stabilisering wervelkolom) kan vervolgens uitgevoerd worden op de compressie van het ruggenmerg te verminderen. Indien een operatie niet mogelijk blijkt kan radiotherapie toegepast worden, hierbij moet vermeld worden dat radiotherapie minder zinvol is indien compressie ontstaat door een botfragment. Radiotherapie moet zo snel mogelijk gestart worden bij een incomplete dwarslaesie.
Indien de oorzaak door tumoren is kan geopt worden voor een hormonale therapie, of chemotherapie. Kan ook gebruikt worden indien recidiverend na radiotherapie. Bij de behandeling is pijnbestrijding, laxeermiddelen/laxantia bij problemen met de ontlasting, blaaskatheter bij problemen met het urineren, tromboseprofylaxe indien de patiënt geïmmobiliseerd moet worden belangrijk.

Irreversibel
Een probleemanalyse van meerdere factoren waaronder lichamelijke, functionele, psychische, en sociale problemen. Hierbij kunnen meerdere professionals betrokken worden, waaronder behandelde artsen, maatschappelijke werkers, fysiotherapeuten, revalidatieartsen, et cetera. Het precieze behandelplan is voornamelijk afhankelijk van de onderliggende aandoening. Er is wel een stappenplan. Stappenplan indien irreversibel:

  1. Functionele training: De lichamelijke en psychische gevolgen van een dwarslaesie komen aan bod, mantelzorg wordt erbij betrokken. Fysiotherapeut en/of ergotherapeut kunnen betrokken worden.
  2. Behandeling van problemen met het urineren: Urineweginfectie wordt behandeld met antibiotica. Het plaatsen van een katheter valt ook onder deze stap. Blaastraining kan indien mogelijk ook aan bod komen.
  3. Behandeling van problemen met de ontlasting: Laxeermiddelen kunnen toegediend worden bij ontlastingsproblemen. Bij het ontstaan van diarree moet de therapie met laxeermiddelen gestopt worden, en moet de huid goed beschermd worden.
  4. Behandelen van pijn: Toedienen van pijnmedicatie. Meestal amitriptyline, of een anti-epilepticum (bv. gabapentine). Deze medicatie kunnen eventueel gecombineerd worden met een opioïd.
  5. Tromboseprofylaxe: Er voor zorgen dat wanneer de patiënt verzorgd wordt, de benen actief doorbewogen worden, de fysiotherapeut kan hier eventueel bij ondersteunen.
  6. Decubituspreventie: Het verminderen van de druk op bepaalde plaatsen. Dit kan regelmatig gecontroleerd worden door te letten op tekenen van decubitus: cyanose of roodheid van de huid dat niet weg gedrukt kan worden. Indien de tekenen aanwezig zijn moet druk op de locatie verminderd worden. Door regelmatig de ligging licht aan te passen, en speciale bedden, en/of matrassen te gebruiken, kunnen bijdragen aan de preventie.
  7. Behandelen van spasmen indien hinderlijk/pijnlijk: Controleren op en eventueel behandelen van een spasmestimulerende prikkel (bv. overvolle blaas, ingegroeide teennagel, et cetera) is de eerste stap. Verminderd bewegen draagt bij aan het ontstaan van spasmen, dus regelmatig verplaatsen en/of bewegen kan helpen. Fysiotherapeuten kunnen hier ook bij ondersteunen, dankzij hun kennis op dit gebied. Indien voorheen besproken handelingen onvoldoende effect hebben, kan baclofen (spierverslapper) toegediend worden. Botuline toxine kan eventueel ook toegediend worden.

Bij patiënten die palliatief behandeld worden voor een carcinoom, worden bepaalde stappen niet uitgevoerd of beperkt, bijvoorbeeld de functionele training.

 

Prognose
Ongeveer 4 tot 20 % sterft kort na opname. De leeftijd van de patiënt, locatie van de dwarslaesie, en de score op de ASIA impairement scale zijn belangrijke factoren voor de prognose. Survival kan gecategoriseerd worden voor traumatische, en niet-traumatische dwarslaesie patiënten. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn pneumonie en cardiovasculaire ziekten.

  • Traumatische dwarslaesie patiënten: 
    • 1-jaar survival: 79 – 100 %
    • 5-jaar survival: 85 – 96 %
    • 10-jaar survival: 81 – 93 %
  • Non-traumatische dwarslaesie patiënten: 
    • 1-jaar survival: 20 – 99 %
    • 5-jaar survival: 94 %
    • 10-jaar survival: 84 %
    • 20-jaar survival: 50 %
    • 30-jaar survival: 39 %

Hoe hoger de schadegraad hoe lager de survival, dus de lokalisatie en ernst zijn factoren bij de survival.

Chronische aandoeningen

  • Chronische pijn
  • Paraplegie, treedt op indien de dwarslaesie bij de thoracale (Th1 t/m Th12) en/of lumbale (L1 t/m L5) wervels gelokaliseerd kan worden. Bij paraplegie zijn de armen nog functioneel, maar de benen niet meer.
  • Tetraplegie, treedt op indien de dwarslaesie bij de cervicale wervels (C1 t/m C8) is gelokaliseerd. Tetraplegie is de verlamming van de armen en benen.
  • Dwarslaesie boven C4 kan ook de ademhaling in het gedrang brengen.

 

Bronnenlijst

  1. de Graeff A, et al. Richtlijn Dwarslaesie [Internet]. Oncoline.nl. Oncoline; 2010 [cited 2021Mar20]. Available from: https://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Dwarslaesie/RichtlijnDwarslaesie2010-0508%20(commentaarfase).pdf 
  2. Spek J. Zorgstandaard Dwarslaesie [Internet]. dwarslaesie.nl. 2016 [cited 2021Mar21]. Available from: https://www.dwarslaesie.nl/fileadmin/don/Redactie/Documenten/De_aandoening/Informatie_behandelaars/ZD_revisie_concept_versie_april_2016__1.4___1_.pdf 
  3. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Turner JR, Robbins SL, Cotran RS. In: Robbins & Cotran pathologic basis of disease. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021. p. 1252–1253.
  4. Spinal cord injury [Internet]. mayoclinic.org. Mayo Clinic; [cited 2021Mar21]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-cord-injury/symptoms-causes/syc-20377890 
  5. Alizadeh A, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. Traumatic Spinal Cord Injury: An Overview of Pathophysiology, Models and Acute Injury Mechanisms [Internet]. Pubmed. Frontiers in neurology; 2019 [cited 2021Mar22]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ 
  6. Schinagl DAX, Kappelle AC, van der Maazen RWM, Bussink J. Het belang van afgeronde diagnostiek bij een patiënt met een niet-traumatische (partiële) dwarslaesieOpen [Internet]. ntvg.nl. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 2003 [cited 2021Mar22]. Available from: https://www.ntvg.nl/artikelen/het-belang-van-afgeronde-diagnostiek-bij-een-pati%C3%ABnt-met-een-niet-traumatische-parti%C3%ABle/volledig 
  7. Hansebout RR, Kachur E. Acute traumatic spinal cord injury [Internet]. UpToDate. UpToDate Wolters Kluwer; [cited 2021Mar23]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=dwarslaesie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1  
  8. BIJLAGE 3: NEUROLOGISCH ONDERZOEK VAN DE TRAUMAPATIENT, GERICHT OP LETSEL VAN HET RUGGENMERG [Internet]. Richtlijnendatabase.nl. [cited 2021Mar23]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/516/Neurologisch%20onderzoek%20van%20traumapatient.pdf 
  9. Non trauma spinal cord injury [Internet]. spinal.co.uk. 2014 [cited 2021Mar24]. Available from: https://www.spinal.co.uk/wp-content/uploads/2015/07/Non-Trauma-SCIs-Aug-2014.pdf 
  10. 'Leven is niet minder mooi door mijn dwarslaesie' [Internet]. Pfizer. [cited 2021Mar24]. Available from: https://www.pfizer.nl/medewerkers/leven-niet-minder-mooi-door-dwarslaesie 
  11. Jan. Dwarslaesie [Internet]. Dorsoo. [cited 2021Mar25]. Available from: https://www.dorsoo.be/nl/rugaandoeningen/dwarslaesie 
  12. Medicatie bij (incontinentie)klachten bekkenbodem [Internet]. Isala. 2018 [cited 2021Mar25]. Available from: https://www.isala.nl/patientenfolders/6513-medicatie-incontinentie-klachten-bekkenbodem/ 
  13. Scoreformulier [Internet]. nvdg.org. Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap; [cited 2021Mar26]. Available from: https://www.nvdg.org/download/category/32-behandelprotocollen?download=160:asia-toelichting  
  14. American Spinal Cord Injury Association (ASIA) Impairment Scale [Internet]. Physiopedia. [cited 2021Mar28]. Available from: https://www.physio-pedia.com/American_Spinal_Cord_Injury_Association_(ASIA)_Impairment_Scale 
  15. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) [Internet]. Physiopedia. [cited 2021Mar29]. Available from: https://www.physio-pedia.com/International_Standards_for_Neurological_Classification_of_Spinal_Cord_Injury_(ISNCSCI)