Osteochondritis dissecans

Osteochondritis dissecans (OD) is haardvormige subchondrale botnecrose. Het kraakbeen met onderliggend bot sterft af en vormt een losliggend fragment in het gewricht. Deze fragmenten worden ook wel OD haarden genoemd. Het veroorzaakt vaak pijn, zwelling en bewegingsbeperking in het aangedane gewricht.
OD onderscheidt zich van osteonecrose, doordat het onderliggende bot onder het loslatende fragment wel normaal gevasculariseerd wordt. OD kan in alle gewrichten voorkomen, maar ontstaat vooral in de knie, enkel en elleboog. Osteochondritis dissecans is eigenlijk geen correcte term, aangezien er tot nu toe nog geen inflammatoire cellen gevonden zijn in histologische secties van een osteochondraal los lichaam. Er zijn twee type patiënten die OD krijgen:

  1. Juveniele vorm van OD: kinderen tussen de 5-15 jaar met open groeischijven
  2. Volwassen vorm van OD: oudere adolescenten en volwassenen met gesloten groeischijven. 

Wanneer OD niet behandeld wordt kan het leiden tot vroege degeneratieve veranderingen met chronische pijn en functionele beperkingen.


Figuur 1: OD met subchondraal bloedeem en uiteindelijk loslating.

Bron: www.zeauw.nl, Z., 2021. X-knie - Startpuntradiologie.nl. [online] Startpuntradiologie.nl. Available at: https://www.startpuntradiologie.nl/ [6 May 2021].

Epidemiologie
OD is een relatief zeldzame aandoening en de prevalentie word geschat rond de 15-30/100.000 gevallen per jaar. Ratio man-vrouw is 3:1. Qua locatie treedt het bij 75% van de OD gevallen op in de knie, 6% in de elleboog en 4% in de enkel. In de knie is de mediale femorale condyl de voorkeursplek (75%). 

Etiologie
De precieze oorzaak van OD is onbekend, maar de meeste onderzoekers en artsen vermoeden dat het door een multifactoriële oorzaak komt. Multifactorieel: trauma, ischemie, idiopathisch of erfelijk. 

Pathogenese
OD ontstaat door een lokale doorbloedingsstoornis van het bot onder het kraakbeen. Hierdoor beschadigt het kraakbeen waardoor het loslaat en het een los stuk vormt in het gewricht. Dit wordt ook wel het corpus liberum genoemd. 
Classificatie OD

  • Stadium 1: Kraakbeen intact, doorbloedingsstoornis aanwezig.
  • Stadium 2: Kraakbeen defect, zit nog grotendeels vast.
  • Stadium 3: Kraakbeen defect met achterliggende cysten. Helemaal los, maar zit nog wel op zijn plek. 
    • Cysten = holtes gevuld met synoviaal vocht.
    • Meest voorkomend
  • Stadium 4: Kraakbeen defect, is losgelaten en vormt corpus liberum. 

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek
De symptomen van OD zijn afhankelijk van de stadium van OD. Vroege laesies zijn geassocieerd met vage en slecht gedefinieerde symptomen, waaronder pijn en zwelling. Een aangetast stuk kraakbeen dat nog vastzit veroorzaak meestal vage pijnklachten. Deze pijn wordt in stadium 3 en 4 erger. Daarnaast kan er een ontstekingsreactie ontstaan. Bij anamnese moet er worden gevraagd naar:

  • Pijn: lokalisatie, duur en beloop
    • Pijnklachten diep in aangedaan gewricht, met name bij belasten. 
  • Stijfheid
  • Zwelling
  • Slotverschijnselen, bewegingsbeperkingen, zwikken door de knie/enkel
  • Of de patiënt een corpus liberum voelt in het gewricht
  • Frequentie van klachten
    • Ernstig en constant: geassocieerd met corpus liberum
    • Toenemende symptomen: progressie van de laesie
  • VG: trauma

OD gelokaliseerd in knie:

  • Wandelgang: aangedane been mogelijk aan het exoroteren tijdens wandelen
  • Zwelling knie, mogelijk dik en warm
  • Atrofie in m. quadriceps
  • Range-of-motion test: extensie beperking 

OD enkel:

  • VG: 90% van de patiënten met OD in de enkel heeft een VG van eerdere trauma aan aangedane enkel
  • Zwelling 
  • Pijn afhankelijk stadia laesie 
  • Gewrichtseffusie
  • Crepitus: bij plantairflexie of dorsiflexie
  • Diffuse plaatselijke gevoeligheid
  • Vordering laesie: symptomen worden erger en plaatselijker
  • Laterale laesies kunnen meer pijn en gevoeligheid veroorzaken dan mediale laesies

OD elleboog

  • Gegeneraliseerde gewrichtspijn, zwelling en intermitterende bewegingsbeperking
  • Intermitterende klachten verband houdend met inspanning
  • VG: overbleastingsletsel, traumatische beschadiging elleboog, jonge atleten die doen aan werpactiviteiten of een racketsport.
  • Slotklachten, zwikken
  • Gewrichtseffusie
  • Crepitus
  • Plaatselijke gevoeligheid

Differentiaal diagnose
Het is van belang om osteonecrose mee te nemen in je differentiaal diagnose. Het belangrijkst onderscheidende vermogen tussen OD en osteonecrose is de leeftijd. Jongere patiënten zullen eerder OD ontwikkelen en oudere patiënten eerder ostenecrose.

 

Aanvullend onderzoek
Beeldvormend onderzoek is nodig om de diagnose osteochondritis dissecans te stellen. 

  • Röntgenfoto: is genoeg om de diagnose OD te kunnen stellen. 
    • Stadium 2: duidelijk omschreven gebied van sclerotisch subchrondaal bot, gescheiden van de rest van de epifyse door een radiolucente lijn.
  • MRI: wordt gebruikt voor stadiumbepaling van OD en de grootte van het (losgeraakte) stuk kraakbeen.
  • CT: als MRI niet beschikbaar is of gecontra-indiceerd is.

Figuur 2: röntgenfoto OD.

Bron:  Z., 2021. X-knie - Startpuntradiologie.nl. [online] Startpuntradiologie.nl. Available at: https://www.startpuntradiologie.nl/ [6 May 2021].

Behandeling
Expectatief beleid
Als de patiënt nog in de groei zit (groeischijven nog niet gesloten) is er nog kans op spontane genezing. Dit is bij jongens ongeveer tot 18 en bij meisjes ongeveer tot 16 jaar. Dit is alleen bij stadium 1-3, dus als het kraakbeen fragment nog niet volledig heeft losgelaten. De patiënt mag dan op geleide van klachten het gewricht belasten, een kniebrace kan van toepassing zijn om het gewricht te ondersteunen. Er wordt op verschillende momenten gecontroleerd d.m.v. röntgenfoto’s om te kijken of er veranderingen optreden. 

Operatief
Indicaties kind

  • OD van de knie voor 6-12 maanden
  • Als röntgenfoto’s geen adequate heling laten zien. 
  • Groeischijven die binnen 6 maanden dicht gaan. 
  • Bij aanwezigheid van corpus liberum. 

Indicaties volwassene

  • Afhangend van VG en lichamelijk onderzoek. 

Volwassenen worden eerder operatief behandeld dan kinderen.

Contra-indicatie voor osteochondrale autotransplantaten

  • Leeftijd > 45 jaar
  • Duidelijke chrondromalacie van het gewrichtskraakbeen rond het defect
  • Abnormale mechanische uitlijning van het gewricht
  • Instabiliteit aangedaan gewricht

 Type operaties:

  1. Botspaantjes: Door middel van een laparoscopie (knie: artroscopie) het botfragment terugplaatsen (indien groot genoeg) en vastzetten met kleine botspaantjes (dan is het gunstig als er nog een stukje bot aan zit). 
  2. K-draad of dun boortje: Deze techniek wordt gebruikt als het fragment te klein is waardoor het niet teruggeplaatst kan worden. Er wordt met een dikke K draad of een dun boortje de OD haard opgeboord, totdat er bloed verschijnt. Het defect gaat zich dan opvullen en er groeien bloedvaten in. Vervolgens ontstaat er een laagje “reparatie kraakbeen”, dit is geen hyalien, maar fibreus kraakbeen. 

 

Prognose
Conservatieve therapie in de juveniele vorm van OD heeft veel succes. OD verhoogt wel het risico op het ontwikkelen van artrose in het aangedane gewricht. 

 

Bronnenlijst 

  1. Grant Cooper MD. Osteochondritis Dissecans [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2018 [cited 3 May 2021]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1253074-overview

  2. Osteochondritis Dissecans (OD) van de knie [Internet]. Medisch Spectrum Twente. [cited 3 May 2021]. Available from: https://www.mst.nl/p/aandoeningen/osteochondritis-dissecans-od-van-de-knie/

  3. Belo J, Bierma-Zeinstra S, Kuijpers T, Opstelten W, Van den Donk M, Weisscher P et al. Niet-traumatische knieklachten [Internet]. Richtlijnen.nhg.org. 2016 [cited 3 May 2021]. Available from: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/niet-traumatische-knieklachten#volledige-tekst