Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Er zijn drie subtypes van ADHD:

  • Inattente subtype: alleen aandachtsproblemen, oftewel ADD (attention deficit disorder). Dit zijn dromerige, snel afgeleide en in zichzelf gekeerde kinderen en volwassenen 
  • Hyperactieve-impulsieve subtype: drukte, chaos en impulsiviteit staan op de voorgrond 
  • Gecombineerde subtype: een mix van de eerste twee en is het meest voorkomend bij kinderen

De diagnose is gebaseerd op de DSM-5: een voortdurend patroon van aandachtstekort en/of hyperactiviteit/ impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of met de ontwikkeling. 6 of meer van de volgende symptomen zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau en die directe negatieve invloed heeft op sociale en academische beroepsmatige activiteiten. Bij volwassenen moet er sprake zijn van minstens 5 symptomen:

  • Aandachtstekort: Geen aandacht voor details
    • Moeite aandacht vast te houden
    • Lijkt niet te luisteren
    • Maakt taken of karweitjes niet af
    • Kan taken niet organiseren
    • Vermijd langdurige mentale inspanning
    • Raakt vaak dingen kwijt
    • Afgeleid door uitwendige prikkels
    • Vergeetachtig
  • Hyperactiviteit en impulsiviteit: 
    • Beweegt onrustig met handen of voeten
    • Staat vaak op in de klas
    • Rent vaak rond of klimt
    • Kan moeilijk rustig spelen
    • Is vaak in de weer of draaft maar door
    • Praat aan een stuk door
    • Gooit het antwoord er al uit voordat de vragen zijn afgemaakt
    • Heeft moeite met op de beurt wachten
    • Verstoort of onderbreekt anderen

Epidemiologie
De symptomen van ADHD beginnen meestal vanaf het 7e levensjaar. Op peuter- en kleuterleeftijd is de prevalentie 0,5-6,5%; op basisschoolleeftijd en adolescentie: 5%. 2/3 persisteert op volwassen leeftijd: 1/3 heeft ermee leren leven en 1/3 ondervindt aanhoudende beperkingen. De verhouding jongens: meisjes is 2/3: 1 op volwassenleeftijd is dit teruggetrokken tot de verhouding 1:1. 
Jongens presenteren zich vooral met het hyperactieve-impulsieve beeld en meisjes vertonen vaker het onoplettende beeld. Hierdoor is er bij meisjes sprake van onder-diagnostiek, omdat de presentatie atypisch is. De laatste jaren is de prevalentie toegenomen omdat het meer inzicht is in het ziektebeeld en de diagnostiek van ADHD beter is, maar ook wordt er meer op gelet in de maatschappij, waardoor leerkrachten het vaker opmerken.

Etiologie (tabel 1) en pathofysiologie

Predisponerende factoren Luxerende factoren Onderhoudende factoren
Genetica: 80% is toe te schrijven aan genen. Broertjes en zusjes van kinderen met ADHD hebben 2-3X verhoogd risico op ADHD Veel ruzie thuis Afhankelijk van de omgeving en temperament
Gebruik van nicotine, alcohol, drugs tijdens de zwangerschap Lage sociaaleconomische status
Laag geboortegewicht (<2500 gram) Groot gezin
Verwaarlozing Criminaliteit
Geen vast primaire verzorger
Hersenbeschadiging (ongeluk of infectie)
Blootstelling aan toxische stoffen

Tabel 1: factoren die in de etiologie van ADHD een rol spelen.


Bij ADHD is er een disregulatie van dopamine (DA) en norepinefrine (NE). Daardoor kan er geen normale ‘tuning’ plaatsvinden van de piramidale neuronen in de prefrontale cortex. DA- en NE-neuronen hebben een langzame en tonische baseline, waardoor een aantal postsynaptische neuronen gestimuleerd worden en er optimale signaaltransmissie is. Kleine hoeveelheden van NE zorgt ervoor dat de α2A receptoren gestimuleerd worden, maar hoge levels van NE-vrijlating zorgen voor een verminderd werkgeheugen wanneer α1 en β1 receptoren worden gerekruteerd. Bij DA werkt het hetzelfde. Bescheidene hoeveelheden van DA zullen eerst de D3 receptoren stimuleren, want deze zijn gevoeliger dan de D1 en D2 receptoren. Lage tot middelmatige, maar geen hoge levels van D1 receptor stimulatie is voordeling voor het optimaliseren voor het functioneren van de prefrontale cortex. Zowel te weinig als te veel stimulatie van NE of DA veroorzaak inefficiënte processing van informatie.
In de prefrontale cortex zijn de α2A en D1 receptoren gelokaliseerd op de spines van de corticale piramidale neuronen en kunnen zo inkomende signalen doorlaten. α2A receptoren zijn gelinkt aan cAMP via de inhiberende G protein (Gi). D1 receptoren zijn gelikt aan cAMP via G stimulatory (Gs). In beide gevallen linkt het cAMP molecuul de receptoren aan de hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated (HCN) kation kanalen. Een open kanaal leidt tot een lage membraan-weerstand, waardoor inputs worden overbrugd uit de wervelkolom. In de aanwezigheid van een open kanaal, lekt het signaal naar buiten en raak daardoor kwijt. Echter, wanneer deze kanalen gesloten zijn, overleeft het inkomende signaal en kan het door het neuron gaan om de netwerkconnectiviteit van vergelijkbare neuronen te versterken en tot het juiste signaal en de juiste respons te leiden.
Wanneer NE bindt op de α2A receptor, wordt G-inhibitory gestimuleerd waardoor cAMP wordt geinhibeerd. Dit resulteert in sluiting van de HCN-kanalen. Sluiting van deze kanalen zorgt ervoor dat het signaal door het neuron kan en de netwerkconnectiviteit versterkt wordt. 
Als DA bindt aan eenD1 receptor, wordt het G-stimulatory geacitiveerd, waardoor cAMP wordt geactiveerd. Dit resulteert in opening van de HCN-kanalen, hierdoor gaat het signaal lekken en komt het dus niet aan in de prefrontale cortex, en is er geen noise.
Bij ADHD is er sprake van te lage DA-afgifte, waardoor G-stimulatory niet geactiveerd wordt en dus het HCN-kanaal gesloten blijft. Hierdoor blijft het signaal in het neuron en is er sprake van noise. Ook de NE hoeveelheid is te laag, waardoor er geen G-inhibitory wordt gestimuleerd en het HCN-kanaal geopend blijft. Daardoor verdwijnt het signaal en gaat leren lastiger.

 

Anamnese
Differentiaal diagnose

  • Autisme spectrum stoornis: bij autisme is er vooral sociale onbetrokkenheid en isolement door gebrek aan belangstelling voor communicatie. Bij autisme kunnen kinderen woede-uitbarstingen hebben doordat iets niet gaat zoals die wilt, bij ADHD komt de uitbarsting door impulsiviteit. 
  • Angststoornissen: bij beide is er onoplettendheid Bij ADHD zijn de mensen aangetrokken door externe prikkels bij angst door interne prikkels 
  • Depressieve stoornis: verminderd concentratie vermogen
  • Bipolaire stoornis: toegenomen activiteitenniveau, slecht concentratievermogen, grotere impulsiviteit
  • Middelen misbruik
  • Verstandelijke beperking

Bij ADHD komt vaak een co-morbiditeit voor. Het is eerder de regel dan een uitzondering. De andere stoornissen beginnen meestal later en hebben een meer episodisch beloop.

 

Behandeling
Niet-medicamenteus 

  • Psycho-educatie: het bevorderen van het ziekte-inzicht en ziektebesef, comorbiditeit en prognose. Hiermee is de hoop dat met een beter inzicht van iemands situatie er ook beter naar gehandeld en geanticipeerd kan worden.
  • Psychologische behandeling (coaching): Coachen kan individueel of in groepsverband. Hierbij wordt er aandacht besteed aan het leren omgaan met belangrijke praktische zaken in het leven als planning, geld, arbeidsperspectief etc. Hierbij wordt ook gelet op de impact die ADHD kan hebben op de gezinssituatie.
  • Psychotherapie: cognitieve gedragstherapie. 
  • Lotgenotencontact: Dit gebeurt vaak ook al bij therapie in groepsverband maar het idee is om andere mensen te ontmoeten die in dezelfde of vergelijkbare situatie verkeren om ook van hen te leren. Dit werkt niet alleen educatief maar het schept ook vertrouwen. 

Medicamenteus
Het doel van de farmacologische behandeling bij ADHD is het verhogen van de concentratie DA en NE in de prefrontale cortex. Deze is bij ADHD namelijk te laag, wat zorgt voor een verminderde output van de prefrontale cortex, en resulteert in verminderde concentratie. Vaak zijn er co-morbiditeiten die als behandeling juist een verlaging van de concentratie DA (op andere plekken in het brein) verlangen. Dit maakt het moeilijk te behandelen. 
Bij ADHD wordt in eerste instantie methylfenidaat voorgeschreven. Wanneer dit niet voldoende effect geeft, of hinderlijke bijwerkingen dan kan atomoxetine of dexamfetamine worden gegeven. Deze laatste medicijnen worden alleen in de tweelijn voorgeschreven.
Kinderen onder de 6 krijgen geen medicatie voor ADHD. Verder wordt er over het algemeen gestopt in of kort na de puberteit. Als dan de ongewenste gedragskenmerken van ADHD terugkomen kan men toch weer overgaan op medicatie. 
Tot slot kan er bij het gebruik van methylfenidaat en dexamfetamine een medicatievrije periode van 1 tot 2 weken worden ingevoerd. Hierin kan dan gekeken worden of de medicatie nog zin heeft.

Methylfenidaat
Methylfenidaat remt allosterisch DAT. DAT zorgt normaal gesproken voor de heropname van DA in het presynaptisch neuron. Wanneer dit geremd is, gebeurt dat niet en blijft er meer DA in de synaptische spleet. 
Ook NET wordt allosterisch geremd door methylfenidaat. NET zorgt voor de heropname van NE in het presynaptisch neuron. Door methylfenidaat blijft er dus meer NE in de synaptische spleet. 
Er zijn lang- en kortwerkende vormen van methylfenidaat. Een voorbeeld van de kortwerkende vorm is Ritalin, dit werkt 2 tot 4 uur. Concerta is een langwerkende vorm, deze werkt 12 uur. Hierbij zit de methylfenidaat in een capsule en wordt hij langzaam vrijgegeven. Een voordeel hiervan is dat je niet steeds hoeft bij te pakken

Dextroamfetamine
Er zijn twee amfetamine isomeren, de rechtse en de linkse. Dextroamfetamine is de rechtse variant, deze is meer potent voor DAT binding dan de l-isomeer. Voor NET binding zijn ze beide even potent. Amfetamine is een competitieve inhibitor van DAT en NET. Het bindt aan deze transporters op de plek waar eigenlijk DA en NE zouden binden. Omdat er nu voor DA en NE geen plek meer is, worden deze niet heropgenomen in het presynaptisch neuron en blijven ze in de synaptische spleet.
Bij misbruik van amfetamine wordt er door DAT en NET zoveel amfetamine het neuron in gepompt dat hij ook met VMAT gaat interfereren. VMAT transporteert normaal de DA en NE vanuit het cytoplasma in vessicles. Nu pompt hij echter amfetamine in die vessicles. Hierdoor wordt de concentratie NE en DA in het cytoplasma heel hoog. Als gevolg daarvan gaan DAT en NET omgedraaid werken. Ze pompen DA en NE de synaptische spleet in. Ook openen er kanalen die DA en NE van het cytoplasma naar de synaptische spleet laten gaan. Hierdoor is de concentratie DA en NE in de synaptische spleet opeens heel erg hoog.

Atomoxetine
Atomoxetine werkt enkel op NET. In de prefrontale cortex zijn maar weinig DATs. Daardoor nemen de NETs de taak van de DATs over en zorgen voor DA heropname. Wanneer atomoxetine dan de NET blokkeert zorgt dit dus voor een verhoogde hoeveelheid DA en NE in de synaptische spleet. In de nucleus accumbens zijn echter vooral DATs, maar daar heeft atomoxetine geen invloed op. De concentratie DA blijft daar gewoon hetzelfde en dit gaat verslaving tegen.

Stimulantia en verslaving
Omdat de stimulantia, op atomoxetine na, de DATs in de nucleus accumbens ook geremd worden is er heel veel dopamine in de nucleus accumbens, wat daar voor een fijn gevoel zorgt. Wanneer dit tonisch is, is het oké, dan blijft het dopamine level namelijk constant. Maar wanneer het fasisch is, in uitbarstingen, dan is er op het ene moment super veel dopamine en daarna opeens veel minder. Dan wil je meer van dat hele vele dopamine, want dat geeft een fijn gevoel. Zo kan je er verslaafd aan raken.

 

Prognose
Ongeveer 1/3 van de ADHD-patiënten blijft klachten houden als volwassenen.

 

Bronnenlijst

  1. Bak, P. Domen, J. van Os. Innovatief Leerboek Persoonlijke Psychiatrie, terug naar de essentie. Eerste druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017. 

  2. M.W. Hengeveld, A.J.L.M. van Balkom, C. van Heeringen, B.G.C. Sabbe. Leerboek psychiatrie. Derde druk, tweede oplage, Utrecht: De Tijdstroom; 2017

  3. S.M. Stahl, stahl’s Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Vierde editie, Cambridge University Press. 2013