Obsessieve compulsie stoornis (OCS)

Een obsessieve compulsieve stoornis (OCS) heeft kenmerkende symptomen zoals obsessies (gedachtes) en compulsies (handelingen).

Epidemiologie
OCS komt ongeveer bij 1 – 2% van de bevolking voor. De lifetime-prevalentie van de stoornis is 1 bij volwassen. De prevalentie is ongeveer gelijk voor mannen en vrouwen waarbij de gemiddelde beginleeftijd rond de 22 jaar ligt.

Etiologie
Er lijkt bij OCS sprake te zijn van een interactie tussen verschillende genetische kwetsbaarheden en omgevingsfactoren. Mogelijke omgevingsfactoren zijn prenatale en perinatale complicaties, ernstige ingrijpende levensgebeurtenissen variërend van een scheiding tot seksueel trauma.  Deze interactie kan leiden tot een disregulatie binnen de corticostriatale-thalmocorticale (CSTC) circuits (figuur 1). Hierin bestaat namelijk een directe en indirecte route, respectievelijk voor initiatie en continueren van gedrag (direct) als voor inhibitie en switchen van gedrag (indirect). De symptomen wijzen op disfuncties in met name de remmende controle.

Figuur 1: corticostriatale-thalmocorticale (CSTC) circuits in de normale situatie en bij OCS. Directe pathway = groen, indirecte pathway = rood. In het normaal functionerende circuit leiden directe en indirecte pathways of tot een verhoging of een verlaging van de inhibitie van de thalamus. Dit gebeurd in een gebalanceerde manier terwijl bij OCS er sprake is van een overactivatie van de directe pathway. Dit leidt tot een een overactiviteit van de corticale regio’s. GPe = globus pallidus externa, GPi = globus pallidus interna, SNr = substantia nigra pars reticulata, STN = subthalamic nucleus.

Bron: Karas, P. J., Lee, S., Jimenez-Shahed, J., Goodman, W. K., Viswanathan, A., & Sheth, S. A. Deep brain stimulation for obsessive compulsive disorder: evolution of surgical stimulation target parallels changing model of dysfunctional brain circuits. Frontiers in neuroscience. 2019

 

Daarnaast bestaan er nog meerdere psychologische verklaringsmodellen voor OCS: 

  • Psychodynamische model: Hierbij wordt het dwangmatige gedrag gezien als een afweermechanisme tegen ongewenste impulsen waarbij de angstige gedachten die hiermee gepaard gaan afgeweerd worden. 
  • Leertheoretisch model: De obsessies kunnen spontaan optreden of als respons op een stimulus. Niet het optreden van de gedachte zelf maar de betekenis die men eraan geeft kan hierbij bijvoorbeeld een gevoel van angst oproepen. De inhoud en het moment van optreden van een dwanggedachte wordt op zo’n manier geïnterpreteerd dat deze extra belangrijk wordt gemaakt, meestal door de toevoeging van emotionele waarde. Deze verhoogde waarde zorgt voor de onaangename emoties welke met het uitvoeren van de handeling verdwijnen. Er kan dus sprake zijn van operante conditionering.

Anamnese (psychiatrisch onderzoek)
De klassieke symptomen van OCS zijn de obsessies en de compulsies (tabel 1). 
Obsessies bestaan uit dwanggedachten, dwangimpulsen en/of dwangbeelden welke, zeker in het begin, als egodystoon (ik-vreemd) worden ervaren. De patiënt beleeft ze dan ook als opgedrongen en onwenselijk. Bijkomende obsessieve symptomen kunnen zijn: 

  • Rumineren = ‘’herkauwen’’, voortdurend een mogelijk niet reëel probleem overpeinzen. 
  • Dwangmatig piekeren = opdringende pijnlijke, onplezierige of onaangename gedachten die blijven aanhouden waaraan de patiënt niet kan ontkomen en waarvan de emotionele waarde niet in verhouding staat tot het onderwerp. 
  • Twijfelzucht. 
  • Besluiteloosheid.

Omdat de obsessies gepaard gaan met angst en onrust en als hinderlijk worden ervaren wordt er middels compulsies geprobeerd deze te neutraliseren of te stoppen. Men hoopt door de compulsie de inhoud van de obsessie ongedaan te maken of de consequenties ervan te voorkomen. Compulsies kunnen bestaan uit dwanghandelingen die zichtbaar zijn zoals handen wassen en controleren of uit geruststellende psychische activiteiten zoals tellen of woorden in stilte herhalen. De compulsies worden meestal volgens een vast patroon uitgevoerd maar zijn meestal niet doelmatig. Het niet uitvoeren van een compulsie zorgt voor een toename van het negatieve gevoel en kan zelfs oplopen tot een paniekachtige aanval. 
Binnen OCS zijn er vier symptoomdimensies/subtypen te onderscheiden waarbij er overlap is en veel mensen ook kenmerken hebben die bij meerdere dimensies passen. 

  • Twijfel en controle: Hierbij hebben patiënten vaak de angst dat door hun nalatigheid iets ergs gebeurt of iemand iets overkomt. Men voelt zich verantwoordelijk om dit te voorkomen en de angst wordt verminderd door controlerituelen en door angstwekkende situaties te vermijden. Er is hierbij sprake van controledwang door angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en men controleert dus bijvoorbeeld steeds opnieuw of de auto in de garage staat. 
  • Taboe-obsessies: Hierbij hebben patiënten vaak seksuele, religieuze of agressieve gedachten. Het fenomeen ‘’thought-action fusion’’ speelt hierbij ook een rol aangezien patiënten denken dat de kans dat iets gebeurt groter wordt wanneer ze er een gedachte over hebben. Bijvoorbeeld ‘’Als ik eraan denk dat mijn moeder een ongeluk zou krijgen neemt de kans toe dat dit daadwerkelijk gebeurt’’. Het hebben van deze ongewenste gedachten, beelden of impulsen is voor deze mensen moreel verwerpelijk en ze zijn bang om de controle over zichtzelf te verliezen. Ze vermijden situaties waarin ze deze handelingen zouden kunnen uitvoeren en zoeken steeds naar geruststelling. Ook proberen ze de ongewenste gedachten te neutraliseren door aan tegenovergestelde dingen te denken. Een voorbeeld is iemand die bang is om zijn ouders neer te steken en als gevolg geen messen meer aanraakt. 
  • Symmetrie, orde en tellen: Hierbij hebben patiënten behoefte aan symmetrie en hebben ze een preoccupatie met getallen, herhalen en tellen. Als er geen orde is zoals het volgens de patiënt hoort leidt dit tot innerlijke onrust. Hierna worden dingen vaak op een symmetrische manier, herschikt of geteld of worden handelingen herhaald totdat het goed voelt. Men denkt hierbij vaak dat wanneer ze iets niet op een bepaalde manier uitvoeren dat er iets ergs zal gebeuren. 
  • Smetvrees: Hierbij betreft de inhoud van de obsessies mogelijke besmettingen met schadelijke stoffen, vuil, asbest, bacteriën of virussen. Het gaat vaak om ziektekiemen zoals HIV of lichaamssecreten zoals ontlasting, sperma of bloed. Vaak staat vooral een gevoel van walging op de voorgrond. Er is sprake van wasdwang waarbij er uitgebreide was- en schoonmaakrituelen worden uitgevoerd en mogelijke besmettingsbronnen worden vermeden.

Hypothese toetsende vragen en psychiatrisch onderzoek 

Het stellen van de diagnose kan worden ondersteund met de DSM-V criteria (tabel 1) en het psychiatrisch onderzoek. Er wordt met name gevraagd naar 

  • Obsessies.
    Voorbeeld vragen zijn: Moet u steeds bepaalde dingen denken die u heel vervelend vindt? Dringen zich tegen uw zin ongewenste gedachten of fantasieën aan u op? 
  • Compulsies.
    Voorbeeld vragen zijn: Probeert u specifieke situaties uit de weg te gaan omdat u anders angstig wordt? Moet u telkens dingen controleren? 
  • Klachten
    • Inhoud
    • Ernst 
    • Duur
    • Gevolgen 

De obsessies en compulsies kunnen direct worden uitgevraagd maar kunnen ook subtiel tijdens het gesprek naar voren komen. Als een juf bijvoorbeeld aangeeft een vast schoonmaakritueel te hebben aan het eind van de dag voor het klaslokaal kan men vragen naar de beweegredenen en hoe het voelt als het ritueel tussentijds wordt doorbroken. 
Mogelijke kenmerken bij het psychiatrisch onderzoek passend bij OCS. 

  • Eerste indrukken 
    • Uiterlijke kenmerken: overdreven zelfzorg. 
    • Contact: afwezig oogcontact, eventueel passend bij schaamte, angst en somberheid. 
  • Cognitieve functies
    • Executieve functies
    • Denken
      • Vorm: rumineren/piekeren
      • Inhoud: obsessies, preoccupaties 
  • Affectieve functies: 
    • Stemming: mogelijk depressieve symptomen, angstig, somber
  • Conatieve functies: 
    • Motivatie en gedrag: Dwangmatig gedrag (compulsies) 
Criteria Beschrijving/definitie
A Aanwezigheid van obsessies (dwanggedachten, -impulsen en/of voorstellingen), compulsies (dwanghandelingen en/of dwangmatige psychische activiteiten) of beide
Obsessies, deze worden gedefinieerd door 1 en 2:
1. Recidiverende en persisterende gedachten, impulsen of voorstellingen die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als intrusief en ongewenst worden ervaren, en die bij de meeste betrokkenen duidelijke angst of lijdensdruk veroorzaken.
2. De betrokkene probeert deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling (bijvoorbeeld een compulsie).
Compulsies, deze worden gedefinieerd door 1 en 2:
1. Repetitieve handelingen (bijvoorbeeld handen wassen, ordenen, controleren) of psychische activiteiten (bijvoorbeeld bidden, tellen, in gedachten woorden herhalen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een obsessie of volgens regels die rigide moeten worden toegepast.
2. De handelingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van de angst of de lijdensdruk, of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze handelingen of psychische activiteiten hebben echter geen reëel verband met datgene wat daardoor moet worden geneutraliseerd of voorkomen, of zijn duidelijk excessief.
B De obsessies of compulsies zijn tijdrovend (e.g. meer dan 1 uur per dag) of veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale en beroepsmatig functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.
C De obsessieve-compulsieve symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug of medicatie) of aan een andere somatische oorzaak.
D De stoornis kan niet beter worden verklaard door de symtomen van een andere psychische oorzaak. Bijvoorbeeld: zich overmatig zorgen maken bij de gegeneraliseerde angststoornis; moeite met wegdoen of afstand doen van bezittingen bij de verzamelstoornis; haar uittrekken bij trichotillomanie; huidpulken bij de excoriatiestoornis; stereotypieën bij de stereotiepe bewegingsstoornis; geritualiseerd eetgedrag bij eetstoornissen; preoccupatie met middelen of gokken; preoccupatie met het hebben van een ziekte bij de ziekteangststoornis; seksuele impulsen of fantasieën bij parafiele stoornissen; impulsen bij disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen; rumineren over schuld bij de depressieve stoornis; gedachte-inbrenging of preoccupatie die het karakter van een waan hebben bij schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen; of repetitieve gedragspatronen bij de autismespectrumstoornis.

Tabel 1: DSM-V criteria voor OCS.

 

Specificeer: 

  • Met goed of redelijk realiteitsbesef = de betrokkene erkent dat de opvattingen die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis zeker of waarschijnlijk niet waar zijn. 
  • Met gering realiteitsbesef = De betrokkene is van mening dat de opvattingen die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis, waarschijnlijk waar zijn.
  • Met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen = De betrokkene is er volledig van overtuigd dat de opvattingen die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis, waar zijn.

Differentiaal diagnose

    • Persoonlijkheidsstoornissen cluster C / Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPS)
      Dit is een persoonlijkheidsstoornis die wordt getypeerd als ‘’angstig’’ en ‘’kwetsbaar’’ waarbij men zich vooral perfectionistisch gedraagt. Men voelt zich gespannen als dingen, volgens hun eigen maatstaven, niet ‘’goed’’ of ‘’ordelijk’’ zijn. Het verschil met OCS kan onder andere worden gezien met het verschil tussen dwang (egodystoon) en drang (egosyntoon). De dwanghandelingen zoals bij OCS worden beleefd als vreemd en niet-behorend tot de eigen belevingswereld terwijl de dranghandelingen zoals bij OCPS juist deel uitmaken van de identiteit. De dwanggedachten zijn verder nog geassocieerd met angstgevoelens die verminderd worden door het uitvoeren van de handelingen. De dranggedachten gaan juist gepaard met spanning of prikkelbaarheid die overgaan in lustgevoelens en ontspanning na het uitvoeren van de handeling. 
      • Dwang (OCS) 🡪 doen om angst te reduceren. E.g. dwang om schoon te maken. 
      • Drang (OCPS) 🡪 een instinctieve behoefte. E.g. drang om gemeenschap te hebben. 
  • Angststoornissen
    Met name het type gegeneraliseerde angststoornis. Bij een gegeneraliseerde angststoornis kan de patiënt zich overmatig zorgen wat zich kan uiten in bijvoorbeeld veel piekeren. Er is aanhoudende nervositeit en bezorgdheid over kleine dagelijkse problemen en gebeurtenissen. Hierbij kunnen soms ook somatische klachten optreden zoals hartkloppingen, zweten en benauwdheid. 
  • Neurodegeneratieve problematiek (e.g. fronto-temporale dementie)
    Dit is een klinisch syndroom waarbij de presentatie afhankelijk is van de betrokken hersenregio. Er is vaak sprake van gedragsveranderingen waarbij er ook dwangmatig gedrag kan voorkomen zoals repetitieve handelingen. 
  • Eetstoornissen (e.g. anorexia)
    Bij eetstoornissen kan er sprake zijn van geritualiseerd eetgedrag. Men is ook dwangmatig bezit met eten, niet eten, calorieën tellen, afwegen etc. Dwanghandelingen bij OCS met betrekking tot eten zijn vaak specifieker zoals het alleen eten van voedsel met een bepaalde kleur. 
  • Depressie
    Veel patiënten met OCS hebben comorbide depressieve symptomen. Bij een depressieve stoornis kan een patiënt bijvoorbeeld rumineren over schuld. 
  • Verzamelstoornis
    Hierbij gaat het om de moeite met betrekking tot het wegdoen of afstand doen van bezittingen. Er is sprake van verzameldwang waarbij het verzamelen ook angst vermindert en patiënten geruststelt. 
  • Autismespectrumstoornis
    Hierbij kan er sprake zijn van repetitieve gedragspatronen. Bij OCS worden deze repetitieve handelingen uitgevoerd omdat er een angstgedachte aanwezig is. Bij autisme worden de handelingen uitgevoerd omdat dit diegene een goed gevoel geeft en het diegene wellicht helpt om zijn/haar emoties te uitten. De handelingen worden hierbij dan ook als egosyntoon ervaren zonder dat diegene er zelf last van ervaart. 

Enkele van bovengenoemde aandoeningen kunnen ook comorbide stoornissen bij OCS zijn.

Lichamelijk onderzoek 
Het psychiatrisch onderzoek wordt uitgevoerd tijdens de anamnese waarbij op diverse aspecten wordt gelet. Verder lichamelijk onderzoek wordt op indicatie verricht indien er aanwijzingen zijn voor bijkomende of onderliggende aandoeningen.

Aanvullend onderzoek 
Er is geen specifiek aanvullend onderzoek. Indien nodig om een somatische aandoening uit te sluiten kan er bijvoorbeeld bloed worden geprikt. 

 

Behandeling 
Voor de behandeling van OCS bestaan medicamenteuze en niet-medicamenteuze (psychotherapie) interventies die eventueel ook gecombineerd kunnen worden (figuur 2).

Figuur 2: stappenplan behandeling OCS

Bron: Bak, M., Domen, P., & Os, J. (Eds.). Innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie : Terug naar de essentie (Eerste druk). 2017.

Niet-medicamenteus (psychotherapie)

  • Psychoeducatie = Een goede uitleg over de diagnose en de behandelmethode is van belang voor een succesvolle behandeling en het vergroten van de motivatie en de compliance. Bij psycho-educatie kan de voorlichting zowel aan de patiënt als aan diens naasten worden gegeven. 
  • Cognitieve therapie (CT) = Hierbij worden de obsessies behandelt. De patiënt leert om de provocerende situaties te herkennen en te koppelen aan de obsessies. Het doel is om de patiënt te leren de angstwekkende dwanggedachten te vervangen door reëlere gedachten die minder angst veroorzaken. Bijvoorbeeld: ‘’Vuil komt overal voor. Ik vind het niet prettig om vies te worden maar het is niet gevaarlijk’’. 
  • Cognitieve gedragstherapie (CGT) = Het behandelen van de compulsies en de obsessies. 
  • Exposure in vivo met responspreventie (ERP) = de patiënt bevindt zich in een gevreesde situatie (exposure) terwijl hij/zij niet de gebruikelijke rituelen mag uitvoeren (responspreventie). Bij herhaalde ERP zal de angst uitdoven middels habituatie en daarbij ook de bijhorende behoefte aan compulsies. De blootstelling wordt geleidelijk opgebouwd.

Medicamenteus
Mogelijke medicamenteuze behandelingen bestaan uit selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s), eventueel gecombineerd met antipsychotica, en tricyclische antidepressiva (TCA). 

  • SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine en Sertraline)
    • Werking: Remmen uitsluitend/selectief de heropname van serotonine en zorgen voor een hogere concentratie serotonine in de synapsspleet. 
    • Effect: Vermindering van angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen. 
    • Bijwerkingen: Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree en obstipatie. Verder kunnen centrale bijwerkingen zoals hoofdpijn, toegenomen angst, agitatie en rusteloosheid ontstaan. Bij plots staken ontstaan onthoudingsverschijnselen zoals misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid en nervositeit. 
  • TCA (Clomipramine)
    • Werking: Remmen de heropname vanuit de synapsspleet van serotonine 
    • Effect: Vermindering van angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen. 
    • Bijwerkingen: Anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, maag-darmklachten (e.g. obstipatie, misselijkheid) en urineretentie. Ook kan er orthostatische hypotensie ontstaan en kunnen bij plotseling staken onthoudingsverschijnselen optreden zoals agitatie, angst en slapeloosheid.

De medicamenteuze behandeling volgt een stappenplan (figuur 2). 

  1. Er wordt voor minimaal 12 weken gestart met een SSRI. 
  2. Indien na 12 weken onvoldoende effect wordt er overgestapt op een ander SSRI. Ongeveer 25% reageert namelijk positief op een tweede SSRI. 
  3. Indien na 12 weken onvoldoende effect wordt er een SSRI gecombineerd met een lage dosis atypisch antipsychoticum. Er reageert namelijk ongeveer 25% op een SSRI gecombineerd met een lage dosis haloperidol of aripripazol. 
  4. Indien na 12 weken onvoldoende effect wordt er overgestapt op Clomipramine (TCA). 
  5. Indien na 12 weken onvoldoende effect wordt Clomipramine gecombineerd met een lage dosis atypisch antipsychoticum. 
  6. Indien er geen effect is wordt gestart met CGT. Indien partieel effect wordt CGT gecombineerd met farmacotherapie. 

Voor een aantal mensen met chronische, ernstige, therapieresistente OCS die geen verlichting ondervinden na ten minste drie SSRIs te hebben geprobeerd kan deep brain stimulation worden geprobeerd.  Elektrische stimulatie kan helpen sommige symptomen van OCD te verminderen.

 

Prognose 
Na behandeling (psychotherapeutisch, medicamenteus of gecomineerd) voldoet 50% van de patiënten niet meer aan de obsessieve-compulsieve stoornis criteria. Meestal komt dit doordat de dwangklachten zijn gereduceerd tot minder dan 1 uur per dag.
Bij ongeveer 1 op de 5 mensen verdwijnen de dwangklachten zelfs weer volledig voor 5 jaar of langer terwijl bij ongeveer 20% de klachten onveranderd blijven of zelfs verergeren.
Er zijn diverse factoren die gepaard gaan met een ongunstige prognose zoals een vroeg ziektebegin, een lange duur van de obsessief-compulsieve klachten, de aanwezigheid van meerdere symptoomdimensies, comorbide tics, depressieve symptomen en een aanwezigheid van andere psychiatrische aandoeningen. 

 

Bronnenlijst 

  1. Bak, M., Diest, R., & Ruijter, M. Het psychiatrisch onderzoek : Het status mentalis onderzoek. (Vaardigheden in de geneeskunde). 2012. 

  2. Bak, M., Domen, P., & Os, J. (Eds.). Innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie : Terug naar de essentie (Eerste druk). 2017. 

  3. Hengeveld, M, van Balkom, A., van Heeringen, K., & Sabbe, B. Leerboek psychiatrie. Derde, geheel herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom. 2016. 

  4. Compendium geneeskunde 2.0 deel 1. Onderdeel psychiatrie. 2019. 

  5. Van Grootheest, D.S., van den Heuvel, O.A., Cath, D.C., van Oppen, P. & van Balkom, A.J.L.M. Obsessieve-compulsieve stoornis. 2008. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/artikelen/obsessieve-compulsieve-stoornis 

  6. Karas, P. J., Lee, S., Jimenez-Shahed, J., Goodman, W. K., Viswanathan, A., & Sheth, S. A. Deep brain stimulation for obsessive compulsive disorder: evolution of surgical stimulation target parallels changing model of dysfunctional brain circuits. Frontiers in neuroscience. 2019

  7. Hulpgids.nl Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis). Z.d. Geraadpleegd van: https://hulpgids.nl/informatie/ziektebeelden/obsessieve-compulsieve-en-verwante-stoornissen/obsessieve-compulsieve-stoornis-(dwangstoornis)/ 

  8. Farmacotherapeutisch kompas. Serotonineheropnameremmers, selectief. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/serotonineheropnameremmers__selectief 

  9. Farmacotherapeutisch kompas. Tricyclische antidepressiva. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/tricyclische_antidepressiva