Psychose

Bij een psychose syndroom (PS) komt een heel aantal verschillende symptomen voor. Niet iedereen heeft alle symptomen en is er veel verschil interindividueel. Alle combinaties komen voor in verschillende mate van ernst. Er wordt onderscheid gemaakt in psychotische, negatieve, cognitieve en affectieve symptomen. 
Positieve symptomen zijn iets wat er nu is, maar voorheen niet was. Het zijn symptomen die bij normaal functioneren afwezig zijn. 

  • Hallucinaties: zintuiglijke waarnemingen zonder dat er een externe prikkel is. Het kan optreden in het domein van horen, zien, voelen, proeven en ruiken. Bij PS komen akoestische hallucinaties het vaakst voor, deze kunnen ook imperatief zijn (d.w.z. dat er opdrachten gegeven worden).
  • Wanen: sterke en vaak emotioneel geladen denkbeelden die botsen met de overtuigingen van mensen uit de omgeving, maar waarvan iemand stevig overtuigd is, zelfs als er redelijk bewijs voor het tegendeel wordt gepresenteerd. Wanen veroorzaken problemen in het functioneren.  

Negatieve symptomen duiden het verlies van normale psychische functies aan, zoals: 

  • Apathie
  • Avolitie 
  • Anhedonie 
  • Onvermogen om via gebaren en psychomotoriek duidelijke te maken welke emoties iemand heeft. 
  • Afname of afwezigheid van gedragskenmerken en emotionele uitingen
  • Weinig beweging
  • Agolie 

Cognitieve symptomen zijn neurocognitieve symptomen die verminderd zijn. Vooral de snelheid van informatie verwerking, (volgehouden) aandacht, werkgeheugen, verbaal leren, visueel leren en probleemoplossend vermogen. Vaak zijn cognitieve symptomen tijdelijk, maar kunnen ook langdurig aanwezig blijven. Ook de sociale cognitie is vaak vermindert bij PS.
Affectieve symptomen zijn psychotische symptomen die angst en somberheid kunnen veroorzaken. Nadat een psychose verdwenen is, ontstaan vaak depressieve klachten, als mensen zich realiseren wat er allemaal is gebeurd en wat ze hebben verloren. Ook kunnen er manische symptomen zijn zoals schuldwanen of grootheidswanen.

Epidemiologie
Het psychosesyndroom komt in verschillende gradaties voor (figuur 1). Ongeveer 8% van alle mensen heeft weleens een psychotische ervaring gehad; een hallucinatie of waanidee zonder dat iemand daar last van had of hulp voor heeft gezocht. 4% van de bevolking heeft psychotische symptomen die wel eens voor stress en/of een hulpvraag zorgen. Bij 3% zijn de symptomen zodanig dat er van PS gesproken kan worden. Bij 0,7% bestaan de symptomen langdurig, er wordt dan van schizofrenie gesproken.
Er wordt geschat dat elk jaar ongeveer 3000 mensen voor het eerst een psychose krijgt in Nederland. Het ontstaat meestal tussen de17 en 35 jaar en bij mannen iets eerder dan bij vrouwen. 

Figuur 1: continuüm van PS; frequentie en impact nemen toe, alsmede ernst en aantal symptomen.

Bron: Bak, innovatief leerboek psychiatrie, 2017.

Etiologie (tabel 1)
Erfelijkheid speelt een grote rol. Iemand met een eerstegraadsfamilielid met schizofrenie heeft een 5-15 keer vergrote kans om ook schizofrenie te ontwikkelen. Het COMT (Catechol-O-Methyl-Transferase) gen codeert voor het COMT-enzym dat o.a. verantwoordelijk si voor het cataboliseren van dopamine. Het COMT gen bevat een regelmatig voorkomende polymorfisme dat VAL158MET genoemd wordt. 
Individuen met een VAL/VAL genotype hebben een 40% hogere activiteit van het COMT enzym, waardoor er juist minder activiteit is van dopamine in voornamelijk het mesocorticale pathway.
Mensen met het MET/MET genotype hebben een verlaagde activiteit van het COMT enzym, waardoor er verhoogde dopamine levels zijn in met name de mesolimbische pathways. 
De positieve symptomen ontstaan door een toegenomen hoeveelheid van Dopamine in het mesolimbische systeem. Hierdoor worden prikkels anders ervaren. Ze krijgen een versterkte betekenis. Dit zorgt voor wanen en/ of hallucinaties. De negatieve symptomen ontstaan door een afgenomen hoeveelheid dopamine in het mesocorticale systeem.

Predisponerende factoren Erfelijkheid ligt rond de 60%
Multipartus
Bloedverlies tijdens de zwangerschap
Laag geboortegewicht
Lager IQ
Luxerende factoren Na een periode van verdieping in religie, filosofie of spiritualiteit
Sombere of angstige stemming, irritatie, sociale isolatie
Alcohol (40%) en drugs (cannabis (20%)
Verhoogde expressed emotion (EE)
Uitlokkende factoren Alcohol (40%)
Drugs (cannabis (20%)

Tabel 1: factoren die een rol spelen bij predisposeren, luxeren en uitlokken van PS.

 

Anamnese
Differentiaal diagnose

  • Intoxicatie/ onttrekking symptomen: de symptomen zullen verdwijnen als het middel uit het lichaam is bij intoxicatie 
  • Somatische oorzaak: epileptische aanval, infectie van het centrale zenuwstelsel
  • Schizofrenie/schizofreniforme stoornis/schizo-affectieve stoornis (zijn allen verschillende vormen van psychotische beelden)
  • Delier: de somatische aandoening staat op de voorgrond. Het heeft een acuut ontstaan
  • Bipolaire of depressieve stoornis met psychotische kenmerken
  • Waanstoornis: er is geen loskomen van de realiteit bij een waan
  • Persoonlijkheidsstoornissen:
    • Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: excentriek, men gedraagt zich raar
    • Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: geen verlangen naar sociale contacten. Er zijn veel negatieve symptomen aanwezig
    • Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: men heeft wantrouwen en argwaan naar anderen
    • Borderline persoonlijkheidsstoornis 

Hypothesetoetsing
Een psychose is een lastige aandoening met wanen en hallucinaties, waarbij het moeilijk is de patiënt de realiteit doen beseffen. Verscheidene symptomen kunnen voorkomen en geobserveerd worden (figuur 2).

Figuur 2: de hypothesetoetsing bij een patiënt met psychoses.

Bron: Bak, Innovatief leerboek Psychiatrie 2017.

 

Lichamelijk onderzoek
Verricht dit op indicatie.

 

Aanvullend onderzoek
Verricht dit op indicatie: er is geen specifiek aanvullend onderzoek.

 

Behandeling
Niet-medicamenteus 
Cognitieve gedragstherapie (CGT) en, in mindere mate, Mindfulness, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en stemmenhoren groepstherapie worden bij verschillende symptomen van een psychosesyndroom ingezet. De mate waarin deze psychologische behandelingen bewezen effectief zijn op groepsniveau varieert, maar bij individuele patiënten kunnen ze soelaas bieden. Hallucinaties verdwijnen niet door psychotherapie, maar negatieve gedachten over de betekenis en macht van de stemmen of beelden kan men wel leren bijstellen. Bij stemmen horen zijn er daarnaast veel manieren om ze de baas te worden of er beter mee leren omgaan.
Negatieve symptomen zijn bij sommige mensen voor een deel te verklaren door medicatie, die verminderd kan worden, maar ook door demoralisatie. Men geeft het als het ware op omdat veel dingen niet zo goed lukken als vroeger. Met psychotherapie en een stapsgewijze activatie (gestructureerd activiteitenprogramma), waarin men succes ervaart, kan men deze demoralisatie bestrijden en de apathie verminderen. Een andere verklaring is dat mensen door hun psychotische ervaringen overspoeld raken en in zichzelf gekeerd raken, waardoor zij minder contact kunnen maken. Met het afnemen van de wanen en hallucinaties zou dan ook een verbetering van negatieve symptomen kunnen optreden. 
Omdat trauma vaak voorkomt bij mensen met een psychosesyndroom kan een psychologische traumabehandeling nodig zijn, met EMDR of imaginary exposure-therapie. Lang bestond het idee dat zulke behandelingen bij een psychosesyndroom niet verantwoord waren, omdat mensen er psychotischer van zouden worden, maar traumabehandeling bij het psychosesyndroom is mogelijk en effectief. 
Psychologische interventies die zich richten op familieleden van mensen met een psychosesyndroom zijn erg belangrijk, maar zet men in de praktijk weinig in. Ze kunnen helpen om een opname te voorkomen, risico op terugval in psychose te verkleinen, cannabisgebruik te verminderen en natuurlijk ook om familieleden te ondersteunen de zorg vol te houden. Er bestaan verschillende methodieken, zoals training van interactievaardigheden, motiverende gespreksvoering, maar ook groepsbijeenkomsten van meerdere families met hun zieke familielid, die van elkaar leren hoe ze het beste kunnen omgaan met klachten en gedrag die samenhangen met psychosesyndroom. 

Medicamenteus
Atypische antipsychotica (aripiprazol, brexipiprazol, cariprazine, clozapine, lurasidone, olanzapine, paliperidon, quetiapine, risperidon, sertindol).

  • Werking
    Atypische antipsychotica blokkeren de postsynaptische dopamine type 2 (D2)-receptoren in het mesocorticale en limbische hersengebied. Ook blokkeren ze de serotonine type 2 (5HT2)-receptoren in de prefrontale cortex. Het effect hiervan is het verminderen of verdwijnen van positieve symptomen door antagonisme van de D2-receptoren en het verminderen van negatieve symptomen door antagonisme van de 5HT2-receptoren. 
  • Bijwerkingen
    • Antihistaminerg: gewichtstoename, sedatie
    • Α1-blokkade: (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, tachycardie, palpitaties
    • Anticholinerg: obstipatie, droge mond, wazig zien, urineretentie
    • Extrapiramidaal: prakinsonisme, acathisie, acute dystonie
    • Seksuele disfunctie en dysforie
  • Clozapine wordt niet als eerste gegeven vanwege de bijwerking granylocytopenie en agraulocytose en leukopie. Het is een redmiddel als de andere middelen niet werken. Clozapine werkt eigenlijk altijd. 

Klassieke antipsychotica (o.a. haloperidol).

  • Werking
    Ze blokkeren dopamine type 2 (D2)-receptoren in het mesocorticale en limische hersengebied. 
  • De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van de atypische antipsychotica, maar de extrapiramidale bijwerkingen zijn erger. Daarom is de atypische antipsychotica nu middel van eerste keus. 

 

Prognose
De prognose is afhankelijk van hoe snel er met behandeling gestart wordt. Ook is de prognose gunstiger wanneer er een acuut begin van de psychose is, bij mensen die sociaal goed functioneerde toen ze een psychose kregen en wanneer de tijd tussen het begin van de psychose en de start van de eerste adequate behandeling kort is. 
Bij 2/3 van de mensen die voor het eerst een psychose krijgen, verdwijnen alle psychotische symptomen helemaal. Wel komt een psychose bij 4 op de 5 patiënten vaker terug. Enkele jaren a de eerste psychose heeft 40% geen psychotische of negatieve symptomen meer, 40-50% heeft wel symptomen, maar functioneert daarbij redelijk. 10-20% heeft veel symptomen en kan niet zelfstandig wonen.
Als schizofrenie gediagnosticeerd is, is de prognose ongunstiger. Tussen de 10-15% herstelt volledig wat betreft symptomen en functioneren. Ongeveer 16% houdt chronische klachten met beperking in functioneren. Mensen met schizofrenie hebben een 20-25 jaar lagere levensverwachting dan de algemene bevolking. Dit komt mede door een verhoogd risico op hart- en vaatziekte door medicatiegebruik en leefstijl (roken, voeding en inactiviteit). Ongeveer 5% van de patiënten overlijdt door suïcide.

 

Bronnenlijst 

  1. GGZ Standaarden [Internet]. Ggzstandaarden.nl. 2020 [cited 8 December 2020]. Available from: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychose/specifieke-omschrijving-psychotische-stoornissen