Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Orthopedie » Meniscusletsel/-laesie

Meniscusletsel/-laesie

Epidemiologie
De incidentie van acuut letsel van de meniscus is 2 per 1000 patiënten per jaar, met een piekincidentie tussen de 25-65 jaar. Er zijn geen cijfers bekend van de incidentie van niet-traumatische/degeneratieve meniscusletsel.
Voor de traumatische meniscusletsels zijn er een aantal risicofactoren, waaronder gedurende 12 maanden voorafgaand aan de klacht sporten (voornamelijk voetbal geeft een verhoogd risico), een te hoog BMI en veel knielen en hurken tijdens het werk/sporten. De man:vrouw verhouding voor meniscusletsel is 3-4:1. De risicofactor voor het oplopen van niet-traumatisch meniscusletsel (dus de degeneratieve rupturen) is een leeftijd > 60 jaar en high-impact sporten, zoals basketbal of voetbal.

Etiologie, pathogenese en pathofysiologie
De knie bevat een mediale en een laterale meniscus. Dit zijn halvemaanvormige schijven van soepel kraakbeen en ze vergroten de stabiliteit van het gewricht en zorgen voor voeding, smering en schokabsorptie voor het gewrichtskraakbeen. Belasting ervan treedt vooral op bij flexie- en rotatiebewegingen van het onderbeen. De menisci kunnen maar weinig meebewegen en bij geforceerde beweging kan daardoor een ruptuur ontstaan.
De laterale meniscus is groter en minder stevig verankerd aan de tibia, waardoor dit een mobielere structuur is. De mediale meniscus is meer gefixeerd. Daarbij komt er een grotere krachtoverdracht op het mediale deel van de knie, waardoor de mediale meniscus vaker is aangedaan dan de laterale.
De menisci kunnen scheuren na een (geforceerde) rotatiebeweging van het onderbeen, waarbij de voet gefixeerd is en de knie in flexie of extensie staat. Dit treedt vaak op bij balsporten, met name voetbal. Bij een ernstig trauma kan er ook bandletsel optreden. Dat wordt de unhappy triad genoemd; daarbij is er letsel aan de mediale collaterale band, meniscus en voorste kruisband.
Naast een traumatische gebeurtenis, kan meniscusletsel ook ontstaan ten gevolge van degeneratie. Dit komt voornamelijk voor bij ouderen. Deze degeneratieve rupturen treden op door microtraumata.
Er zijn verschillende soorten rupturen (figuur 1) waarvan de meest voorkomende hieronder staan:

  • Verticaal: dit is een ruptuur van anterior naar posterior. Hierbij zit 1 deel nog vast aan het gewrichtskapsel en 1 deel zit alleen aan de voor- en achterzijde van de meniscus vast. Dit laatste deel blijft vaak tegen de rest van de meniscus aan liggen, maar het kan ook als de hengsel van een emmer van links naar rechts bewegen en onder de femurcondylus door gaan. Dan heet het een bucket-handle ruptuur. Het kan dan functioneren als een corpus liberum in het gewricht en geeft daarmee slotklachten.
  • Horizontaal/vissenbek: dit komt vaker voor bij ouderen door degeneratie. Het is een ruptuur, waarbij de meniscus horizontaal (gedeeltelijk) gespleten is. 
  • Lengtescheur/flapscheur: dit is een scheur in de lengte, waarna de meniscus nog maar aan één zijde vast zit en daardoor heen en weer kan bewegen. Ook hierbij kunnen slotklachten optreden.

Figuur 1: verschillende soorten meniscusletsel.

Bron: Gents Orthopedisch Centrum, n.d. Scheur in de meniscus. [online] Gents Orthopedisch Centrum. Available at: <https://www.orthocentergent.be/gewrichten/knie/31-scheur-in-de-meniscus.html>.

 

Daarnaast is er nog één specifieke vorm van meniscusletsel, namelijk de discoïde meniscus. Dit komt bij ongeveer 5% van de bevolking voor en houdt in dat er sprake is van een abnormale laterale meniscus. Dit kan variëren van een volledige plaat tot een maanvorm (normaal heeft de meniscus een O-vorm). Daarbij is een discoïde meniscus vaak ook dikker dan een normale meniscus. Bij 1/5 mensen met deze aangeboren afwijking, komt de afwijking bilateraal voor.
Deze afwijking geeft geen klachten op het moment dat er geen ruptuur is. Ondanks dat het bij kinderen een vrij hard klikkend geluid kan geven bij bepaalde bewegingen, is dit niet ernstig. Het is pas nodig om een (artroscopische) behandeling te ondergaan zodra er een ruptuur is. Vaak wordt de meniscus daarbij tegelijkertijd bijgeknipt tot de juiste vorm.

 

Anamnese
Bij de anamnese dient, bij een verdenking op meniscusletsel, uitgevraagd te worden of er een traumatische gebeurtenis aan de klachten vooraf is gegaan. Zo ja, dan dient er nagegaan te worden of het wel/geen contactletsel is, of de patiënt is gevallen, of er rotatie van de knie heeft plaatsgevonden, of de knieschijf is verschoven en of er een knap is gevoeld/gehoord op het moment van het trauma.
Daarnaast is het van belang om te vragen hoe de belastbaarheid van de knie is, of er instabiliteit wordt ervaren, waar de pijn zit, of deze uitgelokt kan worden, hoe het beloop van de klachten is en of er bijkomende klachten zijn (zwelling, hematoom en slotklachten).
Differentiaal diagnose
De differentiaaldiagnose bij traumatische knie letsels luidt het volgende:

  • Contusie
  • Distorsie
  • Letsel aan de collateraalbanden
  • Kruisbandletsel
  • Een intra-articulaire fractuur
  • Patellaluxatie.

Bij niet-traumatische knieklachten dient aan andere aandoeningen te worden gedacht, waaronder:

  • Een bursitis prepatellaris
  • Tractus iliotibialis frictiesyndroom
  • Bakerse cyste
  • Gonartrose
  • Infectieuze artritis
  • (Pseudo-)jicht.

 

Lichamelijk onderzoek
Bij lichamelijk onderzoek is het belangrijk om volledig onderzoek van de knie uit te voeren, waarbij extra opgelet moet worden op links-rechtsverschillen, drukpijn over de gewrichtsspleet, hydrops en een (lichte) atrofie van de m. vastus medialis. Daarnaast kan extensie moeilijk gaan.
Naast het standaard onderzoek van de knie, dient ook de test van McMurray uitgevoerd te worden (figuur 2). Hierbij wordt de knie maximaal geflecteerd, de voet moet in endorotatie (voor de laterale meniscus) of in exorotatie (voor de mediale meniscus) worden gehouden, de arts moet de gewrichtsspleet palperen en daarna de knie weer strekken. Als er een (flinke) klik gehoord of gevoeld wordt, wijst dit op een meniscusruptuur.

 

Figuur 2: McMurray test.

Bron: Gents Orthopedisch Centrum, n.d. Scheur in de meniscus. [online] Gents Orthopedisch Centrum. Available at: <https://www.orthocentergent.be/gewrichten/knie/31-scheur-in-de-meniscus.html>.

 

In de acute fase kan meniscusletsel gepaard gaan met slotverschijnselen, hydrops en (diffuse) pijn ter hoogte van de gewrichtsspleet. Daarnaast zal de test van McMurray positief zijn.

 

Aanvullend onderzoek
Lichamelijk onderzoek is onvoldoende betrouwbaar om de diagnose te stellen, waardoor aanvullende diagnostiek nodig is. Zo kan er een röntgenfoto gemaakt worden om andere oorzaken van vergelijkbare klachten uit te sluiten, zoals beginnende artrose, corpus liberum en osteochondritis dissectans. Op een röntgenfoto zal de meniscus zelf echter niet gezien worden, dus de diagnose stellen of uitsluiten is hiermee niet mogelijk.
Op een MRI kunnen de menisci goed zichtbaar worden gemaakt en een ruptuur daarvan ook. Bij een verdenking op een meniscusruptuur, is het dus nodig om een MRI-scan te maken om dit aan te tonen.

 

Behandeling
Niet-medicamenteus
Als patiënten niet voldoen aan de criteria om direct door te verwijzen (zie verwijzing), dan wordt er gestart met een afwachtend beleid. Hierbij is bewegen op geleide van de pijn het belangrijkste. Daarnaast kan men naar de fysiotherapeut om te kijken of er al geoefend kan worden.
Men dient terughoudend te zijn met het adviseren van een brace, omdat het effect ervan onzeker is, het is niet gemakkelijk in gebruik en erg duur. Maar als een patiënt dit wel wil, kan het geen kwaad en kan het zelfs een gevoel van meer stabiliteit geven en (eventueel) ook minder pijn.

Medicamenteus
Er kan alleen symptomatisch worden behandeld met pijnmedicatie, zoals paracetamol en NSAID’s. 

Verwijzing
Op het moment dat de knie op slot zit, er continue klachten zijn en strekken van de knie beperkt is, dient er dezelfde dag naar een orthopedisch chirurg te worden verwezen. Eenmaal daar zal bepaald worden of er een operatie-indicatie is.
Bij intermitterende slotklachten, dient er binnen 2 weken naar de orthopedisch chirurg te worden verwezen. Dit dient ook te gebeuren bij aanhoudende klachten ondanks adequate pijnstilling, aanhoudende (door de patiënt ervaren) instabiliteitsklachten en geen verbetering in functie van de knie.
Daarnaast dient er overwogen te worden om een patiënt naar een sportarts te verwijzingen als patiënt een (semi)professionele sportbeoefenaar is, met recidiverende klachten en/of een afwijkend beloop.

Operatief
Wanneer de MRI-scan geen ruptuur aantoont, is artroscopie niet meer zinvol en kan men afwachten of de klachten vanzelf verdwijnen. Als er wel reden is tot opereren, dan wordt door de orthopedisch chirurg een artroscopie uitgevoerd. Hierbij wordt het geruptureerde deel van de meniscus weggehaald. Niet de gehele meniscus wordt weggehaald, omdat hierdoor het risico tot post-meniscetomie artrose ontstaat. Bij een lengtescheur in de perifere gevasculariseerde zone, is het mogelijk om de ruptuur te hechten, zeker bij jonge patiënten.
Na artroscopie moet er oefentherapie gegeven worden, omdat er vrijwel altijd atrofie van de m. vastus medialis optreedt. Pas als de atrofie en hydrops volledig zijn verdwenen, kan de knie weer worden belast.

 

Prognose
De prognose van meniscusletsel is afhankelijk van de locatie ervan. Als de scheur in een goed gevasculeerd gebied zit, dus in het gebied dat grenst aan het gewrichtskapsel, is de kans op herstel vele malen groter dan wanneer deze verder van het gewrichtskapsel verwijderd is. Dit komt omdat dat deel van de meniscus afhankelijk is van voedingsstoffen via de synoviale vloeistof.

 

Bronnenlijst

  1. Ebell, M.H., 2005. A Tool for Evaluating Patients With Knee Injury. [online] AAFP. Available at: <https://www.aafp.org/fpm/2005/0300/p67.html>.

  2. Gents Orthopedisch Centrum, n.d. Scheur in de meniscus. [online] Gents Orthopedisch Centrum. Available at: <https://www.orthocentergent.be/gewrichten/knie/31-scheur-in-de-meniscus.html>.

  3. Konijnenberg, S., Kuijpers, T., Minnaard, M., Schaap, D., Schep, A. van den Donk, M., van Melick, N., Wildervanck-Dekker, N., 2020. Traumatische knieklachten. [online] NHG-Standaard. Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/traumatische-knieklachten#volledige-tekst>.

  4. STECR, n.d. Meniscusletsel. [online] STECR. Available at: <http://www.stecr.nl/default.asp?page_id=235&name=Meniscusletsel>.

  5. Verhaar, J. and van Mourik, J., 2008. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp.552-553.