Rotator cuff laesie

Het schoudergewricht bestaat uit drie botten, namelijk de scapula, de clavicula en de humerus. Hieromheen zit het gewrichtskapsel en een aantal spieren. De spieren rondom de schouder zijn de rotatormanchet/cuff spieren, de m. deltoideus en de m. pectoralis major. De rotatorcuff bevat de volgende vier spieren (figuur 1): 

  • M. supraspinatus
  • M. teres minor
  • M. infaspinatus 
  • M. subscapularis 

De rotatorcuffspieren werken erg nauw met elkaar samen waardoor het functioneren van de spieren niet los van elkaar te zien is. De enige pees van re rotatorcuffspieren die onder het schouderdak doorloopt is van de m. supraspinatus.

Figuur 1: de spieren van de rotator cuff.

Bron: Van der Zwaal, P., Pekelharing, J. F., Thomassen, B. J., Swen, J. W. A., & van Arkel, E. R. A. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde. 2011. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3163.pdf

 

Epidemiologie
Een ruptuur van de rotatorcuff is een veelvoorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. De aandoening kan worden onderverdeeld in partiële dikte rupturen, en volledige dikte rupturen (perforatie) en volledige rupturen (afgescheurd). Boven de 60 jaar heeft ongeveer 40% van de algehele bevolking een van de soorten rotatorcuffruptuur waarbij deze grotendeels asymptomatisch kunnen zijn. Zo is twee derde van de rupturen klein en asymptomatisch welke geen behandeling nodig hebben.
Daarnaast is in het geval van een rotatorcuffruptuur de meest aangedane structuur de m. supraspinatus pees. Deze is in 90% van de gevallen aangedaan. Bij acute gevallen betreft het vaker de dominante arm van sporters rond de 40 jaar.

Etiologie, pathogenese en pathofysiologie 
Rotatorcuffrupturen zijn in 90% van de gevallen degeneratief, eventueel versneld door trauma. Daarnaast zijn er nog andere risicofactoren: 

  • Hoge leeftijd (> 70 jaar) als gevolg van weefseldegeneratie 
  • Roken 
  • Obesitas 
  • Diabetes mellitus 
  • Impingement periode (onder acromion) 
  • Fysiek zwaar werk 
  • Ruptuur aan contralaterale zijde 
  • Genetische predispositie 
  • Vaak herhaalde infiltraties met glucocorticoïden 

Deze factoren kunnen aanleiding geven tot lokale hypoxische schade en geprogrammeerde celdood (apoptose) van het peesweefsel. 

 

Anamnese
Vraag naar

  • Duur, wijze van ontstaan en beloop van klachten 
  • Klachten 
    • Nachtelijke pijn, verstoorde nachtrust 
    • Niet kunnen liggen op de aangedane zijde 
    • Krachtsvermindering 
    • Functiebeperking =  Pijnlijke beperking bij bewegen van de bovenarm in een of meerdere richtingen
    • Gevoel van instabiliteit 
  • Eventueel voorafgaand trauma 
  • Ernst van de pijn en ervaren hinder. Bijvoorbeeld
    • Mate van belemmering in het dagelijks functioneren 
    • Thuis vs. op het werk 
  • Lokalisatie 
    • Lokalisatie van pijn, 
    • Uitstraling in arm 
  • Zelfzorg en overige behandelingen tot nu toe 
    • Fysiotherapie 
    • Subacromiale injecties met glucocorticoïden 
  • Schouderklachten in het verleden
    • Beloop, behandeling en resultaat behandeling 
  • Relatie  van klachten met sport/hobby en met arbeid

De patiënt klaagt met name over een pijnlijke bewegingsbeperking en krachtsverlies. Verder is slapen op de aangedane arm pijnlijk. De klachten zijn progressief. 

Differentiaal diagnose 

  • Subacromiaal pijnsyndroom (o.a. impingement)
    Schouderklachten die meestal verergeren tijdens of na bewegingen boven schouderhoogte en het zijwaarts heffen van de arm. Bij impingement is er sprake van een painful arc waarbij er pijn is bij abductie tussen 60 en 120 graden. 
  • Frozen shoulder
    Hierbij is er sprake van een sterk verminderde passieve en actieve bewegingsomvang waarbij er met name problemen zijn met de arm boven het hoofd tillen, voor het lichaam langs te grijpen of arm achter de rug bewegen. 
  • Biceps tendinitis
    Meestal is dit onderdeel van een impingementsyndroom of een rotatorcuffruptuur. De pijn wordt aangegeven aan de voorzijde van de schouder en er is drukpijn die kan worden opgewekt door  te palperen tussen het tuberculum majus en minus. Aanspannen van de bicepspees is pijnlijk. 

 

Lichamelijk onderzoek

  • Inspectie
    • Atrofie van de aangedane spier
  • Actieve en passieve bewegingsonderzoek: 
    • Anteflexie, abductie in het scapulaire vlak, exorotatie met de elleboog 90° graen gebogen en tegen de thorax gefixeerd, ednorotatie. 
    • Let op: 
      • Krachtsverlies bij specifieke bewegingen van aangedane spier 
      • Punctum maximum van de pijn 

Een typische presentatie is een pijnlijk onvermogen tot actieve abductie boven 90° maar een ongestoorde passieve beweeglijkheid. 

Specifieke rotator cuff testen
Deze testen hebben als doel de integriteit en kracht van elke spier van de rotatorenmachet geïsoleerd te onderzoeken op basis van de primaire actie van de spier (tabel 1). 

Empty can test/Jobe test
Deze test (figuur 2) focust op de m. supraspinatus en wordt staand met de schouders in 90° abductie, 30° horizontale adductie en volledige endorotatie (duimen naar beneden gericht) uitgevoerd. De onderzoeker legt de handen op de bovenzijde van de bovenarmen en de patiënt probeert deze positie te behouden tegen neerwaartse druk door onderzoeker. 

  • Let op: spierzwakte en in mindere mate pijn 

Figuur 2: Empty can test/Jobe test om de m. supraspinatus te testen.

Bron: Van der Zwaal, P., Pekelharing, J. F., Thomassen, B. J., Swen, J. W. A., & van Arkel, E. R. A. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde. 2011. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3163.pdf

 

External rotation lag sign (figuur 3)
Zittend met de schouders in 20° abductie, elleboog in 90° flexie en arm in bijna volledige exorotatie. De onderzoeker ondersteunt de elleboog met een hand en de andere omvat de pols en dan wordt de patiënt gevraagd om de arm in dezelfde positie te houden terwijl de onderzoeker de pols loslaat. 

  • Let op: mate waarin de patiënt de arm op de plaats kan houden. Een ‘’lag sign’’ van groter dan 5° is suggestief voor een (partiële) ruptuur van de m. supraspinatus of m. infraspinatus.

Figuur 3: external rotation lag sign voor het testen van de m. supraspinatus en m. infraspinatus.

Bron: Van der Zwaal, P., Pekelharing, J. F., Thomassen, B. J., Swen, J. W. A., & van Arkel, E. R. A. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde. 2011. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3163.pdf

 

Internal rotation lag sign (figuur 4)
Zittend waarbij de hand van aangedane zijde wordt naar de rugzijde gekeerd met elleboog in 90° flexie en handpalm van de rug af met schouder in ongeveer 20° exorotatie. De onderzoeker houdt de pols vast en de patiënt wordt gevraagd om de arm in dezelfde positie te houden terwijl de onderzoeker de pols loslaat. 

  • Let op: mate waarin de patiënt de arm op de plaats kan houden. Een ‘’Lag sign’’ van groter dan 5° is de kans op ruptuur van m. subscapularis groter.

Figuur 4: internal rotation lag sign voor het testen van de m. subscapularis.

Bron: Van der Zwaal, P., Pekelharing, J. F., Thomassen, B. J., Swen, J. W. A., & van Arkel, E. R. A. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde. 2011. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3163.pdf

 

Aanvullend onderzoek 
Aangezien de functietesten weinig specifiek zijn kan aanvullend onderzoek worden uitgevoerd. Qua aanvullende diagnostiek zijn de volgende onderzoeken mogelijk: 

  • Röntgenfoto: hierbij kan worden gekeken naar hoogstand van de humeruskop ten opzichte van glenoïd en versmalling van de subacromiale ruimte zichtbaar. Er kan ook worden gekeken naar calcificaties. 
    • Meestal geen of minimale afwijkingen 
  • Echografie: dit is een snel screeningsonderzoek waarbij kan worden gekeken of er sprake is van een scheur. Het is een nauwkeurige en goedkope manier. 
  • MRI: hierbij wordt meer gekeken naar de kwaliteit van de pees. Er kan onder andere de mate van spiervervetting (fatty degeneration) worden beoordeeld. Dit wordt gebruikt voor het aantonen van zowel kleine partiële scheurtjes waarbij vullingdsdefecten aanwezig zijn en het aantonen van volledige scheuren. 

Het onderzoek van eerste keuze is het echografisch onderzoek aangezien dit een snelle, nauwkeurig en goedkope methode voor de detectie van rotatorcuffrupturen is. 

 

Behandeling 
De behandeling is afhankelijk van de ernst van de afwijking. Echter een operatie lijkt bij patiënten boven de 50 jaar met een volledige rotatorcuffruptuur en patiënten boven de 35 jaar met een partiële scheur niet effectiever dan een conservatieve behandeling met betrekking tot pijn en functie. 

Conservatieve behandeling

  • Fysiotherapie
    Om pijnklachten te verminderen en kracht en mobiliteit te verbeteren via mobilisatie en krachttraining van de rotatorencuff- en scapulamusculatuur. 
  • Vermindering van activiteiten boven schouderhoogte 
  • Analgetica
    Er kan paracetamol en NSAID worden voorgeschreven. Paracetamol heeft een pijnstillend effect en NSAID heeft daarnaast ook nog een ontstekingsremmend effect. NSAID is mogelijk effectiever voor de behandeling vanwege het remmende effect op bursitis en synovitis. 
  • Subacromiale infiltraties
    Mogelijk kan een infiltratie met een lokaal anestheticum en glucocorticoïden worden gegeven. Echter de glucocorticoïden tasten de biologische en biomechanische eigenschappen van het peesweefsel aan. Dit effect kan omkeerbaar zijn als er tussen 2 behandelingen enkele weken wordt gewacht en de infiltratie slechts enkele malen gegeven wordt. Het is aan te bevelen niet meer dan 3 infiltraties toe te dienen. 

Operatieve behandeling 
De indicaties voor operatieve behandeling zijn: actieve patiënten < 55 jaar, acute ruptuur en persisterende klachten na 6 maanden conservatieve behandeling.  

  • Open operatie: ruptuur wordt vanaf lateraal benaderd waarbij de slijmbeurs wordt verwijderd en op indicatie wordt acromionplastiek van Neer uitgevoerd. De pees wordt ontdaan van avitale randen en losgemaakt van verklevingen. Vervolgens wordt het defect gesloten en teruggebracht naar het tuberculum majus van de humerus om te worden gefixeerd met botankers. 
  • Artroscopische techniek: de chirurgische stappen zijn in principe dezelfde als bij de open ingreep, maar alle handelingen worden artroscopisch via 3 tot 4 portalen verricht met specifieke technieken en instrumentarium.
  • Peestranspositie: herstel van grote lang bestaande rupturen is vaak onmogelijk omdat de spier zich heeft verkort, er veel littekenweefsel is ontstaan en het peesweefsel niet meer stevig genoeg is om te hechten. In dit geval kan een peestranspositie van de m. latissimus dorsi of m. teres major worden uitgevoerd. 

 

Prognose 
Een groot deel van de patiënten heeft een asymptomatische ruptuur, echter 23% van de patiënten ontwikkelt toch binnen 2 jaar klachten en 46% binnen 5 jaar. Hierbij is een toename van de ruptuur verantwoordelijk voor de klachten.
Indien er een operatie plaats vindt wordt volledig herstel meestal bereikt na 5 – 6 maanden waarbij de peesgenezing ongeveer 6 weken nodig heeft. 

 

Bronnenlijst 

  1. Verhaar, J. A. N., & Mourik, J.  Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum. 2008.

  2. Van der Zwaal, P., Pekelharing, J. F., Thomassen, B. J., Swen, J. W. A., & van Arkel, E. R. A. Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde. 2011. Geraadpleegd van: https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a3163.pdf

  3. NHG standaard. Schouderklachten. 2019. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schouderklachten#volledige-tekst 

  4. Compendium Geneeskunde 2.0. Deel 4: de essentie van 6 jaar geneeskunde, onderdeel orthopedie. Synopsis B.V. 2019.