Jicht

Artritis urica, in de volksmond beter bekend als jicht, is een reumatische autoinflammatoire, steriele gewrichtsaandoening waarbij uraatkristallen neerslaan in en/of rondom gewrichten. Dit kan leiden tot plotse aanvallen van gewrichtsontstekingen (artritis) en bij het grotendeel gaat een eerste aanval uiteindelijk over in een chronische vorm. Er is sprake van chronische jicht indien er >3 aanvallen per jaar zijn en/of als er tophi aanwezig zijn. Jicht tophi zijn kleine hard aanvoelende knobbeltjes onder de huid die met name voorkomen op de vingers, tenen, elleboog, op de oorschelp en op de hiel (figuur 1). Het is een aandoening dat veelal wordt gezien bij oudere patiënten en vaak in mindere mate bij mensen jonger dan 30 jaar.

Figuur 1: jicht tophi aan de vingers

Epidemiologie
In 2017 hadden bijna 480.000 mensen in Nederland jicht. Bij 3 op de 4 patiënten begint een jichtaanval in de grote teen, namelijk in het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP-1). Het wordt echter ook regelmatig gezien in de enkel, knie, kleine handgewrichten, pols of elleboog. Na een eerste jichtaanval volgt bij twee op de drie patiënten nog een tweede aanval binnen het eerste jaar. 

Etiologie
Er vindt een ontsteking plaats die veroorzaakt wordt door intra-articulaire vorming en neerslag van natriumuraatkristallen. Onder andere purines die vrij komen uit lichaamscellen worden omgezet in urinezuur. Purines kunnen ook in voeding en drank aanwezig zijn. Producten met een hoge(r) gehalte aan purine zijn bijvoorbeeld rood vlees, alcoholische dranken, garnalen en kreeft.
Bij het ontstaan van jicht kan er sprake zijn van:  

  1. Teveel urinezuur aanmaak
    • Psoriasis 
    • Kanker
    • Chemotherapie: hierdoor ontstaat een verhoogde cel turnover waardoor purines vrij komen. 
    • Overgewicht
    • Alcoholgebruik 
    • Eiwitrijke voeding 
    • Stofwisselingsziekten (zeldzaam) 
  2. Te weinig urinezuur afvoer
    • Verminderde nierfunctie 
    • Medicijnen (e.g. diuretica) 
    • Alcoholgebruik 
    • Hypothyreoïdie

Factoren die de kans op het ontstaan van jicht verhogen zijn:

  • Jicht in de familie 
  • Geslacht (man > vrouw) 
  • Chronische nierziekte
  • Hartfalen 
  • Overvloedige voedings- en drinkgewoonten (e.g. alcohol, fructoserijke dranken) 
  • Geneesmiddelen (uraatverhogend) 
    • Lisdiuretica en thiazidediuretica 
    • Acetylsalicylaat 
  • Overgewicht 
  • Overbelasting gewrichten 
  • Trauma 
  • Stress

 

Anamnese
Veelvuldig voorkomende symptomen zijn:

  • Extreme gevoeligheid in een gewricht 
  • Zwelling en ontsteking
  • Snelle verergering van pijn, meestal ’s nachts 
  • Koorts
  • Jicht tophi 

Bij de anamnese kan worden gevraagd naar: 

  • Algemene verschijnselen gewrichtsontstekingen
    • Pijn 
    • Zwelling 
    • Roodheid 
    • Warm 
    • Functiebeperking van het gewricht 
    • Gewrichtspijn in rust of bij bewegen 
    • Stijfheid 
  • Lokalisatie: 75% in MTP-1, maar ook enkel, knie, kleine handgewrichten, pols en elleboog. 
  • Snelle verergering van pijn, meestal ’s nachts 
  • Duur van de aanval: duurt in veelal kort (enkele dagen tot een week) om volledig te verdwijnen tot een volgende aanval. 
  • Jicht tophi: witte doorschijnende nodi (vingertoppen, rand van het oor, strekzijde elleboog
  • Progressie naar chronische jicht 
    • Frequentie aanvallen neemt toe 
    • Duur aanvallen neemt toe 
    • Meer gewrichten 
  • Voorgeschiedenis 
    • Hypertensie 
    • Hartfalen 
    • Auto-immuunaandoeningen

De eerste aanval is vaak in het MTP-1 gewricht (grote teen). Het gewricht wordt dikker, voelt warm aan en is minder goed te bewegen. Bijna altijd is de huid rondom het gewricht felrood en strak gespannen. Er is sprake van veel pijn waarbij het gewricht zo gevoelig kan zijn dat het gewicht van een beddenlaken al teveel is of het aandoen van een sok niet te verdragen is.

 

Differentiaal diagnose 

  • Septische artritis
    Een gewrichtsontsteking die is ontstaan door een bacterie of door een infectie elders in het lichaam. Er ontstaat een pijnlijk, warm, opgezwollen, (soms) rood gewricht. De ontstekingen bij septische artritis worden meestal gezien in de knie, heup, schouder, elleboog en enkel. 
  • Reactieve artritis
    Een gewrichtsontsteking die ontstaat als reactie op een ontsteking elders in het lichaam. Meestal gaat het om een keel, maag/darm of urineweg ontsteking waarna er ontsteking ontstaat, meestal in de pols, knie of enkel. Naast de gewrichtsontstekingen kunnen ook de ogen ontstoken raken. 
  • Pseudojicht (chondrocalcinose)
    Een gewrichtsontsteking veroorzaakt door kalk kristallen. De ontsteking treft met name knieën, polsen en enkels. Zelden is het MTP-1 gewricht betrokken terwijl dit bij jicht het meest frequent is aangedaan. Daarnaast komen tophi bij pseudojicht zelden voor. 
  • Reumatoïde Artritis
    Meestal polyartritis, echter in de begin fase kan het soms monoartritis zijn. RA treft vooral de kleine gewrichten van de extremiteiten met een voorkeur voor de meer distale gewrichten (e.g. MCP, PIP, MTP). 


Lichamelijk onderzoek
Start met de pijnlijke gewrichten en onderzoek de gewrichten aan beide zijden van het lichaam, vergelijk links en rechts. 
Let op: 

  • Inspectie 
    • Roodheid 
    • Zwelling 
    • Jichttophi = witgeel doorschemerde vaste knobbeltjes
      • Op vingers en tenen 
      • Op oorschelp 
      • Op de ulnaire zijde van de onderarm 
  • Palpatie 
    • Pijn: van de individuele gewrichtsspleet (tangentiële drukpijn) 
    • Zwelling 
    • Temperatuurverschil 
  • Bewegingsonderzoek 
    • Actief en passief 
    • Pijn en beperking

Aanvullend onderzoek 
De diagnose kan worden gesteld op basis van anamnese. Er kan een bloedonderzoek worden uitgevoerd om het urinezuur te onderzoeken. Echter, de gouden standaard voor de diagnose jichtartritis is het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof verkregen door een gewrichtspunctie (figuur 2). 
Gewrichtsechografie kan ook behulpzaam zijn bij het aantonen van kristallen. De aanwezigheid van een dubbelcontour (‘’icing’’) suggereert de aanwezigheid van natriumuraatkristallen. Hierbij ontstaat dus een laagje natriumuraat op het kraakbeen. 

 

Figuur 2: microscopische jicht kristallen. Dubbelbrekende natriumuraatnaaldjes (geel en blauw). De kristallen hebben een naaldachtige structuur.

 

Behandeling 
Het doel is verlichting van pijnklachten door remming van ontstekingsreactie om hierdoor schade aan gewrichten te vermijden.

Niet-medicamenteus
Conservatieve behandeling wordt altijd gecombineerd met medicamenteuze behandeling.
De conservatieve behandeling bestaat uit: 

  • Rust nemen 
  • Eventueel gewricht koelen met ijs gedurende 10 – max 30 minuten, eventueel tot viermaal daags. 
  • Algemene leefstijladviezen: verminderen i.p.v. vermijden aangezien maar 15% daling van urinezuur wordt veroorzaakt door leefstijlveranderingen. Ook kunnen patiënten anders afhaken en zich er helemaal niet aan houden.
    Daarnaast is het stimuleren van een gezonde leefstijl belangrijk ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeiten.

Medicamenteus
Bij de medicamenteuze behandeling van jicht wordt rekening gehouden met:

  • De leeftijd van de patiënt 
  • De aanwezigheid van een eventuele nierfunctiestoornis 
  • De comborbiditeiten 
  • De farmacotherapeutische interacties 

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de behandeling tijdens een aanval of voor de chronische vorm voor jicht. 

  • Aanvalsbehandeling: Keuze hangt vooral af van eventuele comorbiditeiten. Stop wanneer de klachten zijn verdwenen.
    • NSAID: let op, veel patiënten hebben nierinsufficiëntie. 
      • Relatieve contra-indicaties voor NSAIDs: hoge leeftijd (75+), een verleden met gastro-intestinale bloeding, nierfunctiestoornissen (eGFR < 50 ml/min), klinisch hartfalen 
    • Prednison 
    • Colchicine
      Werkt vaak al binnen 1 dag. Stop de behandeling bij de eerste tekenen van toxiciteit, namelijk maag-darmklachten (e.g. branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree). Colchicine kan worden overwogen bij contra-indicaties of intolerantie voor NSAIDs en glucocorticoïden. 
    • Elke stijging en daling van urinezuur kan een jicht aanval geven dus geen allopurinal in de acute fase. 
  • Chronische behandeling: Het doel is het verlagen van urinezuur ter preventie van nieuwe jichtaanvallen en het verminderen van tophi. Streefwaarde is verlagen tot ongeveer 0.36 mmol/L 
    • Allopurinol (Xanthine-oxidaseremmers) = remt de aanmaak van urinezuur.
      Bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden. 
    • Benzbromaron of Febuxostat = deze komen in aanmerking in gevallen waar allopurinol niet kan worden toegepast wegens onvoldoende effectiviteit, eventuele contra-indicaties of overgevoeligheidsreacties. 
      • Febuxostat is een xanthine-oxidaseremmer 
      • Benzbromaron is een urinezuur verlagend middel dat de terugresorptie van uraten remt.

Allopurinol kan als bijwerking het allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS) krijgen. Hierbij ontstaat ernstige huiduitslag. Er kunnen ook problemen optreden in andere organen zoals de nieren en lever. 
Er zijn ook middelen die eigenlijk een andere indicatie hebben maar ook de urinezuurspiegel verlagen. Voorbeelden zijn losartan en calciumantagonisten, dit zijn anti-hypertensieve middelen die ook urinezuur verlagend werken.

Prognose 
Jichtartritis is een inflammatoire gewrichtsaandoening die vaak recidiveert. De jichtaanvallen duren gemiddeld 1 tot 3 weken en bij een groot deel ontstaat na een eerste aanval chronische jicht. Geassocieerde comorbiditeiten met jicht zijn hypertensie (50%), cardiovasculaire ziekten (30%) en verminderde nierfunctie (25%). De comorbiditeiten hebben grotere invloed op jonge patiënten.

 

Bronnenlijst

  1. Huidziekten.nl, Jicht en jichtknobbels. 2012. Geraadpleegd van: https://www.huidziekten.nl/folders/nederlands/jicht.htm 

  2. Farmacotherapeutisch Kompas, Jicht. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/jicht 

  3. Farmacotherapeutisch Kompas, Colchicine. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/colchicine 

  4. Farmacotherapeutisch Kompas, Allopurinol. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/allopurinol 

  5. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijn Jicht. Utrecht, 2013. Geraadpleegd van:  https://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2018/09/NVR-Reumatische-ziekten-richtlijn-jicht-2013.pdf 

  6. Bijlsma J, van Laar J. Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2013 

  7. Compendium Geneeskunde 2.0 Deel 3 onderdeel Reumatologie. 2019. 

  8. Voedingscentrum. Jicht. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/jicht.aspx 

  9. NHG standaard. Artritis. 2017. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/artritis 

  10. Richtlijnen database. Preventie recidiverende jicht. 2014. Geraadpleegd van: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/jicht/preventie_recidiverende_jicht.html