Always laugh when you can, it is cheap medicine.

Home » Coschappen » Orthopedie » Spondylolyse

Spondylolyse

Epidemiologie
De overall incidentie van spondylolyse is 6% (3-10%). De prevalentie in onze bevolking wordt geschat op ongeveer 5%.  Spondylolyse is de meest voorkomende, indentificeerbare vorm van rugpijn bij adolescenten. De incidentie is hoger bij sporters. Spondylolyse is geen aangeboren afwijking en is hierom niet aanwezig bij geboorte. Het ontwikkelt zich over het algemeen op jonge leeftijd. Uit studies bleek dat de incidentie bij mensen die nog nooit gelopen hebben 0% is. Gemiddeld is de leeftijd 15-18 jaar van de patiënten.

Pathogenese
Spondylolyse is een onderbreking in het pars interarticularis (figuur 1). Dit is het deel van de wervelboog, dat het bovenste met het onderste gewricht verbindt.

Figuur 1: de anatomie van de ruggenwervels.

Bron: DE RUG. 2021. Spondylolyse. [online] Available at: <http://www.derug.nl/klachten/lendenwervels/spondolyse> [Accessed 19 August 2021].


Spondylolyse wordt ook als stress- of vermoeidheidsbreuk van de pars interarticularis beschouwd. Dit kan in theorie op elk niveau in de wervelkolom voorkomen. Echter is de mechanische belasting in de onderrug het grootst. L5 is hierbij het vaakste aangedaan (85-95%). L4 is in 5-15% van de gevallen aangedaan. In 4% gaat het om meerdere wervels tegelijk. Hierom wordt het ook wel eens lumbosacraal spondylolyse genoemd. Het kan unilateraal/enkelzijdig (figuur 2) of bilateraal/dubbelzijdig voorkomen. In 80% van de gevallen is het bilateraal.

Figuur 2: unilaterale spondylolyse.

Bron: Goetzinger S, Courtney S, Yee K, Welz M, Kalani M, Neal M. Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management. Journal of Sports Medicine (Hindawi Publ Corp). 2020, 21 januari. DOI: 10.1155/2020/9235958. PMID: 32047822. PMCID: PMC7001669.


Spondylolysis kan overgaan in spondylolisthesis. Dit wordt gedefinieerd als het naar voren (anterior) verplaatsen van het wervellichaam ten opzichte van de aangrenzende wervellichamen. Dit treedt op in 43-74% van de gevallen, waarbij minder vaak deze anterieure progressie plaatsvindt bij patiënten ouder dan 20 jaar. Dit wordt verklaard doordat de ossificatie van de groeiplaten in de lumbale vertebrae helpt bij weerstand bieden tegen de afschuifkrachten. 

Etiologie
Spondylolyse wordt met name veroorzaakt door herhaaldelijke stress op het pars interarticularis. Verschillende oorzaken die een rol kunnen spelen: 

  • Mechanische overbelasting
    Dit gaat dan met name om hyperextensie van de rug, wat soms samengaat met rotatie. Tijdens het beoefenen van bepaalde sporten worden vaak extreme spinale bewegingen gemaakt. Voorbeelden van deze sporten zijn dans, gymnastiek, worstelen.
  • Groei
    Spondylolyse kan zich ontwikkelen tijdens de groeispurt. Hierbij wordt namelijk de lumbale lordose vergroot, waardoor een grotere compressieve stress op de posterior elementen van de wervelkolom ontstaat. Jongeren en adolescenten raken vaak ook meer betrokken bij sport, waarbij de wervelkolom meer belast wordt, maar ook wordt dit geassocieerd met een grotere lumbale lordose. Botmineralisatie blijft wat achter tijdens de groei. De niet-geossificeerde botten zijn minder goed in staat om de compressieve en trekbelastingen te weerstaan. 
  • Genetische predispositie
    Bij eerstegraads familieleden van mensen met spondylolyse werd een hogere incidentie gevonden ten opzichte van de totale populatie. Daarnaast verschilt de incidentie sterk per etniciteit. Dit zou te maken kunnen hebben met een hogere botdichtheid. Bij de Inuït wordt een incidentie van 50% gezien. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat zij een verlengd pars interarticularis hebben. 
  • Geslacht: mannen lijken meer last te hebben van spondylolyse dan vrouwen, met een ratio van 2:1. 
  • Congenitale factoren: spina bifida of extreme lumbale lordose 
  • Trauma 

 

Anamnese

Spondylolysis verloopt meestal asymptomatisch. Het wordt dan ook vaker per toeval gevonden bij een radiografische opname. Slechts 10% van de patiënten ervaart symptomen, zoals:

  • Pijn in de onderrug.
  • Pijn wordt erger bij extensie van de rug. 

Differentiaal diagnose

  • Musculaire spanning
  • Radiculair syndroom
  • Spinale kanaalstenose
  • Epiduraal abces
  • Fractuur van andere componenten van de posterieure wervelkolom
  • Osteoïd sarcoom of andere primaire bottumor
  • Pathologische fractuur
  • Spondylolisthesis
  • Ankyloserende spondylitis

 

Lichamelijk onderzoek

Vaak zijn er minimalistische bevindingen. Mogelijke bevindingen bij lichamelijk onderzoek: 

  • Hyperlordose
  • Contractuur van de hamstrings. Het mechanisme hiervan is onbekend. 
  • Niveauverschil tussen processus spinosi palpabel door onderlinge verschuiving van de wervels. Dit is dan te voelen als een soort trapje craniaal van de aangedane wervel.
  • Pijn bij percussie over de wervelkolom.
  • Bij een unilateraal probleem kan hyperextensie van het aangedane been (genu recurvatum) pijn opwekken in de rug.

 

Aanvullend onderzoek

De definitieve diagnose mag niet alleen op basis van lichamelijk onderzoek gesteld worden. Hierom volgt aanvullend onderzoek:

  • Röntgenfoto: voorachterwaartse en zijdelingse foto.
    Daarnaast kan gekozen worden voor een driekwartopname ('oblique' opname). Deze laat de onderbreking vaak goed zien. Dan kan een ‘hond met een halsband’ gezien worden (figuur 3). Meestal is er geen indicatie om zo’n opname te maken, omdat de diagnose vaak met behulp van de standaardopnames te stellen is. 
  • CT-scan: als de spondylolyse niet goed te beoordelen is op een röntgenfoto.
  • MRI-scan: als de spondylolyse niet goed te beoordelen is op een röntgenfoto.

De precieze verschil in waarden tussen CT en MRI laat het betwisten over. Echter wordt vaak eerst gekozen voor een MRI, hoewel 30% wordt gemist op een MRI dat later op CT wel wordt gezien.


Figuur 3: hond met een halsband op röntgen.

Bron: Verhaar JAN, Van Mourik JBA, editors. Leerboek orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2019. Pagina 262-262.

 

Behandeling

Als de spondylolyse asymptomatisch verloopt, hoeft er in principe niet behandeld te worden.
Bij klachten kan conservatief en chirurgisch behandeld worden. Over het algemeen treedt er verbetering op na conservatieve behandeling.

Conservatief

  • Restrictie van activiteiten
  • Fysiotherapie: op geleide van de klachten kan geoefend worden, waarbij regelmatig geforceerde buig- en strekbewegingen van de wervelkolom gemaakt moeten worden. 
  • Brace voor 6 tot 12 weken: bij recent optreden van de schade kan gekozen worden voor een delordoserende brace. Echter treedt bij 83% van de patiënten die niet chirurgisch worden behandeld, ongeacht gebruik van een brace, klinische verbetering op. 
  • Pijncontrole
    • NSAID's
    • Epidurale steroïd injecties
  • Massage
  • Osteopathie of chiropractie
  • Cognitieve gedragstherapie
  • Low intensity pulsed ultrasound (LIPUS): deze vorm van therapie voor spondylolyse wordt nader onderzocht.

Chirurgisch

  • Directe reparatie van het defect van de pars interarticularis: dit heeft de voorkeur wat betreft chirurgische behandelingen.
    • Single lag screw fixation (Buck) (figuur 4)
    • Hook screw fixation (Morscher)
    • Cerclage wire fixation (Scott)
    • Butterfly plate fixation (Louis)
    • Pedicle screw hook fixation
    • Pedicle screw rod fixation 
  • Fusie van het lumbale segment: dit zorgt voor verminderde bewegingsmogelijkheid.

Figuur 4: single lag screw fixation (Buck).

Bron: Goetzinger S, Courtney S, Yee K, Welz M, Kalani M, Neal M. Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management. Journal of Sports Medicine (Hindawi Publ Corp). 2020, 21 januari. DOI: 10.1155/2020/9235958. PMID: 32047822. PMCID: PMC7001669.

 

Prognose

De prognose van spondylolyse is heel goed. Asymptomatische patiënten hebben geen specifieke behandeling of verandering in het dagelijks leven nodig. Symptomatische patiënten hebben 92% kans op terug te komen op hun oude niveau van activiteitenbeoefening. De kans is 90% bij chirurgische interventie. Unilaterale defecten helen makkelijker dan bilaterale defecten.

Als er ook spondylolisthesis optreedt, zullen de botdefecten minder makkelijk helen, maar door conservatieve therapie zullen de klachten van de patiënt verminderen en daarmee kunnen patiënten dook vaak weer tot hun oude niveau van activiteitenbeoefening komen. 

 

Bronnenlijst

  1. Verhaar JAN, Van Mourik JBA, editors. Leerboek orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2019. Pagina 262-262.  
  2. Gagnet P, Kern K, Andrews K, Elgafy H, Ebraheim N. Spondyolysis and spondylolithesis: A review of the literature. Journal of Orthopaedics 2018; 15: 404-407. 
  3. McDonald BT, Hanna A, Lucas JA. Spondylolysis. 2020, 21 november. In: StatPearls. Treasure Island. Gepubliceerd: 2021 januari. PMID: 30020705. 
  4. Goetzinger S, Courtney S, Yee K, Welz M, Kalani M, Neal M. Spondylolysis in Young Athletes: An Overview Emphasizing Nonoperative Management. Journal of Sports Medicine (Hindawi Publ Corp). 2020, 21 januari. DOI: 10.1155/2020/9235958. PMID: 32047822. PMCID: PMC7001669.