Dissociatieve stoornis

Bij een dissociatieve stoornis is er sprake van een verstoring of discontinuïteit in de normale integratie van bewustzijn, geheugen, waarneming, zelfwaarneming, lichaamsbeleving, emoties, motorische controle of gedrag. Hieronder vallen de dissociatieve identiteitsstoornis, dissociatieve amnesie, depersonalisatie-/derealisatiestoornis en de andere gespecificeerde dissociatieve stoornis.
Bij depersonalisatie voelen patiënten zich vervreemd van zichzelf, en bij dissociatieve amnesie zijn er gaten in het geheugen, erger dan bij normale vergeetachtigheid. Normale dissociatie gebeurt bij iedereen wel, bijvoorbeeld een bekend stukje fietsen dat op automatische piloot gaat. Het wordt pas pathologisch als de dissociatie leidt tot verstoring van het functioneren. Het treedt vaak op bij psychotraumatische omstandigheden en kan zo bescherming bieden tegen bijvoorbeeld angst of pijn.
Dissociatieve symptomen komen veel voor. Depersonalisatie is het derde meest voorkomende psychiatrische symptoom. De dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) treedt vaker op bij vrouwen, 9:1. De prevalentie van DIS is niet bekend. Dissociatieve amnesie komt voor bij tot 20% van oorlogsveteranen. Amnesie komt ook vaak voor na mishandeling of seksueel misbruik. Depersonalisatie/derealisatie komt veel voor als symptoom in de algehele populatie. Bij een psychotraumatische gebeurtenis ervaart tot 65% depersonalisatie, dit is tot 80% bij paniekstoornissen en tot 60% bij depressieve stoornissen. 40% van de algemene populatie ervaart depersonalisatie in acute levensbedreigende situaties, deze verdwijnt als het gevaar ophoudt. De depersonalisatie-/derealisatiestoornis komt ongeveer bij 2% van de bevolking voor.
Vele DIS patiënten zijn in hun jeugd ernstig mishandeld of seksueel misbruikt. Daarom wordt DIS ook wel gezien als een soort posttraumatische-stressstoornis die in de jeugd begint. Daarnaast is er een hypothese dat DIS een iatrogeen symptoom is. Door suggestieve vraagstelling bij patiënten die hiervoor vatbaar zijn en voordeel zouden hebben bij deze stoornis, zouden zij deze symptomen rapporteren. Dit verklaart niet het complexe en langere consistente gedrag bij deze patiënten, dus dit is geen afdoende verklaring. Neuropsychologisch onderzoek heeft ook bewezen dat dat niet zo is.
Bij kinderen met een vroegkinderlijke psychotraumatisering is een kleiner volume van de hippocampus gevonden. Daarnaast zijn er neurale activatiepatronen gevonden bij DIS. Depersonalisatie is erg veelvoorkomend, maar dingen die een rol kunnen spelen zijn disfunctie van de temporaalkwab en invloed van middelen. Desondanks is het exacte mechanisme nog niet gevonden.
Wat wel gemeten kan worden is hoe snel iemand neigt tot dissociëren, d.m.v. vragenlijsten. Hoe sneller iemand dissocieërt, hoe meer gevoelig voor stress diegene is.

 

Anamnese
Patiënten komen vaak met symptomen van een persoonlijkheidsstoornis, eetstoornissen of zelfdestructiviteit, i.p.v. klachten van dissociativiteit zelf. Vraag altijd systematisch de kernsymptomen na als iemand met klachten van dissociatie komt. De Dissociative Experience Scale (DES) kan gebruikt om een idee te krijgen van de ernst van de symptomen. De Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D) kan gebruikt worden om te differentiëren. Een diagnose stellen duurt vaak lang en na jaren van contact.

Dissociatieve identiteitstoornis (DIS)
Vroeger de multipele persoonlijkheids-stoornis. Hierbij zijn er twee of meer identiteiten, alters genoemd. Deze nemen afwisselend het gedrag over, daarom beslaat de dissociatie ook delen van de persoonlijkheid. Elke alter heeft een eigen leeftijd, geschiedenis, zelfbeeld, functie, gevoelsbereik, identiteit en vaak een naam. Switching tussen alters gebeurt plotseling. De patiënt heeft last van ernstige geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen of competenties. Hierbij is er ook amnesie, chronische depersonalisatie en derealisatie, en auditieve hallucinaties van ruziënde stemmen in het hoofd. Er is vaak sprake van comorbiditeit. Criteria voor DIS volgende de DSM-5

  1. Fragmentatie van de identiteit gekenmerkt door twee of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden, resulterend in een discontinuïteit in de zelfbeleving en zelfcontrole. In sommige culturen kan dit als een ervaring van bezetenheid worden aangemerkt. Deze discontinuïteit gaat gepaard met veranderingen in affect, gedrag, bewustzijn, geheugen, waarneming, cognitief en/of sensomotorisch functioneren.
  2. Recidiverende hiaten in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, belangrijke persoonlijke gebeurtenissen en/of psychotraumatische gebeurtenissen, die niet uit gewone vergeetachtigheid verklaar kunnen worden.
  3. De symptomen veroorzaken een klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.
  4. De stoornis maakt geen deel uit van een algemeen geaccepteerd cultureel of religieus gebruik.
  5. De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een somatische aandoening.

Dissociatieve amnesie
Hierbij is er één of meerdere episoden van amnesie van autobiografische informatie, meer dan normale vergeetachtigheid, wat ook niet te verklaren valt met andere stoornissen. Vaak is er amnesie van een psychotraumatische of belastende ervaring. De amnesie is reversibel en herinneringen kunnen spontaan of tijdens behandeling terugkomen. Bij dit soort amnesie is het autobiografisch geheugen betrokken, niet het impliciete of kortetermijngeheugen. Kenmerkend zijn gaten in de tijd, blackouts, dingen bezitten zonder de herkomst te weten of commentaar krijgen op niet te herinneren gedrag. Patiënten komen vaak met andere klachten, de amnesie valt wel te vinden door goed en gericht vragen te stellen. Dissociatieve amnesie kan ook voorkomen bij andere stoornissen, vooral bij de dissociatieve identiteitsstoornis.
Bij dissociatieve amnesie kan een dissociatieve fugue voorkomen. Hierbij is er een langdurige bewustzijnsvernauwing, waarbij de patiënt wel gewoon door kan leven. Vaak verlaat de patiënt de eigen omgeving en gaat deze rond zwerven. Dit wordt vaak voorafgegaan door belastende omstandigheden. Hierbij kan de identiteit compleet verloren raken. Recidiverende fugues zijn een symptoom van de dissociatieve identiteitsstoornis. Criteria voor dissociatieve amnesie volgens de DSM-5

  1. Een onvermogen om zich belangrijke autobiografische informatie te herinneren, gewoonlijk psychotraumatisch of stressvol van aard, dat inconsistent is met gewone vergeetachtigheid. Dissociatieve amnesie betreft meestal gelokaliseerde of selectieve amnesie voor een specifieke gebeurtenis of gebeurtenissen; of gegeneraliseerde amnesie voor de identiteit en de levensgeschiedenis. Dit kan geobserveerd door het individu zelf of door de omgeving.
  2. De symptomen veroorzaken een klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.
  3. De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een andere neurologische of somatische aandoening. Bij kinderen valt het niet beter te verklaren door denkbeeldige vriendjes of andere fantasiespelletjes.
  4. De stoornis kan niet beter worden verklaard door een dissociatieve identiteitsstoornis, een somatisch-symptoomstoornis of een neurocognitieve stoornis.

Depersonalisatie-/derealisatiestoornis
Depersonalisatie kan voorkomen bij vele ander stoornissen, bijvoorbeeld persoonlijkheids-, angst- of eetstoornissen. Depersonalisatie is een gevoel van vervreemding van zichzelf, het voelt alsof hun gedachten, gevoelens of gedragingen anders zijn. Het wordt ook wel beschreven alsof zich voelen als een robot of in een droom lijken te leven. Vraag hierbij altijd suïcidale gedachtes uit, omdat patiënten soms denken dat ze gek worden.
Derealisatie is het gevoel dat de rest van de wereld onwerkelijk is of dat je op grote afstand staat. Net als bij depersonalisatie weten de patiënten dat zijzelf of de wereld niet veranderd zijn, maar het voelt wel zo. De realiteitstoetsing blijft dus intact, er is alleen veranderde beleving. Criteria voor depersonalisatie-/derealisatiestoornis volgens de DSM-5

  1. De aanwezigheid van persisterende of recidiverende ervaringen van depersonalisatie, derealisatie, of beide
    1. Depersonalisatie: ervaringen van onwerkelijkheid, vervreemding, of alsof de betrokkene zichzelf van buitenaf waarneemt, wat betreft de eigen gedachten, gevoelens, gewaarwordingen, het eigen lichaam, of eigen handelingen (zoals perceptieveranderingen, een verstoord tijdgevoel, en onechte of afwezige zelfbeleving, emotionele en/of lichamelijke gevoelloosheid).
    2. Derealisatie: ervaringen van onwerkelijkheid of vervreemding tegenover de omgeving (mensen of voorwerpen worden bijvoorbeeld ervaren als onecht, als in een droom, wazig, levenloos, of visueel vervormd).
  2. Gedurende de ervaring van depersonalisatie en derealisatie blijft de realiteitstoetsing intact.
  3. De symptomen veroorzaken een klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
  4. De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een somatische aandoening.
  5. De stoornis kan niet beter verklaard worden door een andere psychische stoornis, als schizofrenie, paniekstoornis, een depressieve stoornis, een acute stressstoornis, een post-traumatische-stressstoornis of een andere dissociatieve stoornis.

Differentiaal diagnose

  • DIS: temporale epilepsie (amnesie, fugues en gedragsveranderingen zijn vluchtiger en minder ingrijpend) en schizofrenie (stemmen komen van buiten en afwezigheid amnesie).
  • Amnesie: schedeltrauma, intoxicaties (alcohol en benzodiazepinen), hypoglykemie, transiënte globale amnesie, temporale epilepsie, posttraumatische-stressstoornis.
  • Fugues: temporale epilepsie, hersentumoren, schedeltrauma, hypoglykemie, koolmonoxidevergiftiging, dementie, uremie, intoxicaties, schizofrenie, of een manische/depressieve episode.
  • Depersonalisatie/derealisatie: intoxicaties, andere dissociatieve stoornissen, angstoornissen, eetstoornissen, depressieve stoornis, schizofrenie en borderline persoonlijkheidsstoornis.

Nagebootste stoornissen of simulatie kunnen voorkomen, maar zijn hier moeilijk te onderscheiden.

 

Lichamelijk onderzoek
Soms is neurologisch lichamelijk onderzoek nodig om neurologische aandoeningen uit te sluiten.

 

Aanvullend onderzoek
Het is belangrijk om alle somatische aandoeningen die dezelfde symptomen kunnen veroorzaken uit te sluiten. Aan de hand van anamnese ga je dus aanvullend onderzoek inzetten. Een EEG, labonderzoek (bijv. naar intoxicaties) en heteroanamnese worden vaak gedaan.

 

Behandeling
Onderzoek naar effectiviteit van behandeling is gebaseerd op casuïstiek of cohorten. Psychotherapie lijkt wel effectiever dan psychofarmaca.
Bij therapie wordt er gebruikt gemaakt van een driefasemodel: stabilisatie, exposure, en integratie- en resocialisatie. Het doel is verbetering van het functioneren en verwerking van het doorgemaakte trauma, maar vaak is alleen stabilisatie het meest realistisch.
Bij DIS kan hypnose helpen om een veilige plek te suggesteren. Daarnaast probeer je patiënten een betere greep op de realiteit te laten krijgen, om aandacht op de omgeving te vestigen en om dissociatie tegen te gaan. Behandeling duurt vaak jaren door de complexiteit en comorbiditeit.
Psychofarmaca kunnen niet de dissociatie tegen gaan, maar wel bijkomende symptomen bestrijden. SSRI’s kunnen gegeven worden bij depressiviteit, bètablokkers, carbamazepine of clonidine bij hyperarousal, en een modern antipsychoticum bij angst, omdat benzodiapinen de dissociatie kunnen verergeren. Er bestaat geen onderzoek dat echt aantoont dat deze middelen helpen.
Amnesie komt vaak pas na de behandeling naar boven. Met explorende psychotherapie kunnen de herinneringen terugkomen, als dit niet spontaan gebeurt. De herinneringen moeten geleidelijk terugkomen, omdat het anders teveel kan zijn. Een andere insteek is om de patiënt te leren omgaan met de stress van de gebeurtenis, i.p.v. te focussen op de herinnering zelf.
Bij de depersonalisatiestoornis zijn meerder behandelingen mogelijk, van inzichtgevende psychotherapie tot gedragstherapie of hypnose. Antidepressiva of benzodiazepinen kunnen helpen. Ook hier is er geen onderzoek die aantoont dat medicatie echt een verbetering geeft. De behandeling hangt dus zeer af van de individuele patiënt.

 

Prognose
DIS is chronisch en komt verergert vaak weer bij belastende periodes. Deze patiënten hebben vaak een lange en moeizame geschiedenis met hulpverleners. Dissociatie voorkomt vaak het ontwikkelen van betere copingsstrategieën. Hierdoor kunnen zij niet voorkomen dat ze opnieuw slachtoffer worden en komen ze vaak weer met geweld in aanraking.
Bij dissociatieve amnesie na een eenmalige stressperiode is er vaak spontaan herstel van de herinneringen als ze veilig zijn. Er is wel altijd kans op een nieuwe amnesie episode bij nieuwe belastende ervaringen, zeker op jonge leeftijd.
De depersonalisatie-/derealisatiestoornis begint vaak acuut en heeft een wisselend beloop. Ook hier kunnen symptomen toenemen bij periodes met veel stress. Klachten kunnen wel jaren aanhouden.
Er is veel comorbiditeit. Meer dan 2/3 van patiënten heeft ook een depressieve stoornis, posttraumatische-stressstoornis, somatisch-symptoomstoornis (vooral conversiestoornissen), of een slaapstoornis. 1/3 tot 2/3 heeft middelengebruik stoornissen, angststoornissen, eetstoornissen, automutilatie, of zelfs suïcidepogingen. Vele patiënten voldoen aan de criteria voor een borderline persoonlijkheidsstoornis.

 

Bronnenlijst

  1. Hengeveld M, Balkom A, Heeringen C, Sabbe B. Leerboek psychiatrie. 3rd ed. Utrecht: De Tijdstroom; 2016.

  2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed., American Psychiatric Association, 2013