Schouderinstabiliteit

Epidemiologie
De precieze incidentie van schouderinstabiliteit is onbekend. Bij instabiliteit van het glenohumerale gewricht, die vaak in combinatie voorkomt met een beschadiging van het labrum, kunnen recidiverende klachten ontstaan door luxaties of subluxaties. De incidentie van subluxaties ligt 5x zo hoog als die van de anterieure schouderluxatie. Schouderinstabiliteit komt vooral voorbij mensen tussen de 12 en 35 jaar. Of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen is nog niet vastgesteld. 

Etiologie
De etiologie is multifactorieel. Aangeboren, niet-aangeboren, neuromusculaire en post-traumatische factoren kunnen bijdragen aan de pathologie.
Bij een aangeboren probleem in het kapsel zijn er passieve deficiënties die het kapsulaire volume vergroten waardoor algemene gewrichtslaxiteit ontstaat. Het inferieure kapsel en rotatoreninterval zijn verstoord bij aangeboren laxiteit. 
Ook bindweefselziekten als Marfan’s syndroom, Ehlers-Danlos syndroom en hypermobiliteit kunnen de basis zijn voor schouderinstabiliteit. Deze aangeboren stoornissen kunnen het collageen beïnvloeden waardoor de instabiliteit van het schoudergewricht toeneemt. 
Laxiteit van het glenohumerale gewricht verschilt van instabiliteit. Bij laxiteit is er sprake van een asymptomatisch hypermobiel gewricht met de mogelijkheid om de humeruskop te centreren in de fossa glenoïdalis. Bij instabiliteit is deze functie afwezig, wat resulteert in pijn, oncomfortabel gevoel, paresthesie, angst en/of vermoeidheid.

Classificatie
Glenohumerale instabiliteit kan op verschillende manieren worden geclassificeerd, waaronder de etiologie (traumatisch of niet traumatisch), mate van instabiliteit, unidirectioneel of multidirectioneel of de aanwezigheid van algehele ligamentlaxiteit. De aan- of afwezigheid van een trauma is belangrijk in de keuze van de behandelmethode. Mensen met in de voorgeschiedenis trauma’s hebben vaker last van een structurele laesie die resulteert in unidirectionele instabiliteit. Deze patiënten hebben meer baat bij chirurgische interventie. Mensen zonder trauma’s in de voorgeschiedenis hebben meestal tekenen van slechte motorische controle, scapulaire dyskinesie en instabiliteit in meerdere richtingen. Voor deze mensen werkt fysiotherapie vaak beter. 

 

Anamnese
Om schouderinstabiliteit vast te kunnen stellen is het belangrijk te vragen naar de start van de klachten, of er een trauma in de voorgeschiedenis is geweest en of er neurologische problemen zijn. De symptomen hangen samen met de ernst van de instabiliteit. 
Inferieure instabiliteit kan samengaan met pijn, paresthesie en een doof gevoel, vooral bij het tillen (als gevolg van tractie op de plexus brachialis). Door tractie en verlies van spierfunctie rondom de schoudergordel kan de patiënt cervicale en thoracale pijnklachten ontwikkelen.
Anterieure instabiliteit gaat vaak samen met bewegingen boven het hoofd, vooral in combinatie met exorotatie, zoals bij zwemmen.
Posterieure instabiliteit gaat vaak samen met pijn bij flexie en endorotatie, zoals het doen van pushups of het open duwen van een zware deur.


Figuur 1: sulcus sign.

Bron: OrthoFixar. 2021. Sulcus Sign. [online] Available at: <https://orthofixar.com/special-test/sulcus-sign/> [Accessed 14 May 2021].

Lichamelijk onderzoek
Er zijn verschillende onderzoeken die gedaan kunnen worden met de schouder. De belangrijkste voor het aantonen van schouderinstabiliteit is het ‘Sulcus sign’ (figuur 1). Hierbij zit de patiënt ontspannen op de onderzoeksbank en wordt de elleboog richting inferior gebracht. Als de patiënt een sulcus van >2 centimeter creëert onder het acromion, is er een grote kans op schouderinstabiliteit.
Een andere test die uitgevoerd kan worden is de Apprehension test. Hierbij zit de patiënt rechtop. De beginpositie is met de schouder in 90° abductie, de elleboog in 90° flexie en de arts steunt de elleboog met zijn hand om extensie van de schouder te voorkomen.
De hand van de arts beweegt de schouder in exorotatie. Dit gebeurt net zo ver totdat de patiënt het niet meer kan tolereren. Belangrijk is dat voor een positief resultaat de patiënt het gevoel moet hebben dat de schouder ‘uit de kom’ gaat. Pijn alleen is geen positief testresultaat. 


Figuur 2: apprehension test waarbij schouder wordt geroteerd.

Bron: Lizzio VA, Meta F, Fidai M, Makhni EC. Clinical Evaluation and Physical Exam Findings in Patients with Anterior Shoulder Instability. Curr Rev Musculoskelet Med 2017 Dec;10(4):434-441.

 

Behandeling
De meest gebruikte eerste behandeling is fysiotherapie. Het versterken en verbeteren van de motorische controle van de scapulaire en rotatorcuffspieren compenseert voor het gebrek aan passieve instabiliteit. Als conservatieve behandeling niet voldoende effect heeft of als er een traumatische laesie aan vooraf is gegaan, kan er chirurgisch worden ingegrepen. 

 

Bronnenlijst

  1. Lizzio VA, Meta F, Fidai M, Makhni EC. Clinical Evaluation and Physical Exam Findings in Patients with Anterior Shoulder Instability. Curr Rev Musculoskelet Med 2017 Dec;10(4):434-441.

  2. Farooq Al-Hariri M. Sulcus Sign. Available at: https://orthofixar.com/special-test/sulcus-sign/.

  3. Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med 2002;32(7):447-457.

  4. Warby SA, Watson L, Ford JJ, Hahne AJ, Pizzari T. Multidirectional instability of the glenohumeral joint: Etiology, classification, assessment, and management. J Hand Ther 2017 Apr-Jun;30(2):175-181.