Spondylolisthesis

Etiologie en pathofysiologie
Spondylolisthesis is meestal het gevolg van spondylolysis. Spondylolysis is een, al dan niet verworven, defect in het pars interarticularis van de wervelboog, waarbij er verbreking is van de benige continuïteit in de wervelbogen. Na spondylolysis kan, door tractie van de psoasspieren aan de processie transversi en wervellichamen, het bovengelegen deel van de wervelkolom namelijk naar ventraal verplaatsen. Dit heet spondylolisthesis. Een andere oorzaak van spondylolisthesis zijn degeneratieve veranderingen. Hierbij ontstaan de symptomen dan pas na het 50e levensjaar. Als laatste is het ook mogelijk dat spondylolisthesis ontstaat door een trauma of stressfractuur van de pars interarticularis, wat leidt tot afglijding van het wervellichaam.

Epidemiologie
Spondylolytische spondylolisthesis heeft een prevalentie van 4-8% in de gehele populatie. Bij patiënten die al spondylolysis hebben, komt spondylolisthesis bij 50% voor. Progressie van spondylolisthesis komt echter voornamelijk voor bij kinderen en adolescenten, maar zelden op oudere leeftijd. Meestal is het gelokaliseerd ter hoogte van L5-S1.

 

Anamnese
Meestal verloopt een spondylolisthesis asymptomatisch, echter in 10% van de gevallen ontstaan er wel rugklachten, waaronder: pijn en spanning laag lumbaal of in de lumbosacrale regio. Ook kan het aanleiding geven tot radiculaire pijnklachten. Symptoom waarop gelet wordt is  dus vooral rugpijn, die eventueel kan uitstralen en dezelfde klachten kan geven als een wervelkanaalstenose.

Differentiaal diagnose
Bij lage rugpijn dienen er naast spondylolisthesis ook een aantal andere aandoeningen in de differentiaal diagnose te staan, namelijk: artrose, een hernia nuclei pulposi (HNP), een inzakkingsfractuur van de wervel, m. Bechterew en de ziekte van Kahler. Mocht iemand bekend zijn met een eerdere mamma- of prostaatcarcinoom, dan dient er ook gedacht te worden aan een metastase ervan.

 

Lichamelijk onderzoek
Bij een vermoeden op een spondylolisthesis, is het van het belang om het volledige onderzoek van de wervelkolom uit te voeren en daarbij voornamelijk heel gericht alle processus spinosi te palperen. Ook is het belangrijk om op de houding van de patiënt te letten. Het kan ook zijn dat er klachten van radiculopathie worden beschreven bij de anamnese, waarbij het ook van belang is om de proef van Lasègue en de omgekeerde Lasègue uit te voeren, om een HNP aan te tonen, danwel uit te sluiten.

Signs en symptoms
Als de wervelkolom meer dan 50% van het werveloppervlak verplaatst, kan een spondylolisthesis leiden tot houdingsveranderingen: een lumbosacrale kyfose en hyperlordose lumbaal en thoracaal. Wat hierbij opvalt is dat de patiënt met gebogen knieën en heupen staat.
Daarnaast kan er bij palpatie van de rug een trapje gevoeld worden in het verloop van de processus spinosi. De aan- of afwezigheid hiervan geeft echter niet met zekerheid aan of er ook wel/geen sprake is van een spondylolisthesis.

 

Aanvullend onderzoek
Bij aanvang van klachten is verdere diagnostiek ter opsporing van spondylolisthesis niet nodig. Op het moment dat er sprake is van hevige pijnklachten of progressieve neurologische uitvalsverschijnselen, is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd. Er zal dan een MRI worden gemaakt. Hierbij wordt ook meteen een stadiëring middels de Meyerding classificatie (figuur 1). Er wordt dan gekeken naar het percentage dat de bovenste wervel is afgegleden, ten opzichte van de wervel eronder.
De diagnose spondylolisthesis kan ook worden gesteld middels een röntgenfoto. Het is hierbij echter onmogelijk om te zien of er ook schade is aan de omliggende weke delen, zoals zenuwen. Daarbij is het op een röntgenfoto vaak lastig om de ernst van de slip te zien en al helemaal om in te schatten in hoeverre er schade is aan de omliggende weke delen, en dan met name de zenuwen.

 

Figuur 1: Meyerding classificatie.

Bron: ONZSPINE, 2019. Spondylolisthesis. [online] ONZSPINE. Available at: < https://onzspine.com/spine-conditions/spondylolisthesis/>

 

Behandeling
Conservatief
In eerste instantie wordt er een conservatieve behandeling gestart, waarbij de symptomen worden bestreden. Dit kan middels oefentherapie, fysiotherapie, pijnstilling en/of het dragen van een korset.

Chirurgisch
Indicaties voor een operatieve ingreep zijn progressieve pijn, geen of onvoldoende afname van pijnklachten bij een ernstige slip (graad 3 of hoger) en/of progressieve neurologische uitvalsverschijnselen. Er zijn diverse technieken mogelijk om deze operatie uit te voeren. Meestal wordt er gekozen voor het vastzetten van de wervels middels spondylodese (figuur 2).

 

Figuur 2: uitvoering spondylodese.

Bron: Orthopedie, n.d. Rugwervels vastzetten (spondylodese). [online] Isala Klinieken. Available at: < https://www.isala.nl/patientenfolders/5905-rugwervels-vastzetten-spondylodese/>

 

Prognose
De prognose van spondylolisthesis is goed. Ondanks dat het niet vanzelf herstelt, ondervindt maar 10% van de mensen überhaupt klachten, waarvan maar een klein deel ernstige klachten ontwikkelt. Daarbij neemt de slip zelden toe op volwassen leeftijd. Er zijn dus maar heel weinig mensen met relatief ernstige klachten. 

 

Bronnenlijst

  1. Bons, S.C.S, et al., 2017. Aspecifieke lagerugpijn. [online] NHG-Standaard. Available at: < https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/aspecifieke-lagerugpijn#volledige-tekst>.

  2. ONZSPINE, 2019. Spondylolisthesis. [online] ONZSPINE. Available at: < https://onzspine.com/spine-conditions/spondylolisthesis/>.

  3. Orthopedie, n.d. Rugwervels vastzetten (spondylodese). [online] Isala Klinieken. Available at: < https://www.isala.nl/patientenfolders/5905-rugwervels-vastzetten-spondylodese/>.

  4. Verhaar, J. and van Mourik, J., 2008. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 433-434.