Cerebrovasculair accident (CVA)

Een Cerebro Vasculair Accident betekent letterlijk een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Een CVA heeft twee veel voorkomende vormen: een herseninfarct en een hersenbloeding (figuur 1). Ongeveer 80% van de mensen met een beroerte heeft een herseninfarct, 20% heeft een hersenbloeding. 

Epidemiologie
Elk jaar worden in Nederland ongeveer 43.000 mensen voor de eerste keer getroffen door een beroerte. Dit zijn ongeveer 117 mensen per dag. De prevalentie van een CVA is de afgelopen jaren gestegen door de veroudering van de bevolking. De incidentie is daarentegen stabiel gebleven, maar is hoger bij oudere mensen. Gemiddeld is de incidentie 2-3:1000 mensen, maar bij ouderen (>65 jaar) is het 10-11:1000 mensen. Hiervan is 80% een herseninfarct en 20% een intracerebrale bloeding. 

Pathofysiologie
Normaal ontvangen de hersenen 15% van de cardiac output. Een verminderde bloedflow kan veroorzaakt worden door:

  • Hypoxie, wat wordt veroorzaakt door 
    • Lage partiële zuurstofdruk 
    • Bloed is niet in staat tot het transporteren van zuurstof 
    • Weefsels remmen het zuurstofgebruik 
  • Ischemie: ontstaat door een blokkering van de normale bloedcirculatie, wat leidt tot 
    • ATP-uitputting
    • Verlies aan membraanpotentialen, wat essentieel is voor de neurale elektrische activiteit 
    • Toegenomen calciumconcentratie, wat leidt tot het activeren van enzymen, die hersenschade veroorzaken.

Er kan sprake zijn van verschillende vormen van ischemie, zoals globale en focale ischemie. Globale cerebrale ischemie is een gegeneraliseerde vermindering van de cerebrale perfusie, dat bijvoorbeeld veroorzaakt wordt door een hartstilstand of ernstige hypotensie. Focale cerebrale ischemie is een verminderde bloedflow naar een lokaal hersengebied, wat veroorzaakt kan worden door:

  • Hypoperfusie
  • Occlusie: kan veroorzaakt worden door 
    • Embolie: verstopping van een bloedvat door een ‘voorwerp’ dat door het bloed is meegevoerd ­čí¬ meestal in aftakkingen of op plekken met stenose 
    • Trombose: ontstaat meestal door atherosclerose, treedt meestal op in de bifurcatio carotidis, begin van de a. cerebri media of het einde van de a. basilis 
    • Inflammatie: leidt tot een vernauwing van het bloedvat 

Hypertensie
Hypertensie kan leiden tot: 

  • Lacunaire infarcten: hypertensie beschadigt de penetrerende arteriën en arteriolen, die de basale ganglia, hersenstam en een deel van de witte stof van bloed voorzien. Door deze beschadiging ontstaat er atherosclerose in deze vaten, waardoor ze verstopt raken. Dit kan leiden tot lacunaire infarcten, wat kleine infarcten (<15 mm) zijn in de capsula interna, basale ganglia of hersenstam.  
  • Spleetvormige bloedingen: rupturen van kleine penetrerende vezels leidt tot kleine bloedingen. Als deze bloedingen geabsorbeerd worden, ontstaan er spleetachtige holtes, die omgeven worden door een bruine kleur. 
  • Hypertensieve encefalopathie: ontstaat door maligne hypertensie en wordt gekenmerkt door diffuse cerebrale disfunctie

Hersenbloedingen

  • Epiduraal hematoom: bevindt zich tussen het schedeldak en de periostale laag van de dura mater, waarbij de dura mater tegen de hersenen aan duwt. 
    • Oorzaak: meestal door ruptuur van a. meningea media. Het wordt sterk geassocieerd met een schedelfractuur. 
    • Symptomen: 1-5 uur na de eerste bewusteloosheid ontstaat een tweede bewusteloosheid, die veroorzaakt wordt door compressie van de hersenen. 
  • Acuut subduraal hematoom: bevindt zich in de subdurale ruimte (= tussen dura mater en arachnoïdea) 
    • Oorzaak: gescheurde ankervene ­čí¬ druk neemt langzaam toe. Bij jonge mensen is er vaak sprake van een trauma. Bij ouderen hoeft dit niet het geval te zijn. Zij krijgen makkelijker een vene ruptuur, vanwege het feit dat corticale venen bij ouderen meer opgerekt zijn. 
    • Symptomen: patiënten kunnen zich presenteren met klachten van hoofdpijn, een verminderd bewustzijn en/of afwijkende pupillen. 
  • Subarachnoïdale bloeding: bevindt zich in de arachnoïdale ruimte 
    • Oorzaak: gescheurde arterieel aneursyma door een plots gestegen bloeddruk. Deze bloeding kan ontstaan ten gevolge van een hoofdtrauma. Atraumatisch subarachnoïdale bloeding is met name het gevolg van een cerebraal aneurysma, andere non-traumatische oorzaken zijn: een AV-malformatie, eclampsie en een hypertensieve bloeding. 
    • Symptomen: plotseling optredende sterke hoofdpijn en een stijve nek door de prikkeling van de hersenvliezen 
  • Intracerebrale bloedingen: zijn bloedingen in de hersenen 
    • Oorzaak: meestal een vaatruptuur als gevolg van een te hoge bloeddruk 
    • Meestal: takken van a. cerebri media

 

Figuur 1: de hersenmeninges.

Bron: En.wikipedia.org. 2021. Meninges - Wikipedia. [online] Available at: <https://en.wikipedia.org/wiki/Meninges#/media/File:Meninges-en.svg> [Accessed 25 April 2021].


Anamnese en lichamelijk onderzoek
Vraag naar:

  • Aard van de uitvalsverschijnselen, zoals paresen, spraak-/taalstoornissen etc.
  • Tijdstip van het ontstaan van de uitvalsverschijnselen
  • Acuut of geleidelijk begin
  • Beloop tot dan toe
  • Eerdere episoden met gelijksoortige verschijnselen
  • Gebruik van orale anticoagulantia, tijdstip van laatste inname 
  • Risicofactoren voor beroerte:
    • Hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, obesitas, overmatig alcoholgebruik, recente pijn op de borst, roken, drugsgebruik

Een beroerte wordt gekenmerkt door de volgende klinische symptomen: 

  • Plots optredende symptomen, afhankelijk van het aangedane hersengebied. 
  • Cerebraal functieverlies, zoals 
    • Hemiparese: halfzijdige verlamming 
    • Hemisensibele stoornis: halfzijdige gevoelsstoornis 
    • Ataxie: coördinatiestoornis
    • Dysarthrie: spraakstoornis 
    • Afasie: taalstoornis
    • Apraxie: uitvoerstoornis 
    • Neglect: één lichaamshelft stelselmatig verwaarlozen door een aandachtstoornis (meestal linker lichaamshelft) 
    • Anosognosie: niet herkennen dat je een bepaalde stoornis hebt (door probleem in temporale kwab) 
  • Duur >24 uur 
    • TIA: Symptomen zijn minder dan 24 uur aanwezig. Er zijn echter wel dezelfde klinische symptomen, diagnostiek en behandeling als bij een CVA. 
  • Vasculaire oorzaak

 

Aanvullend onderzoek
In de acute fase wordt gebruik gemaakt van de FAST-test: 

  • Face: vraag de patiënt om de tanden te laten zien, let hierbij op een scheven mond
  • Arm: vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien, let op het wegzakken van een arm
  • Speach: zijn er veranderingen in het spreken aanwezig?
  • Tijd: hoe lang zijn de klachten aanwezig?

Met een CT-scan kan een bloeding aangetoond worden. Dit zal zichtbaar worden als een witte vlek. Een infarct is in de eerste uren niet zichtbaar, na een dag wordt het aangedane weefsel zwart. Soms wordt er ook gebruik gemaakt van een MRI-scan. De verschillende soorten hersenbloedingen hebben allen een andere vorm op de CT-scan (figuur 2).

 

Figuur 2: Verschillende CT-scans van hersenbloedingen

Subarachnoïdale bloeding

Subduraal hematoom

Epiduraal hematoom

Intracerebrale bloeding

Infarct

Bron: www.zeauw.nl, Z., 2021. CT hersenen bloeding - Startpuntradiologie.nl. [online] Startpuntradiologie.nl. Available at: <https://www.startpuntradiologie.nl/coschappen/neurologie/hersenen/ct-hersenen-bloeding/> [Accessed 25 April 2021].

 

Behandeling
Indicaties voor een acute behandeling zijn:

  • Uitvalsverschijnselen zijn <4.5 uur geleden ontstaan
  • Patiënt gebruikt orale anti-coagulantia
  • Insult ten tijde van het contact
  • Bewustzijn is verlaagd

Bij een kleine groep patiënten met een herseninfarct kan men een behandeling starten om het stolsel op te lossen met medicijnen. Dit wordt trombolyse genoemd, waarbij intraveneus een antistollingsmiddel wordt toegediend. Dit antistollingsmiddel is rTPA, wat een recombinant is van TPA (tissue plasminogeen activator). TPA komt van nature in het lichaam voor en zorgt voor het oplossen van de trombus. Om in aanmerking te komen voor deze behandeling moet de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis, hoe eerder de behandeling start, hoe minder ernstig de gevolgen. Een trombolyse is echter niet altijd mogelijk. Het moet maximaal binnen 4.5 uur na het ontstaan van de eerste uitvalsverschijnselen gestart worden. 
Een trombectomie (figuur 3) kan ook uitgevoerd worden, dit is een behandeling waarmee bij een herseninfarct een stolsel uit het bloedvat in de hersenen verwijderd wordt. In de praktijk geldt: begin zo snel mogelijk. Hoe sneller de trombectomie wordt uitgevoerd, hoe beter het effect van de behandeling. 


Figuur 3: trombectomie.

Bron: Rosenberg, H., 2021. DEFUSE-3: Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging - EMOttawa Blog. [online] EMOttawa Blog. Available at: https://emottawablog.com/

Aan een intracerebrale bloeding kan vaak niet veel gedaan worden, het is dan afwachten totdat het bloeden stopt. Een subarachnoïdale bloeding kan vaak wel behandeld worden. De oorzaak van een SAB is vaak een aneurysma. Het doel hiervan is om de kans op nieuwe bloedingen te verlagen. Dit kan op twee manieren:

  • Coilen: opvullen van het aneurysma met metalen draadjes
  • Clippen: plaatsen van een clip op het aneurysma. 

Soms wordt er ook voor gekozen om een liquordrainage te doen, een SAB kan namelijk de afvoer van het hersenvocht verstoren. Hierdoor loopt de druk op de hersenen op. 

Secundaire preventie
Secundaire preventie verlaagt het risico op een nieuw beroerte en op andere hart- en vaatziekten. Deze secundaire preventie bestaat uit:

  • Niet-medicamenteus: verbeteren van rookgedrag, lichamelijke activiteit, overgewicht en alcoholconsumptie 
  • Medicamenteus: meestal worden patiënten levenslang behandeld met medicijnen, zoals 
    • Acetylsalicylzuur: is een antistollingsmedicijn, dat samenklontering van het bloed voorkomt 
    • Dipyridamol: is een antistollingsmedicijn, dat samenklontering van het bloed voorkomt 
    • Simvastatine: verlaagt de cholesterolconcentratie in het bloed, waardoor de kans op atherosclerose afneemt 
    • Antihypertensiva: verlagen de bloeddruk 

 

Bronnenlijst

  1. Louis, E. D., Mayer, S. A., & Rowland, L. P. (2015). Merritt’s Neurology (13de ed.). Alphen aan de Rijn, Nederland: Wolters Kluwer

  2. Patiëntenvereniging Hersenletsel. (2021, 25 maart). Wat is een CVA? Geraadpleegd op 23 april 2021, van https://www.hersenletsel.nl/alles-over-nah/oorzaken-van-nah/beroerte

  3. Van der Plas, A. (2014, 9 maart). CT hersenen bloeding – Startpuntradiologie.nl. Geraadpleegd op 23 april 2021, van https://www.startpuntradiologie.nl/coschappen/neurologie/hersenen/ct-hersenen-bloeding/index.html

  4. 4. Trombectomie – Catharina Hart- en Vaatcentrum. (z.d.). Geraadpleegd op 23 april 2021, van https://www.catharinaziekenhuis.nl/patient/behandelcentra/51-catharina-hart-en-vaatcentrum/behandelingen/892-trombectomie.html

  5. De Nederlandse Hartstichting (z.d.). Diagnose en behandeling herseninfarct. Geraadpleegd op 23 april 2021, van https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/beroerte/gids-herseninfarct/diagnose-en-behandeling?tab=3