Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Psychiatrie » Angststoornis

Angststoornis

Angststoornissen veroorzaken ernstig angstige reacties in bepaalde situaties. Men is altijd wel eens bang of geschrokken, wanneer dit innerveert met het leven spreken we van een stoornis.
Een panieksyndroom wordt gekenmerkt door terugkerende paniekaanvallen. Een paniekaanval is een in tijd beperkte episode (meestal minuten) van plotselinge, intense negatieve emoties (die zijn hoogtepunt bereikt in een paar minuten) en gepaard gaat met een aantal fysieke, cognitieve en perceptuele symptomen. Paniekaanvallen zijn onverwacht, maar sommige patiënten kunnen situationeel gerelateerde aanvallen melden. Patiënten ervaren een aanhoudende bezorgdheid of angst over toekomstige aanvallen en kunnen daarom veranderingen in het gedrag vertonen. Een panieksyndroom is vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van vreessymptomen of agorafobie.
Een fobisch syndroom wordt gekenmerkt door een aanhoudende vrees, uitgelokt door de aanwezigheid van of de anticipatie op specifieke objecten of situaties. Confrontatie met het gevreesde produceert een onmiddellijke vreesreactie die door de patiënt als excessief of onredelijk wordt beschouwd. Het individu zal aanraking met het voorwerp vermijden. De meest gevreesde voorwerpen of situaties zijn beperkt tot fylogenetisch belangrijke bedreigingen zoals dieren (spinnen/ slangen), hoogten, kleine ruimten, bloed etc. 
Gegeneraliseerd angstsyndroom kenmerkt bij het individu een overmatige angst of bezorgdheid over verschillende alledaagse gebeurtenissen. Het individu heeft moeite met het beheersen van deze angstige gedachten. De angst gaat gepaard met fysieke en cognitieve symptomen. Gegeneraliseerde angst komt vaak co-morbide voor of secundair aan het depressief syndroom. 
Een sociaal angstsyndroom wordt gekenmerkt door een aanhoudende angst voor sociale situaties waarin het individu blootgesteld kan worden aan een negatief oordeel of controle door anderen. De angst kan ook verband houden met de mogelijke schaamte of vernedering voor het vertonen van angstige symptomen. 
De post-traumatische stress syndroom (PTSS) is een aandoening waarbij ernstig schokkende gebeurtenissen die soms zo ernstig zijn dat ze niet ‘over gaan’ en specifieke symptomen veroorzaken. Wanneer deze symptomen langer dan 1 maand aanhouden spreken we van een stoornis. De diagnose PTSS vereist het blootstellingscriterium: blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld.

Epidemiologie
Angst is een van de meest voorkomende psychische problemen in de algemene bevolking. NEMESIS meldt dat de lifetime prevalentie voor mannen 15,9% is en voor vrouwen 23,4%. Volgens deze studie in de Nederlandse bevolking tussen de 18 en 65 jaar is sociale angst het meest voorkomend met een lifetime prevalentie van 9,3%, gevolgd door specifieke fobie (7,9%), gegeneraliseerd angstsyndroom (4,5%), panieksyndroom (3,8%).
Een psychologisch trauma komt in het leven bij 60% van de mannen en 50% van de vrouwen voor. 61% van de blootgestelden ontwikkelt geen klachten. Veerkracht en weerbaarheid zijn belangrijke voorspellers voor het ontwikkelen van klachten. Gemiddeld ontwikkeld 7,8% van de mensen gedurende het leven PTSS en komt het twee keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Etiologie en pathofysiologie (tabel 1)

Predisponerende factoren Luxerende factoren Onderhoudende factoren
Genetische invloed (40%) Levensgebeurtenissen Weinig sociale steun
Gedragsinhibitie Bedreigende ervaringen Beschermde opvoeding
Opvoeding Stress Stress
Vrouwelijk geslacht Vermoeidheid Eenzaamheid
Geremd temperament Middelengebruik Vermijdingsgedrag
Weinig sociale vaardigheden Somatische aandoening
Lage sociaaleconomische status
Gezondheidstoestand

Tabel 1: de etiologie bij angststoornissen.


De prefrontale cortex (PFC)

Men neemt aan dat de ventrolaterale PFC een belangrijke rol speelt bij het verwerven van vreesconditionering (het opwekken van vrees door een neutrale prikkel die omwille van ervaring gepaard wordt met een aversieve prikkel). De mediale PFC neemt mogelijk deel aan de onderdrukking van vreesreacties (vermijding) die angst of naderend gedrag kunnen toestaan.

De amygdala
De amygdalae zijn twee kleine amandelvormige clusters van neuronen, diep gelokaliseerd in de temporale kwabben. De amygdala heeft een centrale rol in het onderliggende neuroanatomische circuit van defensieve reacties. Het functioneert als coördinerend middelpunt voor de systemen die de opvallendheid van bedreigende stimuli (input) taxeren en de systemen die de expressie van vrees en angst (output) bemiddelen. In het kader van de vreesconditionering speelt de amygdala een cruciale rol, bij zowel het vormen van geconditioneerde vreesassociaties als in het organiseren van vreesreacties. Wat betreft vreesconditionering fungeert de laterale nucleus van de amygdala (LA) als de primaire poort naar de amygdala, aangezien deze de ‘snelle’ sensorische informatie van de thalamus en cortex ontvangt. Deze fast track-projecties gaan buiten de corticale verwerking om, ondersteunen zo een snelle conditionering en zorgen voor onbewuste vreesreacties. De projecties van LA naar de basale amygdalae-kernen bewerken de interoceptieve input in verband met lopende homeostatische processen en de informatie over complexe exteroceptieve zintuiglijke prikkels die langdurige vreesconditionering vormen. De centrale kern van de amygdala (CE) is de output kern die betrokken is bij de organisatie van emotionele expressies. Efferente banen van de CE naar de kernen in de hypothalamus, middenhersenen en medulla zijn betrokken bij de motorische, autonome en neuro-endocriene systemen om de expressie van vrees te orkestreren (regelen).

De Bed Nucleus van de Stria terminalis (BNST)
Veel van eerdergenoemde structuren ontvangen input van de BNST. Angstreacties die samenhangen met de blootstelling aan minder concrete of verre bedreigingen gedurende vele minuten (zoals die verkregen door naderen en exploratie gedrag) worden door de BNST in plaats van de amygdala gecoördineerd. CRH werkt op receptoren in het BNST in het kader van de langzaam adaptieve responsen op bedreiging of stress door de HPA-as.

De peri-aquaductale grijs (PAG)
Met betrekking tot paniek is er een vrij exclusieve betrokkenheid van hersenstam structuren, waar de amygdala en de HPA-as geen invloed hebben. Translationeel onderzoek met behulp van co2 (een gevalideerde methode voor het produceren van experimentele paniekaanvallen) heeft verschillende zuurgevoelige ion-kanalen in her- senstructuren onthuld, die mogelijk betrokken zijn bij een paniekaanval, zoals de PAG.

Figuur 1: de pathofysiologie van angst, vermijden en de output van angst.

Bron: Stahl S. Essential psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.


Angst is een normale, natuurlijke reactie in de context van een reële dreiging op enige afstand. Angst is een emotie dat verwijst naar dreigend gevaar en gaat gepaard met lichamelijke verschijnselen door activatie van het autonome zenuwstelsel. Het lichaam wordt daardoor geprepareerd voor een ‘fight or flight’-reactie, met een versnelde hartslag en ademhaling, verhoogde spierspanning, specifieke gedachten zoals ‘ik ga dood’ of ‘er overkomt me iets vreselijks’ en gedragingen, zoals verstijven (freeze) of wegvluchten. ‘Normale’ angst past bij de situatie.

  • Bevat een psychologische/cognitieve, fysiologische/lichamelijke en gedragsmatige component. 
  • Men is in staat de situatie te onderzoeken en om mogelijke oplossingen te vinden. 
  • Prefrontale cortex ( neocortex) zorgt voor respons. 

Vrees is een reële angst, de dreiging is dus erg dichtbij

  • Men heeft de neiging om de bron van de bedreiging te vermijden. 
  • Sterk verhoogde arousal
  • Irrationele vrees is een fobie
  • PFC en Amygdala

Paniek is een plotselinge hevige, intense angst die niet lang duurt en onvermijdelijk is; het overkomt je, je wordt geconfronteerd met het gevreesde. Het gaat meer om een moment terwijl angst en vrees langer kunnen bestaan en meer latent aanwezig zijn. De aandacht is meestal gericht op het eigen lichaam. 

  • Toppunt van arousal
  • Vanuit amygdala naar PAG waarbij het dan in de hersenstam zorgt voor (autonome)reactie: freeze, flight, fight

Bij angst is er dus sprake van een overactieve amygdala. Tijdens de angst conditionering worden de geconditioneerde stimulus (CS) en ongeconditioneerde stimulus (US) doorgestuurd naar de laterale kern van de amygdala (LA) vanuit de thalamische en corticale regio’s van de auditieve en somatosensortische systemen. De CS-inputs komen in de dorsale regio van de LA, waar interacties met de US zorgen voor plasticiteit in twee functionele celtypen (trigger- en storage cellen). CS-informatie wordt vervolgens naar de centrale kern van de amygdala (CE) verzonden wat uiteindelijk zorgt voor de vrees reactie.
De amygdala stuurt via de hersenstam een autonome respons aan, hier zijn verschillende structuren bij betrokken. 

  • Via de OFC en ACC wordt jet effect van angst gereguleerd 
  • Via de periaquaductale grijs wordt de freeze reactie gestart (en vermijding)
  • Via het ventrale striatum wordt de vlucht/ vermijdt reactie gestart
  • Via de parabrachiale nucleus wordt de ademhaling gereguleerd
  • Via de locus coeruleus (verantwoordelijk voor de NE-afgifte) wordt een cardiovasculaire respons gestart 

 

Anamnese

  • Angststoornis door een somatische aandoening of middelenmisbruik 
  • Paniekstoornis
  • Sociale fobie
  • OCD
  • PTSS
  • Depressieve stoornis
  • Persoonlijkheidsstoornissen
  • Gegeneraliseerde angststoornis
  • Acute stressstoornis

 

Lichamelijk onderzoek
De emotionele toestanden of defensieve reacties gaan meestal gepaard met niet-specifieke lichamelijke, cognitieve, gedrags- en perceptuele symptomen:

  • Lichamelijke symptomen: zweten, trillen, spiertrekkingen, rusteloosheid, duizeligheid, paresthesie, droge mond, opvliegers, pijn op de borst, hartkloppingen, buikpijn, diarree, ademhalingsproblemen, vermoeidheid, spierspanning, slaapstoornissen en verlies van eetlust en libido. 
  • Cognitieve symptomen: slechte concentratie, verwarring, catastrofaal denken, waakzaamheid en een gevoel om de controle te verliezen of gek te worden.
  • Gedragssymptomen: zicht terugtrekken, vermijding, prikkelbaarheid, rusteloosheid en veranderingen in de lichaamstaal inclusief angstige gezichtsuitdrukkingen. 
  • Perceptuele symptomen: depersonalisatie, derealisatie en hyperacusis (overgevoeligheid voor alledaagse geluiden). 

 

Aanvullend onderzoek
Somatische oorzaak uitsluiten, bijvoorbeeld laagdrempelig door middel van een bloedonderzoek

 

Behandeling
Niet-medicamenteus 
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een zeer effectieve evidence-based behandeling van angstsyndromen. De blootstellingsprocedure is de belangrijkste component van de behandeling van paniek, fobieën, sociale angst en tot op zekere hoogte gegeneraliseerde angst (waarbij cognitieve technieken ook veel gebruikt worden). Exposuretherapie, het individu confronteren met het bedreigende object of de bedreigende situatie, ofwel met het werkelijke object (bijvoorbeeld een spin), ‘in vivo’, of door het zich in te beelden. Interoceptieve blootstelling (bijvoorbeeld co2-inhalaties) past men vaak toe bij paniek wanneer de patiënt last heeft van hartkloppingen, zweten en andere lichamelijke sensaties. Cognitieve procedures bij de behandeling van een gegeneraliseerde angstsyndroom zijn gebaseerd op het opsporen van problematische gedachten en gedachtepatronen om deze vervolgens te bewerken. Deel van deze behandeling heeft te maken met voor het individu confronterende en/of bedreigende gedachten. Het gevolg van deze blootstelling is dat de angst afneemt.
EMDR (Eye movement desentisation and reprocessing) is heel effectief bij PTSS. Het is een snelwerkende en intensieve therapie waarbij de patiënt herinneringen gaat oproepen uit het lange termijn. De herinneringen komen in het werkgeheugen te liggen. De patiënt moet hier hard aan blijven denken. Vervolgens beweegt de therapeut zijn vingers snel voor het gezicht van de patiënt en vraagt de patiënt zijn vingers zo snel mogelijk te volgen met de ogen. Door deze combinatie krijgt het werkgeheugen veel informatie tegelijk te verwerken. Het is zoveel dat het beeld vervaagd en zijn emotionele lading verliest. Het wordt dan makkelijker om over de gebeurtenis te denken. Je voelt je minder machteloos en je vindt jezelf meer waardevol, minder somber. 
In plaats van bewegende vingers kan er ook gebruik worden gemaakt van een koptelefoon die afwisselen link en rechts geluiden aanbiedt. Er wordt gewerkt met ‘sets’ (series) van 25 seconde stimuli. Na elke set wordt er even rust genomen. De therapeut vraagt naar wat er in de gedachten van de patiënt naar boven komt. EMDR brengt een stroom van gedachten en beelden op gang, maar soms ook gevoelens en lichamelijke sensaties. Het is belangrijk om te vragen naar de meest opvallende verandering.  
KEP (korte elektrische psychotherapie) voorheen BEPP ((beknopte eclectische psychotherapie voor PTSS). De KEP is een psychotherapeutische behandeling voor PTSS.  Het doel van de KEP is om de emoties rondom het trauma te verminderen en zo de symptomen te reduceren. Er zijn in totaal 16 sessies van 45 tot 60 minuten, 1 per week. 
Het is een geïntegreerde behandeling, omdat deze is gebaseerd op een combinatie van psychodynamische, cognitieve gedragstherapeutische- en directieve psychotherapeutische theorieën. De behandeling bestaat uit psycho-educatie, imaginaire exposure waar de patiënt over de gebeurtenis moet vertellen alsof die het herbeleeft, vervolgens is er een schrijfopdracht en memorabilia en het afscheidsritueel. 

Medicamenteus (figuur 1)
Antidepressiva
SSRI’s, SNRI’s, TCA’s en irreversibele MAO-remmers zijn in verschillende mate effectief aangetoond voor de behandeling van paniek, gegeneraliseerde angst en sociale angst. Het is niet voldoende aangetoond of het werkt voor een specifieke fobie. SSRI’s zijn meestal de eerste keus vanwege hun grotere veiligheid en verdraagbaarheid. SSRI’s leiden aanvankelijk tot een toename van angstsymptomen die meestal na een paar weken verdwijnen. SSRI’s behoort men niet abrupt te stoppen maar geleidelijk af te bouwen vanwege de mogelijkheid om onttrekkingsverschijnselen gekenmerkt door angst, prikkelbaarheid, duizeligheid, malaise, slaapstoornissen en concentratieproblemen. 

Benzodiazepinen
Deze medicijnen oefenen hun sedatieve, anxiolytische, anti-epileptische en spierverslappende werking uit door de verhoging van GABA op GABA-A receptoren. Ze werken over het algemeen zeer snel, zijn effectief en zijn goed te verdagen, maar er is een aanzienlijk gevaar voor tolerantie, misbruik en afhankelijkheid. Bij mensen waarbij vrees of angst beperkt is tot incidentele gevallen kan men laag gedoseerde korte halfwaardetijd BDZ’s (alprazolam of lorazepam) voorschrijven. Dit kan ook gedaan worden bij paniekaanvallen. Clonazepam heeft een lange halfwaardetijd en wordt gebruikt als een 4-weken aanvulling op een antidepressivum. Niet alleen om de symptomen te verlichten voordat het antidepressivum zijn therapeutische werking heeft bereikt, maar ook om de aanvankelijke toename van de symptomen te beperken die verband houden met de initiële bijwerkingen van antidepressiva. Benzodiazepinen gebruikt men ook met enig succes bij paniek, gegeneraliseerde angst en sociale angst die niet of slecht reageren op de combinatie behandeling met antidepressiva en CGT.

Figuur 2: een tabel van een farmacoloog en diens ervaring met behandelen van angst (non-evidence based).


Prognose
Mensen met een angstsyndroom ervaren een aanzienlijke verstoring van hun sociaal en beroepsmatig functioneren en vormen een hoger risico voor het ontwikkelen van een depressie en drugsmisbruik. De hoge prevalentie in de algemene bevolking, de frequente co-morbiditeit met andere psychische problemen en het aanhoudende lijden maken van angstsyndromen een psychisch probleem met aanzienlijke economische kosten, voornamelijk als gevolg van productiviteitsverliezen. 

 

Bronnenlijst

  1. De gids voor de geestelijke gezondheidszorg. (2020). Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) | Hulpgids. Geraadpleegd van https://hulpgids.nl/informatie/therapievormen/therapievormen-non-verbaal/eye-movement-desensitization-and-reprocessing-(emdr)

  2. De gids voor de geestelijke gezondheidszorg. (2020b). Korte Eclectische Psychotherapie (KEP) | Hulpgids. Geraadpleegd van https://hulpgids.nl/informatie/therapievormen/therapievormen-verbaal/korte-eclectische-psychotherapie-(kep)/ 

  3. Bak, P. Domen, J. van Os. Innovatief Leerboek Persoonlijke Psychiatrie, terug naar de essentie. Eerste druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017

  4. S.M. Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Vierde editie, Cambridge University Press. 2013Vereniging EMDR. (z.d.). Wat is EMDR? – EMDR. Geraadpleegd van  https://www.emdr.nl/wat-is-emdr/ 

  5. Vereniging EMDR. (z.d.). Wat is EMDR? – EMDR. Geraadpleegd van https://www.emdr.nl/werkgeheugentheorie/