Uni- en bipolaire stemmingsstoornis

Het bipolair syndroom wordt gekenmerkt door afwisselende episodes van depressie en manie. In de meeste gevallen is hierbij de depressie overheersend (en niet zeer afwijkend van unipolaire depressie). Veel mensen ervaren echter regelmatig schommelende stemmingen. We spreken hierbij pas van pathologie als de depressie of manie van zodanige omvang is dat de persoon of omgeving hier last van krijgt in het dagelijks functioneren.

Epidemiologie
Een bipolaire stoornis komt ongeveer bij 0,5 – 2% van de bevolking voor en even vaak bij mannen als bij vrouwen. In Nederland is de life-time prevalentie van bipolair type I en II samen 1,2% bij mannen en 1,4% bij vrouwen. 
De eerste manifestaties zijn meestal depressieve episoden en ze treden veelal op tussen het 15e en 25e levensjaar. 10% van de depressies gaat over in een bipolaire stoornis. Het suïciderisico bij mensen met bipolaire stoornis is 20-30 keer hoger dan in de algemene populatie.

 

Figuur 1: de verschillende episodes bij de verschillende stoornissen.

Etiologie
Verschillen binnen het syndroom:

  • De mate van manie en depressie kan verschillen van intensiteit. Bij een mildere vormen van manie spreken we van hypomanie
  • Er zijn twee types bipolaire stoornissen: bij type 1 hebt je minstens een keer last gehad van een manische episode, afgewisseld met ernstige depressies. Bij type 2 is er sprake van depressieve periodes met hypomane periodes.
  • Bij sommigen kunnen er ook tijdens een depressieve of manische toestand ook hallucinaties of andere psychotische verschijnselen optreden.
  • Er is grote variatie in frequentie tussen de depressieve en manische episodes. De ene kan hier dagelijks of wekelijks schommelingen in merken terwijl de andere slechts één manische episode in het jaar ervaart (Mensen die in een korte cyclus van depressie en manie verkeren zitten ook wel in een ‘cyclothymie’ of ‘rapid-cycling beloop’)
  • Na het optreden van een manische episode (of langdurige depressie) is de weg naar herstel zwaar. Voor sommige duurt dit echter langer als anderen, enkelen blijven eens in de zoveel tijd een manische episode doormaken. 
  • Sommige mensen met een bipolair syndroom hebben hierbij ook middelen/medicatie afhankelijkheid of een somatische aandoening.

De diagnose berust op de DSM-V criteria. Voor een manische episode zijn 5 of meer van de volgende klachten aanwezig.
De volgende 2 symptomen zijn aanwezig:

  • Abnormaal en persisterend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming
  • Abnormaal en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie

En minimaal 3 van de volgende symptomen:

  • Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën (kan psychotische vormen aannemen)
  • Afgenomen behoefte aan slaap
  • Spreekdrang
  • Gedachtevlucht
  • Verhoogde afleidbaarheid 
  • Toegenomen activiteit of psychomotorische opwinding 

Voor een hypomanische episode zijn de kernsymptomen en bijkomende symptomen zoals bij een manische episode, maar zijn er geen psychotische verschijnselen en is opname niet noodzakelijk. Ook duren de symptomen ten minste 4 dagen en zorgen bij de patiënt voor een onmiskenbare verandering van het functioneren. Het veroorzaakt echter geen duidelijke beperking in het functioneren. De etiologie is multifactorieel en bestaat uit predisposerende factoren, luxerende factoren en onderhoudende factoren (tabel 1).

Predisposerende factoren Erfelijkheid (85%); seksueel misbruik of andere vorm van mishandeling op kinderleeftijd; ontregelde neuronale circuits en verstoring in de HPA-as
Luxerende factoren Emotionele stress-factoren (die veranderingen geven in het dagelijks leven en in het slaappatroon); recente positieve of negatieve levensgebeurtenissen; verschuiving van dag-nachtritme
Onderhoudende factoren Gebrek aan sociale steun; weinig sociale activiteit; hoge mate van expressed emotion (EE); voortzettende negatieve gebeurtenissen; chronische lichamelijke ziekte

Tabel 1: de verschillende factoren die van invloed zijn op de etiologie.

 

Figuur 2: verschillende locaties in de hersenen die symptomen linken aan depressie (links) en manie (rechts). PFC = prefrontale cortex, BF = basale voorhersenen, S = striatum, NA = nucleus accumbens, T = thalamus, Hy = hypothalamus, A = amygdala, H = hippocampus, NT = hersenstam neurotransmittercentra, SC = spinal cord of ruggenmerg, C = cerebellum.

Bron: https://doctorlib.info/pharmacology/stahls-essential-psychopharmacology-4/6.html

 

Manische symptomen ontstaan uit onstabiele, excessieve en chaotische neurotransmissie in specifieke hersenstructuren. Depressieve symptomen ontstaan juist door hypoactiviteit van neurotransmittersystemen. 

  • De amygdala, thalamus en basale ganglia zijn overactief waardoor ze emotioneler reageren.
  • De VMPFC is hyperactief, de DLPFC juist minder.
  • VMPFC geeft ook feedback op monoamines in de hersenstam
  • vlPFC dysfunctie­čí¬ normaal vormt dit de top-down inhibitie, het onderdrukken van maladaptieve emotionele reacties hoort hierbij. 
  • Verminderde activiteit van de dlPFC­čí¬normaal; werkgeheugen, aandacht en executieve functies­čí¬ 
  • Excessieve dopamine activiteit tijdens manie­čí¬ receptor downregulatie, waardoor vervolgens een depressieve staat ontstaat. 
  • Verlaagde sensitiviteit van a2 receptoren wijzen naar een verhoogde activiteit van NE tijdens manie. 

Er ontstaat op den duur, afhankelijk van het aantal episodes atrofie van het brein wat zich uit in grotere laterale ventrikels, het zou dus mogelijk progressief zijn. 

 

Anamnese

Differentiaal diagnose

  • Unipolaire depressieve stoornis: de depressieve episode komt vaak als eerst, waardoor de diagnose in beginsel fout gesteld wordt. het kan jaren duren voordat blijkt dat de stoornis een bipolair karakter heeft. 
  • Schizofrenie: manische episoden of depressieve episoden met psychotische kenmerken zijn moeilijk te onderscheiden van schizofrene psychosen. Bij bipolaire stoornissen zijn de wanen vaak stemmingscongruent en is er tussenliggend herstel.
  • Schizo-affectieve stoornis, bipolair type: er is een combinatie van schizofrene psychosen als een bipolaire stoornis over langere tijd. 
  • Borderline-persoonlijkheidsstoornis: patiënten met zeer frequente kortdurende stemmingswisselingen kan moeilijk te onderscheiden zijn van een borderline-persoonlijkheidsstoornis.
  • Secundaire manie: wordt veroorzaakt door medicijnen of drugs. Ook kan een somatische aandoening de oorzaak zijn (CVA, epilepsie, tumor cerebri, infectie, vitamine B12-deficiëntie, anemie en hormonale ziekten zoals hyperthyreoïdie, de ziekte van Addison en de ziekte van Cushing)

Hypothesetoetsing
Iemand met een bipolaire stoornis heeft perioden van (hypo)manie die worden afgewisseld met perioden van depressie. Hoelang deze periodes duren en hoe frequent ze voorkomen verschil heel erg per patiënt.

  • Eerste indrukken
    • Uiterlijk: overdreven zelfzorg 
    • Contact: erg doordringend oogcontact, vaak om zich heen kijken 
  • Cognitieve functies
    • Bewustzijn: meestal normaal, soms verlaagd (patiënt is afgevlakt, weinig emotionele reactie)
    • Aandacht: hypervigiliteit (de patiënt reageert snel op een nieuwe prikkel
    • Concentratie: hypotenaciteit (de patiënt raakt de draad kwijt bij langere antwoorden, hij kan geen boek meer lezen)
    • Denken: gestuwd waarbij er sprake is van versneld denken met tachyfrenie (versnelde spraak) en logorroe (woordenvloed), ook is er sprake van grootheidswanen
    • Ziektebesef en -inzicht: afwezig
    • Waarneming: bij een ernstige depressie kan er sprake zijn van hallucinaties 
  • Affectieve functies
    • Labiel affect
    • Stemming: euforisch 
    • Vitale kenmerken: doorslaapproblemen (geen slaap nodig hebben), eetlust en libido toegenomen,  
  • Conatieve functies
    • Motivatie en gedrag: expansief gedrag, decorumverlies, impulsief gedrag, dranghandelingen (gokken)
    • Psychomotoriek: theatrale mimiek/ gestiek, breedsprakig

 

Lichamelijk onderzoek
Op indicatie. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit: lengte, lichaamsgewicht, buikomvang gemeten na expiratie net boven de bovenrand van het bekken, bloeddruk en pols. 

 

Aanvullend onderzoek

  • Bloedbeeld: Hb, leukocyten, trombocyten
  • Elektrolyten: Na, K, Ca en albumine, PTH bij afwijkende Ca-waarden
  • Nierfunctie: ureum, creatinine, GFR
  • Leverfunctie: AF, ALAT, ASAT, gamma-glutamyltransferase (gGT).
  • Schildklierfunctie: TSH, en indien afwijkend vrij T4 (FT4 ) en TPO- (thyroïdperoxidase-) antistoffen.
  • Nuchter glucose
  • Nuchter lipidenprofiel: triglyceriden, cholesterol, LDL, HDL

Een ECG wordt gedaan bij patiënten met cardiale klachten in de anamnese en bij alle patiënten ouder dan 60 jaar. Ook kan een zwangerschapstest overwogen worden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De uitslag hiervan is bepalend voor de behandeling. 

 

Behandeling 
Niet-medicamenteus

  • Psycho-educatie: is de meest toegepaste interventie bij het bipolaire syndroom. Deze geeft men bij voorkeur na de acute behandelfase in groepsverband, waarbij zowel patiënten als naastbetrokkenen participeren. Hier worden achtergronden van de aandoening en de behandeling toegelicht. Daarna wordt er een persoonlijk signaleringsplan opgesteld om vroege signalen van een recidief te herkennen en daarop actie te ondernemen. 
  • Cognitieve gedragstherapie (CGT): hiermee wordt een afname van klachten bereikt door detectie en verandering van disfunctionele gedachten en daaruit voortvloeiend gedrag.
  • Interpersoonlijke en sociale ritme-therapie (IP-SRT): combineert IPT met interventies gericht op het verbeteren van het circadiaanse ritme. 
  • Gezinstherapie: richt zich op het verbeteren van probleemoplossende en communicatieve vaardigheden binnen het gezin, met als doel de stemming van de patiënt de verbeteren en te stabiliseren. 
  • Life-chart: hierin wordt bijgehouden wat stress veroorzaakt, triggers voor een manische episode en herkenning van vroege symptomen van een beginnende episode.

Medicamenteus 
De medicamenteuze behandeling van een bipolaire stoornis bestaat uit lithium, anticonvulsiva en eventueel een (atypisch) antipsychoticum.
Bij een ernsitge manische episode zijn haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon de middelen van eerste keus. Bij een ernstige depressieve episode zijn quetiapine of de combinatie van olanzapine met fluorxetine (SSRI) de middelen van eerste keus. Overweeg lithium of valproïnezuur als monotherapie bij beide soorten episoden. 
Als onderhoudsbehandeling is lithium eerste keus, omdat lithium naast het verminderen van recidieven van manie en depressie ook de kans op suïcide vermindert. Overweeg valproïnezuur, quetiapine of olanzapine als tweede keus voor de onderhoudsbehandeling. 

Lithium

  • Werking
    Chemisch een nauwe verwantschap met natrium en kalium en met calcium en magnesium. Invloed op zowel het serotonerge als het noradrenerge systeem en minder grote invloed op het dopaminerge systeem. Het inhibeert verschillende signaaltransductie sites achter neurotransmitterreceptoren (secondmessenger enzymen zoals inositol monofosfatase, modulatie van G-eiwitten, inhibitie van GSK-3). 
  • Effect
    Het verlaagt de frequentie, intensiteit en duur van de manische en depressieve fase. 
  • Bijwerkingen
    Polydipsie, polyurie, tremor van de handen, gewichtstoename, hyperthyroïdie, ECG-veranderingen, initieel misselijkheid, braken en diarree. Bij ouderen komen concentratie- en geheugenstoornissen vaker voor. 

Valproïnezuur

  • Werking
    Inhiberen van spannings-afhankelijke natriumkanalen (VSSC). Hierdoor neemt de overmatige depolarisatie van neuronen in de cerebrale cortex af. Vermindering van glutamaat. Versterken de remmende acties van GABA (verhogen van vrijlating van GABA, verlagen van de reuptake of verlagen van de metabole inactivatie). Reguleren van downstream signaaltransductiecascades.  Binden aan het synaptische vesikel-eiwit 2A (SV2A).
  • Effect
    Vermindering van manische symptomen 
  • Bijwerkingen
    Tremor, misselijkheid, anemie, trombocytopenie, overgevoeligheid, hyponatriëmie, verwardheid, hallucinaties, braken en diarree, slaperigheid en hoofdpijn. 

Carbamazepine

  • Werking
    Het blokkeren van de VSSC.
  • Effect
    Verminderen van de manische symptomen.
  • Bijwerkingen
    Leukopenie, duizeligheid, slaperigheid, ataxie, moeheid, misselijkheid en braken, droge mond, hoofdpijn, allergische huidreacties, 

Lamotrigine

  • Werking
    Vermindert de exicatoire neurotransmitter glutamaat
  • Effect
    Terugval van manie en depressie voorkomen
  • Bijwerkingen
    Huiduitslag, hoofdpijn, irritatie, agressie, slaperigheid, slapeloosheid, agitatie, duizeligheid, tremor, misselijkheid, maag-darmklachten, droge mond en pijn

 

Prognose
De prognose is afhankelijk van de leeftijd waarop de stoornis ontstaan is. Een vroegere ontstaansleeftijd geeft een ongunstiger beloop, waar ook alcohol- en drugsgebruik zorgen voor een ongunstiger beloop. Verder speelt erfelijke belasting hierin nog een grote rol en bovengenoemde predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren. 

 

Bronnenlijst

  1. GGZ-standaarden. Bipolaire stoornissen [online] https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/bipolaire-stoornissen/specifieke-omschrijving-stoornis geraadpleegd op 12 november 2020. 
  2. Bak, P. Domen, J. van Os. Innovatief Leerboek Persoonlijke Psychiatrie, terug naar de essentie. Eerste druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017. 

  3. M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom, C. van Heeringen, B.G.C. Sabbe. Leerboek psychiatrie. Derde druk, tweede oplage, Utrecht: De Tijdstroom; 2017.
  4. S.M. Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Vierde editie, Cambridge University Press. 2013
  5. Trimbos-instituut.  Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen. Derde versie. Utrecht; De Tijdstroom. 2015.
  6.  Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, Anti-epileptica [online] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/anti_epileptica. Geraadpleegd op 12 november 2020. 
  7. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, Bipolaire stoornis [online] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/bipolaire_stoornis. Geraadpleegd op 12 november 2020. 
  8. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas, Lithium [online] https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/lithium. Geraadpleegd op 12 november 2020.