Suïcidaliteit

Er is sprake van suïcidaal gedrag als er een zekere intentie wordt uitgedrukt om het leven te beëindigen. Dit kan in de vorm van gedachten, intenties, voorbereidingen en pogingen. De intentie om te overlijden is wat suïcidaliteit en zelfbeschadigend gedrag van elkaar onderscheidt; het verschil tussen intenties is in de praktijk echter niet altijd makkelijk om vast te stellen. Zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag worden allebei gebruikt om met ondragelijke ervaringen, gevoelens of emoties om te gaan of ervan te ontsnappen. Zelfbeschadiging kan wel zelfmoord als consequentie hebben, echter was dit niet de intentie. Mensen met zelfbeschadigend gedrag kunnen suïcidaal gedrag ontwikkelen als de zelfbeschadiging niet meer afdoende is.

Epidemiologie
Van de volwassen Nederlanders heeft 8.3% ooit in het leven suïcidale gedachtes gehad; 3% heeft ooit een plan gemaakt en 2.2% heeft een poging gedaan. Dus een op de drie met suïcidale gedachtes vormt ook een plan en een kwart onderneemt ook een zelfmoordpoging. In de 18-24-jarige leeftijdsgroep komen suïcidale gedachtes vaker voor in verhouding tot de oudere leeftijdsgroepen. Suïcidale gedachtes, plannen of pogingen komen vaker voor bij mensen met een lagere opleiding vergeleken met mensen met een hogere opleiding. Suïcidaal gedrag is in de laatste jaren enorm toegenomen. De gemiddelde leeftijd waarin de eerste suïcidale gedachten ontstond voor volwassenen (18-64 jaar) is 26.2 jaar en 26.3 jaar voor de eerste niet dodelijke zelfmoordpoging. Een kwart van de mensen die een zelfmoordpoging plegen zullen het opnieuw proberen. Zelfmoordpogingen komen veel vaker voor dan zelfmoord, vooral bij vrouwen.

Etiologie en pathogenese
Suïcidaal gedrag is multicausaal en het is de consequentie van de interactie tussen psychosociale stress en specifieke gevoeligheid hiervoor (figuur 1). Suïcidaal gedrag bestaat bijna altijd in de context van psychiatrische stoornissen, voornamelijk in depressieve stoornis, bipolaire stoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis, schizofrenie en alcoholgebruiksstoornis. Meer dan 90% van de mensen die zelfmoord plegen hebben een psychiatrische classificatie, maar de meerderheid van patiënten met een psychiatrische stoornis plegen geen zelfmoord. Dit benadrukt het belang van specifieke gevoeligheid in suïcidaliteit. 
De specifieke gevoeligheid van een individu is genetische gerelateerd en/of wordt ook beïnvloed door misbruik, verwaarlozing of gepest worden in de kindertijd, en kan zich tonen in de vorm van neurologische of psychologische kenmerken. Genetische factoren verklaren ongeveer 40% van de oorzaken van suïcidaal gedrag. Een aantal potentiële genen die er een rol in spelen zijn al geïdentificeerd; dit zijn vooral genen die betrokken zijn bij het serotonine metabolisme. Genetische aanleg voor suïcidaal gedrag wordt geërfd, onafhankelijk van de erfelijke aanleg van psychiatrische stoornissen. Een psychosociale crisis (b.v. relatie- of werkproblemen) kan ook de oorzaak van suïcidaal gedrag zijn, als het individu er al een gevoeligheid voor heeft. 
Een verstoorde transmissie van serotonine en overactieve hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as) zijn ook betrokken bij suïcidaal gedrag. De belangrijkste factor in het bepalen van de aanleg voor suïcidaal gedrag blijkt een verminderde modulatie van serotonine in de prefrontale hersenen te zijn. Dit kan zich klinisch uiten als toegenomen impulsiviteit en hopeloosheid. De cognitieve psychologie theorie van suïcidale ideevorming duidt 3 factoren aan die een rol spelen:

  • Overgevoeligheid voor een situatie waar het individu wordt afgewezen door de sociale omgeving (b.v. gepest worden, werkloosheid, relatieproblemen), dit zorgt voor intense psychosociale nood;
  • Het gevoel dat er geen manier is om te ontsnappen aan de situatie en psychosociale nood. Dit is gerelateerd aan een redelijk beperkt vermogen om problemen op te kunnen lossen en een over generaliseerd zelf-beeld;
  • Het gevoel dat er in de toekomst ook geen verandering komt wat samenhangt met waarneembare hopeloosheid.

De motieven voor zelfmoord en zelfmoordpogingen zijn hetzelfde; namelijk om ondragelijk psychische lijden te stoppen. Voor zelfmoordpogingen is het doel echter meestal niet om dood te gaan; bij een derde van de (eerste) pogingen was het een noodkreet. Driekwart van de zelfmoordpogingen vinden in hetzelfde jaar waarin de eerste suïcidale gedachte ontstond plaats. Een kwart van de mensen die een zelfmoordpoging plegen zullen het opnieuw proberen, elke keer met toenemende kans van overlijden. Van de mensen die een zelfmoordpoging hebben gepleegd heeft een derde nooit eerder hulp gezocht. Minstens 40% van de zelfmoorden waren voorafgegaan door zelfmoordpogingen, hierdoor is de belangrijkste klinische indicatie voor een potentiële zelfmoord een zelfmoordpoging. 

Figuur 1: de etiologie van suïcidaliteit is multifactorieel.

Bron: Ggzstandaarden.nl. 2021. GGZ Standaarden. [online] Available at: <https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diagnostiek-en-behandeling-van-suicidaal-gedrag/inleiding/over-suicidaal-gedrag/ontstaan-van-suicidaal-gedrag> [Accessed 31 May 2021].

 

Anamnese
Suïcidaal gedrag kan zich op verschillenden manieren uiten en kan een meer of mindere acute situatie vormen. Suïcidaal gedrag bestaat veelal uit niet-waarneembaar gedrag zoals bewuste of onbewuste gedachtes, intenties en plannen die niet altijd geuit worden door suïcidale individuen. Het duidelijkste teken dat op suïcidaal gedrag duidt is als patiënten zeggen dat ze liever niet zouden bestaan.
Voor zelfmoordpogingen worden veelal medicaties (b.v. pijnstillers, slaappillen, of andere psychofarmaceutica, soms in combinatie met alcohol) en bij 10% is er sprake van oppervlakkige snijwonden op de armen of benen. Zelfmoorden worden vaak voorzichtig voorbereid en kennen meestal gevaarlijkere methodes waar de intentie is om het leven te beëindigen, zoals zichzelf ophangen, springen van een hoogte of voor een bewegend voortuig, verdrinken.
De ziektelast van suïcidaal gedrag, inclusief zelfbeschadiging, staat op nummer 12, daarmee hoger dan de ziektelast van borstkanker, hartfalen, schizofrenie en autisme.
Hoewel het soms wordt geacht als 'taboe', is het belangrijk om met patiënten te praten over suïcidaal gedrag (tabel 1). In tegen deel tot wat er vaak gedacht wordt, leidt praten over suïcidaliteit niet tot suïcidale gedachtes. Praten over suïcidaal gedrag kan juist een positief effect hebben omdat het hoop biedt om de emotionele isolatie te overkomen. Patiënten niet vragen naar suïcidale gedachtes is een medische fout.


Voorbeeldvragen voor suïcidale patienten
Is het voor u niet langer de moeite waard om te leven?
Heeft u soms de gedachte dat het niet uit zou maken als u niet meer wakker wordt?
Heeft u soms de gedachte dat u wou dat u dood was?
Heeft u erover nagedacht om uzelf pijn te doen?
Hoe vaak heeft u daarover nagedacht?
Denkt u dat u zichzelf niet meer zou kunnen beheersen?
Heeft u plannen gemaakt om er een einde aan te maken?
Heeft u voorbereidingen getroffen om een einde aan uw leven te maken?
Heeft u ooit geprobeerd een einde te maken aan uw leven?
Is er iets dat u ervan weerhoudt om uw leven te beëindigen?

Tabel 1: overzicht van te gebruiken vragen om suïcidale patiënten uit te vragen.

In geval van twijfel kunnen vragenlijsten zoals de “Beck depression inventory” (BDI) en de “Beck hopelessness scale” (BHS) gebruikt worden om extra informatie over de beoordeling van suïcidale gedachtes, de mate van zelfmoord intentie en de ernst van hopeloosheid te geven.
Als er suïcidale gedachtes aanwezig zijn moeten de risicofactoren voor suïcidaal gedrag geïdentificeerd worden (tabel 2). Er moet ook besloten worden of het een acute situatie is of niet; indicatie hiervoor zijn een doodswens, specifieke zelfmoordplannen, uitgesproken hopeloosheid, alcoholgebruiksstoornis en de beschikbaarheid van potentiele dodelijke medicaties.

Risicofactoren
Aanleg Familiegeschiedenis
Karaktereigenschappen (bijvoorbeeld impulsiviteit)
Verstoring in de prenatale ontwikkeling
Kindermishandeling, verwaarlozing of trauma
Neurobiologische aandoeningen
Oorzaak Psychiatrische stoornissen
Ernstige lichamelijke gezondheidsproblemen, waaronder pijn
Stressvolle levensgebeurtenissen (b.v. verlies van een eerstegraads familielid, relatieproblemen, werkloosheid)
Toegang tot dodelijke middelen (b.v. vuurwapens, drugs)
Blootstelling aan een zelfmoord, of topografische of gesensationaliseerde verslagen van zelfmoord

Tabel 2: Risico factoren van suïcidaal gedrag

 

Differentiaal diagnose
Het is belangrijk om suïcidaal gedrag van andere vormen van zelfbeschadigingen te differentiëren, het verschil ligt in de mate van overweging alsook de gewoonte en chronische aard van zelfbeschadiging. Een zelfmoord kan soms ook per ongeluk gebeuren, bijvoorbeeld door onbedoelde zelfintoxicatie of zelfbeschadiging die per ongeluk tot zelfmoord leidt. Zelfbeschadiging in de vorm van bijvoorbeeld tabaksgebruik of het overbelasten van het lichaam door professionele atleten valt niet onder de definitie van suïcidaal gedrag vanwege de langdurigheid. Opzettelijke zelfbeschadigingen door patiënten die een ziekte proberen te simuleren vallen ook niet onder suïcidaal gedrag omdat de intentie niet is om te overlijden.

 

Behandeling
Het doel is om suïcidaal gedrag te voorkomen. Een situatie waar de zelfmoorddreiging acuut is vereist onmiddelijke interventie. De patiënt moet niet alleen gelaten worden; dit kan door middel van opname in het ziekenhuis (vrijwillig of onvrijwillig). Indicaties voor opname zijn:

  • Als het gunstig is om de patiënt tijdelijk uit een stressvolle situatie te halen
  • Als de patiënt een aanhoudende doodswens heeft
  • Als de diagnose onduidelijk is (b.v. door intoxicatie)

Als de patiënt niet wordt opgenomen moet hij poliklinisch behandeld worden.  Potentiële zelfmoordmiddelen moeten verwijderd worden uit de omgeving van de patiënt. Het is van belang dat de psychiatrische stoornis en de onderliggende gevoeligheid direct behandeld worden. 
Cognitieve gedragstherapie voorkomt de herhaling van zelfmoordpogingen. Het doel van de therapie is om de gedachtes en overtuigingen te identificeren die tot hopeloosheid, suïcidale gedachtes of zelfmoordpogingen leiden; deze worden dan vervangen met andere gedachtes en overtuigingen.

Medicamenteuze behandeling
Intraveneuze ketamine kan gebruikt worden om een snel effect te hebben op de suïcidale gedachtes. Voor preventie kan langdurige behandeling met serotonische antidepressiva die niet toxisch zijn bij overdosering, antipsychotica en lithium gebruikt worden.

 

Bronnenlijst

  1. Hengeveld M, van Balkom A, van Heeringen C, Sabbe B. Textbook of Psychiatry A Concise Guide to Psychiatry in The Netherlands. De tijdstroom uitgeverij; 2018.

  2. GGZ Standaarden [Internet]. Ggzstandaarden.nl. 2021 [cited 5 May 2021]. Available from: https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diagnostiek-en-behandeling-van-suicidaal-gedrag/inleiding/over-suicidaal-gedrag/wat-is-suicidaal-gedrag

  3. GGZ Standaarden [Internet]. Ggzstandaarden.nl. 2021 [cited 5 May 2021]. Available from: https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diagnostiek-en-behandeling-van-suicidaal-gedrag/inleiding/uitgangspunten/algemeen

  4. Gijzen M, Scheffers-van Schayck T, Tuijnman A. Depressie en suïcidaliteit: de kerncijfers voor Nederland [Internet]. Trimbos-instituut; 2019 [cited 5 May 2021]. Available from: https://www.trimbos.nl/docs/0cf4050d-e0d3-453f-b6b4-3aa245f5c5d8.pdf

  5. ten Have M, van Dorsselaer S, Tuithof M, de Graaf R. Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevolking [Internet]. Trimbos-instituut; 2011 [cited 5 May 2021]. Available from: https://www.trimbos.nl/docs/e2c42e7c-f0b3-413f-9815-0bead5df589b.pdf