Artrose

Artrose is een chronische gewrichtsstoornis (figuur 1), gekenmerkt door verlies en achteruitgang van de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen, gecombineerd met een toegenomen activiteit van het onderliggende bot. Onder normale omstandigheden wordt het kraakbeen rond 20-25 kg/cm2 belast. Artrose ontstaat doordat de balans tussen de weefselresistentie tegen beschadiging en de ernst van de laesie niet meer gecompenseerd kan worden door allerlei herstelmechanismen. De oorzaak kan enerzijds liggen in een te grote stressfactor (eenmalig of chronisch) bij normaal kraakbeen, of in normale stressfactoren bij abnormaal kraakbeen. Daarnaast zijn er ook aanwijzingen dat metabole factoren een rol spelen.

Figuur 1: het artrosemodel.

Bron: Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19. 

Epidemiologie
In Nederland zijn er ongeveer 1.5 miljoen mensen met artrose. De jaarprevalentie zoals bekend bij de huisarts was in 2019 535.300 mannen en 957.200 vrouwen. Omgerekend zijn dit 62.1 per 1000 mannen en 109.6 per 1000 vrouwen per jaar die de diagnose artrose krijgen. Knieartrose is de meest voorkomende vorm van artrose.

Etiologie
Artrose begint waarschijnlijk met een afwijking van de cellen die de bestanddelen van kraakbeen aanmaken (figuur 2). Normaal is kraakbeen heel glad, maar dit wordt hierdoor rafelig, er komen scheurtjes in het oppervlak, het wordt dunner en kan uiteindelijk helemaal verdwijnen. In het onderliggende bot ontstaan kleine holten (subchondrale cysten), er wordt nieuw bot aangemaakt met een hoge botdichtheid (sclerose) en het bot kan zelfs over de randen van het gewricht groeien (osteofysten). Voor het ontstaan van artrose is niet één enkele oorzaak aan te wijzen. Er zijn meerdere factoren die in meer of mindere mate bijdragen aan de veranderingen die optreden in het gewricht. Bekende risicofactoren zijn:

  • Leeftijd; veranderingen door artrose zijn bij het grootste deel van de bevolking ouder dan 65 jaar aanwezig
  • Ras; gegeneraliseerde artrose komt vaker voor bij blanke vrouwen
  • Overgewicht; vooral bij vrouwen geassocieerd met artrose van de knie en handen
  • Zware mechanische belasting van het gewricht
  • Ontwikkelingsstoornissen van het bewegingsapparaat, bv heupdysplasie
  • Gewrichtstrauma
  • Infectie van het gewricht
  • Inflammatoire gewrichtsaandoeningen; bv reumatoïde artritis, lang bestaande jicht of pseudo-jicht
  • Ziekten die de kwaliteit van het kraakbeen veranderen; bv de ijzerstapelingsziekte hemochromatose
  • Genetische factoren

Figuur 2: AP-opname van het kniegewricht waarbij het laterale gedeelte meer is aangedaan dan het mediale.

Bron: Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19.

 

Pathofysiologie
Als de leeftijd stijgt, is er ook een toename aan biochemische veranderingen van de structuur van het kraakbeen, die het collageennetwerk van het kraakbeen kwetsbaar maken voor mechanische overbelasting. Ook fragmenteren proteoglycanen met het ouder worden, waardoor ze gemakkelijker kunnen weglekken bij een onderbreking van het collageennetwerk.
Door immobilisatie (bv door gips) kan de granulaire oppervlaktestructuur van kraakbeen ook veranderen. Beschadiging van deze oppervlaktestructuur leidt tot lekkage van de grondsubstantie. Beperkte belasting leidt tot een aanpassing van het kraakbeen door een toename van de dikte van het kraakbeen (meer proteoglycanen) en dus een grotere elasticiteit. 
De eerste veranderingen bij artrose (kraakbeenzwelling) ontstaan door defecten in het collageennetwerk. Als reactie hierop worden meer proteoglycanen (vooral rijk aan chondroïtinesulfaat) geproduceerd als reparatiemechanisme. Indien overbelasting te groot wordt, vindt degradatie plaats van proteoglycanen en afbraak van het collageennetwerk door cytokinen (metalloproteïnasen, inteleukinen). Hierbij ontstaan veranderingen in de kraakbeenstructuur: blaarvorming (chondropathie graag I), fibrillaties (‘haren’, chrondropathie graad II), scheuren (chondropathie graad III en IV). Uiteindelijk verandert ook het subchondrale bot.
Artrose heeft een klassieke onderverdeling van primaire (idiopathische) artrose en secundaire artrose, waarbij de oorzaak bekend is.

 

Anamnese (figuur 3)

  • Gewrichtsstijfheid (let op de duur van de ochtendstijfheid)
  • Pijn
  • Bewegingsbeperking
  • Crepitaties
  • Instabiliteit
  • Hydrops
  • Inflammatoire afwijkingen, afhankelijk van het stadium van de artrose
  • Slotklachten
  • Aanwezigheid van een nieuw trauma

Figuur 3: kenmerken van artrose.

Bron: Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19.

 

Lichamelijk onderzoek
Onderzoek niet alleen het pijnlijke gewricht, maar ook de gewrichten eromheen om aandoeningen aan deze gewrichten uit te sluiten. Laat de patiënt het lichaamsdeel volledig ontbloten en let op links-rechtsverschillen.

  • Inspectie:
    • Standsafwijkingen, assymetrie
    • Atrofie van spieren
    • Zwelling: lokaal of diffuus, ventraal of doraal
    • Verbreding van het gewricht
  • Verricht inspectie, palpatie en het bewegingsonderzoek (evt op de onderzoeksbank)
    • Roodheid en temperatuur van het gewricht
    • Drukpijn over de gewrichtsspleet
    • Drukpijn over botpunten of plekken waar omliggende spieren aanhechten (bv tuberositas tibiae)
    • Crepitaties bij bewegingsonderzoek
    • Actieve en passieve flexie en extensie: beperkt, pijnlijk
    • Evt provocatietesten indien van toepassing

 

Aanvullend onderzoek

  • Radiodiagnostiek;
    • Stellen van diagnose
    • Progressie artrose in de tijd
    • Aandachtspunten bij röntgenfoto:
      • Afwijkingen in de weke delen (kapselverdikking, hydrops)
      • Alignement van het gewricht (stand van de gewrichtsdelen)
      • Kraakbeendikte
      • Botmineralisatiegraad
      • Mate van destructie

 

Behandeling
Conservatief
Niet-medicamenteus
Pijnvermindering, optimalisering van de bewegingsexcursies van het aangedane gewricht, isometrische spieroefeningen, reductie van (over)belasting en gedragsmatige veranderingen van de patiënt staan centraal. Dit kan door de patiënt zelf worden toegepast. Voorlichting en instructie staan centraal aangezien de huidige therapievormen primair palliatief zijn omdat de oorzaak nog niet kan worden behandeld. Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose kan een brace, schoenaanpassing of een wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten. Ook aanpassingen thuis en ergotherapie kunnen de zelfstandigheid van sommige patiënten vergroten zonder dat ingrijpender therapieën nodig zijn.

Medicamenteus

  1. Paracetamol
  2. NSAID
  3. Intra-articulaire injecties met hyaluronzuurderivaten (glucosaminoglycanen)

Operatief
Doel is ook in dit geval pijnvermindering en functieverbetering. Afhankelijk van de gradatie en ernst van de (radiologische) artrose zijn de volgende ingrepen mogelijk.

  • Artroscopie met lavage en debridement
    Doel van deze ingreep is enerzijds anti-inflammatoir, anderzijds het mechanisch egaliseren van degeneratieve oneffenheden. De indicaties hebben betrekking op het kniegewricht. Effecten op het resterende kraakbeen zijn onvoorspelbaar, zodat er momenteel geen indicatie meer bestaat om deze procedure te verrichten. Het is wel zinvol om corpora libera en interponerende gescheurde meniscusdelen te verwijderen.
  • Osteotomie
    Hierbij is het doel het ontlasten van het overbelaste compartiment (bv een valgiserende osteotomie in een genu varum arthroticum). Voorwaarde is dat de afwijkingen in het ene compartiment beduidend minder ernstig zijn dan in het andere. Ernstige artrose van alle gewrichtscompartimenten, zoals bij reumatoïde artritis, is een contra-indicatie. Aangezien de artrose blijft bestaan, zal na verloop van tijd bij een aantal patiënten een nieuwe ingreep nodig zijn. Correctie van standsafwijkingen (posttraumatisch, ontwikkelingsstoornissen) van alle pijpbeenderen (falanxen tot femur) is geïndiceerd ter precentie van progressie van compartimentartrose en als functieverbetering. 
  • Artrodese
    Het doel van een artrodese is het opheffen van pijn in het gewricht. Deze behandeling kan in principe worden uitgevoerd bij alle gewricht en leidt, afhankelijk van de locatie, tot een uitstekende functiewinst: voorbeelden zijn bepaalde vingergewrichten (distale interfalangeale gewrichten), polsgewricht en bovenste en onderste spronggewricht. Een artrodese van het kniegewricht en het ellebooggewricht leidt tot aanzienlijk meer invaliditeit. Ook heupartrodese is nog in slechts beperkte gevallen geïndiceerd vanwege de uitstekende 10- en 15-jaarsresultaten van gewrichtsprothesen.
  • Gewrichtsvervangende prothese
    In theorie zijn (endo)prothesevoorzieningen mogelijk bij een breed scala van gewrichten. De beste langetermijnresultaten worden in afnemende volgorde behaald met heup- en knieprothesen en de schouderprothese bij artrose. Hoewel de operatieve therapie bij heup- en knieafwijkingen goed voorspelbare resultaten geeft (80-90% gemiddelde protheseoverleving na 15 jaar bij mensen ouder dan 65), zijn er ook nadelen aan deze ingreep verbonden. Het prothesemateriaal is mechanisch namelijk niet zo elastisch, wrijvingsloos, sterk en belastingsadaptief als het kraakbeen waardoor er slijtage van het lager optreedt en dit op den duur moet worden vervangen. Bovendien worden de slijtagedeeltjes gefagocyteerd door macrofagen, die via cascademechanismen weer periprostherische osteolyse induceren en dus protheseloslating. In 0.5-2% van de implantate kan er een infectie (meestal hematogeen) ontstaan, ondanks goede antibiotische profylaxe tijdens de operatie.
  • Resectie-artroplastiek
    Deze behandeling is vooral succesvol wanneer er in het gewricht geen grote stabiliteit nodig is. De postoperatieve stabiliteit wordt hier namelijk bepaald door fibreus littekenweefsel. Indicatiegebieden zijn polsgewricht, voetgewrichten (bv hallux valgus) en ‘salvage’-procedures bij een niet-reconstrueerbaar gewricht na infectie van een prothese (bv heup, waarbij dan wel vaak 5-6 cm beenlengteverschil ontstaat).

 

Prognose
Het verloop van artrose is per persoon verschillend. De aandoening kan progressief verergeren, maar ook stationair in een vroeg stadium blijven. Welke factoren dit verschil bepalen is niet duidelijk. De belangrijkste factoren die een rol spelen bij verlies in ADL zijn: pijn, leeftijd, verlies van quadricepsfunctie en psychologische factoren.

 

Bronnenlijst

  1. Verhaar JA, Mourik J, editors. Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Nov 19.

  2. Linden K. Zakboek ziektebeelden Orthopedie/Reumatologie. Bohn Stafleu van Loghum; 2009 Sep 16.

  3. Artrose [Internet]. Volksgezondheidenzorg.info. 2021 [cited 12 January 2021]. Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/artrose/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-en-aantal-nieuwe-gevallen-van-artrose-huisartsenpraktijk

  4. Belo J, Bierma-Zeinstra S, Kuijpers T, Opstelten W, Van den Donk M, Weisscher P et al. Niet-traumatische knieklachten [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2016 [cited 12 January 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/niet-traumatische-knieklachten#volledige-tekst