GRATIS VERZENDING vanaf €75,-

Home » Coschappen » Reumatologie » Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuunziekte met auto-antilichamen tegen het Fc-gedeelte van IgG (reumafactor) en gecitrullineerd cyclisch peptide. Het is een aanhoudende synovitis die chronische symmetrische polyartritis en systemische ontsteking veroorzaakt.

Epidemiologie
Wereldwijd treft 0,5-1% (vrouwen:mannen op 3: 1). Lage prevalentie bij negroïde mensen en Aziaten. De incidentie neemt af en presenteert zich in de vroege kinderjaren met de meest voorkomende aanvang op 30-50 jaar.

Etiologie
RA is een multifactoriale aandoeningen.

  • Geslacht: vrouwen vóór de menopauze zijn 3x vaker aangedaan dan mannen. Na de menopauze, vergelijkbaar tussen geslachten.
  • Anticonceptiepil heeft geen effect op RA, maar kan het begin vertragen.
  • Familiair: verhoogde incidentie bij eerstegraads familieleden en hoger bij monozytische tweelingen.
  • Genetisch: 60% van de gevoeligheid, bepaalde HLA-haplotypes: HLA-DR4, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1, HLA-DRBI, PTPN22 en ACPA (PAD14).
  • Roken: verhoogt de kans.

Immunologie
Binnendringen in lokaal weefsel met de belangrijkste ontstekingselementen: overexpressie van TNF resulterend in overproductie van IL-6 en TNF-α.

  • Synoviale cellen: abnormale fibroblastachtige synoviocyten en macrofaagachtige synoviocyten die pro-inflammatoire cytokine produceren.
  • Abnormale fibroblastachtige synoviocyten
  • Osteoclasten vernietiging van botten en kraakbeen
  • B-cellen: produceren auto-antilichamen, voornamelijk IgM en IgA RF
  • CD20 positieve B-cel ablatie
  • Synoviale fibroblasten: hoge niveaus van adhesiemoleculen, vasculaire celadhesiemoleculen (VCAM-1), decay accelerating factor (DAF) en cadherine-II; deze vergemakkelijken de vorming van ectopisch lymfoïde weefsel.
  • T-cellen: kunnen deel uitmaken van de destructieve fase of de ernst verminderen. Th17 kan een ontsteking veroorzaken.
  • Aangeboren immuniteit: trigger voor de antigeen is onduidelijk, maar triggers voor ACPA-productie zijn filaggrine, type II collageen en vimentine.

Pathologie
Aanhoudende synovitis (ontsteking van de synoviale voering van het gewricht), die dikte en zwelling rond gewrichten en pezen veroorzaakt beschadiging van onderliggend kraakbeen. RF's zijn auto-antilichamen met het Fc-gedeelte van IgG als hun antigeen. Seronegatieve RA wordt gebruikt bij patiënten bij wie de standaardtest voor IgM RF negatief is, met een beperkter patroon van synovitis. Anti-citrullinated peptide antibodies (ACPAs) is meestal aanwezig met RF in RA.

 

Anamnese
Vaak pijn, zwelling, stijfheid en lokaal is het warm om een gewricht. De diagnose wordt waarschijnlijker met:

  • Ochtendstijfheid
  • Meer dan 4 gewrichten aangedaan
  • Symmetrie in gewrichten
  • Vrouwen zijn meer aangedaan
  • Droge ogen
  • Aanwezigheid van mono-/polyartritis van minimaal 6 weken
  • PIP-gewrichten meer aangedaan
  • Visuele afwijkingen, zoals zwanenhalsvingers, boutonnière vingers of varus/valgus deformiteiten.
  • Vermoeidheid en slechte slaap

RA is vaak langzaam progressief.

 

Lichamelijk onderzoek
Hand en polsen (figuur 1)
Ernstige, gezwollen, pijnlijk, stijve vingers. Kan functiestoornissen en carpaal tunnelsyndroom veroorzaken. Gewrichtsschade veroorzaakt:

  • Ulnaire drift, palmaire subluxatie van MCP's
  • Vaste flexie of vaste hyperextensie
  • Zwelling en dorsale subluxatie van ulnaire styloïd

 

Figuur 1: handafwijkingen (bovenste)

Figuur 2: voetafwijkingen (onderste)

Bron: Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.


Schouders
Algehele verstijving treedt op.

Ellebogen
Zwelling en pijnlijke gefixeerde misvorming.

Voeten (figuur 2)
Pijnlijke zwelling van MTP-gewrichten, voet wordt breder en een misvorming van de grote teen: hamerteen. Algeheel is er pijn
zweren en eeltvorming. Het midden- en achtervoet leidt tot een platte mediale boog en vertoont verlies van flexibiliteit. De enkel neemt valguspositie aan

Knieën
Massale synovitis en knie-effusies die goed reageren op aspiratie en steroïde-injectie. Er treedt echter vernauwing van de gewrichtsruimte en erosie van kraakbeen op. Totale knievervanging is vaak de enige manier om de mobiliteit te herstellen en pijn te verlichten.

Heupen
Pijn en stijfheid gepaard gaande met radiologisch verlies van gewrichtsruimte en juxta-articulaire osteoporose.

Cervicale wervelkolom
Pijnlijke stijfheid en botafbraak kunnen instabiliteit van de wervels veroorzaken en het ruggenmerg beschadigen. Later kan lopen moeilijker worden en kunnen er darm-/blaasproblemen ontstaan.

Daarnaast kunnen er vele verschillende systemische aandoeningen ontstaan, zoals het syndroom van Sjögren, vasculitis, normocytaire anemie, carpale tunnel syndroom etc.

 

Aanvullend onderzoek

  • Labonderzoek: algemeen bloedbeeld, RA, anti-IgG autoantilichaam, ACPA, ESR en CRP.
  • Röntgenonderzoek: synovitis en vroegtijdig erosie van gewrichten
  • Aspiratie van gewrichten indien mogelijk
  • Doppler ultrasound
  • Ernstig? MRI om alle gewrichten in kaart te brengen.

 

Behandeling
Vroege inflammatoire artritis moet binnen 3 maanden worden doorverwezen naar een specialist. Patiënten met een sociaal achtergestelde achtergrond en rokers hebben een slechtere prognose.

Niet-medicamenteuze behandeling
Adviseer om in beweging te blijven en gewrichten te koelen. Wanneer er stijfheid is, is het vaak fijner om een gewricht op te warmen. Oefen- en fysiotherapie kan helpen.

Medicamenteuze behandeling
Geen genezende therapie, maar symptoombestrijding met analgesie en NSAID's. Blijkbaar voorkomen DMARD's vroeg in de ziekte langdurige schade.

NSAID's en coxibs
NSAID's werken op de COX-route, maar omdat het per patiënt verschilt, probeer je verschillende typen gedurende minimaal 1 week. Protonpompremmer als de patiënt ouder is dan 65 jaar of GI-bijwerkingen heeft.

Corticosteroïden
Vroeg gebruik vertraagt ​​de ziekteprogressie. Veel voorkomende oorzaak van secundaire osteoporose. Krachtige ziektebestrijdende medicijnen, maar op lange termijn vermeden vanwege bijwerkingen.

Ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD's)
Werking door middel van cytokine-remming, verminderen ontstekingen, verminderen zwelling en vertragen gewrichtserosie en schade. Het heeft vaak gedeeltelijke effecten, maar wordt zo vroeg mogelijk gebruikt voor 6 weken tot 6 maanden: het verbetert de resultaten met 3/4 combinaties.

  • Sulfasalazine: gebruikt tijdens de zwangerschap
  • Methotrexaat: gouden standaard, niet gebruikt tijdens de zwangerschap. Begin met 2,5-7,5 mg in de eerste week.
  • Hydrochloroquine: dagelijks 200-400 g, alleen bij milde ziekte of als aanvulling op andere DMARD's.
  • Leflunomide: voorkomen pyrimidineproductie, blokkeert klonale expansie van T-cellen. Lange halfwaardetijd met een dosis van 20 mg per dag.
  • Cytokine-modulatoren
    • TNF-α-blokkers: duur en meestal in combinatie met methotrexaat
      • Etanercept is een volledig gehumaniseerd p75 TNF-α-receptor IgG1-fusie-eiwit dat wordt toegediend door zelf toegediende subcutane injectie.
      • Adalimumab is een volledig humaan monoklonaal antilichaam tegen TNF-α, dat samen met methotrexaat wordt toegediend.
      • Infliximab is een monoklonaal antilichaam tegen TNF-α, intraveneus toegediend en gelijktijdig voorgeschreven met methotrexaat om verlies van werkzaamheid door vorming van antilichamen te voorkomen.
      • Certolizumab pegol is een Fab-fragment van een gehumaniseerd TNF-α-remmer, monoklonaal antilichaam.
      • Golimumab: is een humaan IgG1-κ monoklonaal antilichaam tegen TNF dat in sommige landen op goedkeuring wacht. Bij ernstige RA wordt het eenmaal per maand als subcutane injectie toegediend.
      • Bijwerkingen: licht verhoogd risico op lymfoom en ANA-positief kan lupusachtig syndroom geven. TB kan ook voorkomen.
    • Rituximab: genetisch gemanipuleerd monoklonaal antilichaam dat lysis van CD20-positieve B-cellen veroorzaakt.
    • Abatacept: recombinant fusie-eiwit van CTLA4 en Fc-gedeelte van IgG1, selectief modulerende T-activering door co-stimulatieblokkering.
    • Tocilizumab: gehumaniseerd monoklonl anti-IL-6-receptorantilichaam gebruikt met methotrexaat voor matige tot ernstige RA
    • Anakinra: menselijke recombinante IL-1-receptorantagonisten gebruikt met methotrexaat
    • Spleen tyrosinekinase (SYK)-remmer

Geneesmiddelen die minder vaak worden gebruikt

  • Goud (natriumaurothiomalaat)
  • D-penicillamine
  • Azathioprine
  • Ciclosporine

Chirurgie
Langetermijnbenadering, maar minder vaak gebruikt omdat therapeutische behandeling effectiever wordt. Enkelvoudige gewrichtsziekte behandeld met synovectomie.

 

Prognose
Slechte prognose door:

  • Een klinisch beeld van een langzaam progressief in plaats van een explosief begin van RA.
  • Vrouwelijk geslacht.
  • Toenemend aantal betrokken perifere gewrichten en het niveau van invaliditeit in het begin.
    Bloedonderzoeken die een hoge CRP / ESR, normochrome normocytische anemie en hoge titers van ACPA-antilichamen en RF aantonen.
  • Röntgenfoto's met vroege erosieve schade (let op: echografie en MRI kunnen kraakbeen- en botbeschadiging aantonen alvorens een röntgenfoto dat kan).

Prognose kan drastisch worden gewijzigd met vroege DMARD-therapie onder deskundige supervisie.

 

Bronnenlijst

  1.  Clark M, Kumar P. Kumar & Clark clinical medicine. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2016.