GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Reumatologie » Systemische lupus erythematodes (SLE)

Systemische lupus erythematodes (SLE)

Een inflammatoire, multi-systeem auto-immuunziekte met artralgie (gewrichtspijn) en huiduitslag. Het is een systemische aandoening die zich op vele verschillende manieren kan uiten.

Epidemiologie
Wereldwijd 9: 1 vrouwen met piek tussen 20-40 jaar. De prevalentie is het hoogst bij Afrikaanse/Caribische vrouwen met ongeveer 1 in 250 individuen. In andere groepen varieert de prevalentie tussen 1:1.000 en 1:10.000.

Etiologie
Onbekend, maar predisponerende factoren:

  • Erfelijkheid: familieleden in de eerste graad hebben mogelijk een verhoogde kans
  • Genetica: 20 genen gevonden, waaronder HLA-genen die betrokken zijn bij de T/B-lymfocytfunctie en homozygote tekortkomingen van complementgenen.
  • Geslachtshormonen: meest getroffen premenopauzale vrouwen.
  • Geneesmiddelen: hydralazine, isoniazide, procaïnamide en penicillamine kunnen het induceren.
  • Ultraviolette lichten
  • Epstein-barr-virus (EBV)

Pathogenese
Wanneer cellen afsterven door apoptose, blijven de overblijfselen op het celoppervlak achter als kleine blaasjes die zelf-antigenen dragen. Deze zijn normaal gesproken verborgen voor het immuunsysteem. Maar met SLE is de verwijdering inefficiënt en deze zelfantigenen komen in het lymfoïde weefsel terecht en worden opgenomen door APC's en presenteren ze vervolgens aan T/B-cellen, waarbij ze auto-antilichamen tegen zichzelf vormen. Dit leidt tot:

  • Ontwikkeling van auto-antilichamen
  • Activering van complement en neutrofiele influx (ontsteking)
  • Abnormale cytokineproductie met verhoogde bloedspiegels van IL-10 en alfa-interferon

Pathologie
Gekenmerkt door activatie van het complementsysteem, IgG antilichamen, neutrofielen en lymfocyt uitzetting. Er kan vasculitis optreden, evenals immuuncomplexen en hematoxyylin-lichaampjes in gewrichten.

Anamnese
De symptomen zijn zeer variërend tussen patiënten. Meeste patiënten ervaren vermoeidheid, gewrichtspijn en dermatologische klachten (figuur 1). Koorts komt veel voor in aanvallen, maar vermoeidheid en afvallen in meer mate. Orgaanklachten komen veel minder voor, maar zijn veel ernstiger.

Figuur 1: alle klachten die bij SLE kunnen manifesten.

Bron: Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.


De gewrichten en spieren
Gewrichtsbetrokkenheid is het meest voorkomend en presenteert zich met reumatoïde artritis met symmetrische gewrichtspijn en  soms lichte zwelling. Ernstige gewrichtsmisvorming (artropathie van Jaccoud) is zeldzaam. Spierpijn (myalgie) is veelvuldig aanwezig.

De huid
Bij 85% is de huid aangetast met erytheem (vlindervorm) over het gezicht dat  kenmerkend is. Vasculitis rond vingers/nagels treedt op. Patiënt hebben lichtgevoeligheid. Het fenomeen van Raynaud kan aanwezig zijn. Haaruitval kan ook voorkomen.

De longen
Terugkerende pleuritis en pleurale effusies zijn de meest voorkomende manifestaties. Uiteindelijk beperkende longdefecten met volumeverlies en verhoogde hemidiafragma's. Longfibrose is zeldzaam. Bloedingen en blauwe plekken zijn geassocieerd met vasculitis.

Het hart en het cardiovasculaire systeem
Pericarditis en effusies komen vaak voor. Myocarditis die hartritmestoornissen veroorzaakt komt ook voor. Aortakleplaesies zijn zeldzaam, evenals mitralisklep (Libman-Sacks-syndroom). Raynaud's syndroom, vasculitis en trombose kunnen ook voorkomen. Verhoogde frequentie van myocardiale ischemie en beroertes zijn geobserveerd.

De nieren
Histologische veranderingen komen vaak voor, maar nierschade is gezien bij~30%. Alle patiënten moeten regelmatig worden gecontroleerd en asymptomatische patiënten met proteïnurie kunnen in het begin van SLE verkeren.

Het zenuwstelsel
Betrokken in 60% van de patiënten. Milde depressie kan aanwezig zijn maar ernstiger psychiatrische problemen komen ook voor. Epilepsie, migraine, cerebellaire ataxie, aseptische meningitis, craniale zenuwlaesies, cerebrovasculaire ziekte of polyneuropathieën kunnen eerder worden waargenomen. Op MRI zie je veelal verhoogde concentratie witte stof.

De ogen
Retinale vasculitis kan infarcten veroorzaken. Episcleritis, conjunctivitis of optische neuritis kunnen optreden, maar blindheid is zeldzaam.

Het gastrointestinaal-systeem
Mondzweren zijn pijnloos maar kunnen secundair geïnfecteerd en pijnlijk worden. Mogelijk is de dunne darm betrokken bij ontstekingreacties.

 

Aanvullend onderzoek

  • Bloedbeeld: volledig bloedbeeld met leukopenie, lymfopenie, trombocytopenie en anemie. Verhoogde ESR, maar CRP meestal normaal. Ureum en creatinine stijgen alleen als de nieraandoening vergevorderd is. De belangrijkste auto-antilichamen zijn ANA, anti-dsDNA, anti Ro, anti-Sm en anti-La (afwezigheid sluit SLE niet uit). Antifosfolipide-antilichamen in 25-40% gezien. Het serum complement systeem is vaak verminderd.
  • Biopthistologie: afwijkingen zoals IgG en vergelijkbare afzetting gezien.
  • Diagnostische beeldvorming: CT of MRI om hersenletsels, infarcten en bloedingen op te sporen.

 

Behandeling
Niet-medicamenteuze behandeling
Geadviseerd om blootstelling aan de zon te vermijden en cardiovasculaire risico's te verminderen.

Medicamenteuze behandeling
Patiënten reageren goed op NSAID's (artralgie, artritis, koorts, seroseits), corticosteroïden en antimalariamiddelen (huid, vermoeidheid, artralgie).

Corticosteroïden en immunosuppressiva
Corticosteroïden zijn nuttig bij artritis, pleuritis of pericarditis. Mycofenolaatmofetil en azathrioprine worden gebruikt voor remissies. Nieuwere middelen die specifieke processen in het immuunsysteem aanvallen zijn rituximax (anti-CD20) en belimumab (monoklonale antilichaam tegen B-lymfocyten).

 

Verloop en prognose
Kan episodisch of chronisch verlopen. Het sterftecijfer is gedaald over de jaren en de 10-jaars overleving is ~90%, lager als er meerdere organen bij betrokken zijn. Vaak overlijden patiënten als gevolg van nier-/hersenaandoening of infecties. Patiënten hebben een hogere kans op het ontwikkelen van bepaalde maligniteiten, zoals lymfomen.

Zwangerschap en SLE
Vaak normaal behalve bij ernstige ziekte en als er geen belangrijke contra-indicaties zijn. Met antifosfolipiden kunnen miskramen ontstaan. Mycofenolaat moet worden stopgezet, terwijl azathioprine, hydroxychloroquine en laaggedoseerde orale corticosteroïden veilig zijn. Hypertensie moet onder controle zijn.

 

Bronnenlijst

  1. Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.