Voor 23:59 besteld = binnen 24 uur verzonden*!

Home » Coschappen » Orthopedie » Voorste kruisbandletsel

Voorste kruisbandletsel

Epidemiologie, etiologie, pathogenese en fysiologie
De voorste kruisband (VKB) heeft als functie het voorkomen van anterieure translatie van de tibia ten opzichte van het femur. Schade aan de VKB is het meest voorkomende knieletsel en is vaak sport gerelateerd. Dit kan een contact of niet-contact trauma zijn. Het typische traumamechanisme is een wegdraai trauma: het onderbeen blijft staan terwijl het bovenbeen naar buiten draait (figuur 1).
Vrouwelijke sporters hebben een twee- tot vier keer hogere kans om de VKB te beschadigen in vergelijking met mannelijke sporters. De onderliggende reden is niet geheel bekend, maar er wordt gedacht dat het licht aan verschil in neuromusculaire patronen van quadriceps en hamstrings, biomechanische factoren, hormonale factoren en stand van de benen.
Letsel van de VKB kan geïsoleerd voorkomen, maar ook in combinatie met letsel aan omliggende structuren. Combinatieletsel van de VKB, de mediale meniscus en de mediale collaterale band wordt ook wel de “unhappy triad” genoemd.

Figuur 1: beeldvorming bij een VKB.

Bron: Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

Anamnese
Allereerst moet het traumamechanisme, indien aanwezig, worden uitgevraagd. Verder dient de anamnese gericht te zijn op de ervaren instabiliteit (en invloed op sport en alledaags leven) , bewegingsbeperking en pijn. 
Ongeveer 70% van de patiënten horen of voelen iets knappen op het moment van het trauma. Binnen 6-12 uur na het trauma zal er vocht in het kniegewricht zijn ontstaan. Indien de kruisband volledig afgescheurd is, kan er een strekbeperking zijn als deze klem komt te zitten in het gewricht. Ook kan de patiënt het gevoel hebben “door de knie heen te zakken”.

 

Lichamelijk onderzoek
Er dient altijd een volledig knieonderzoek plaats te vinden bij traumatisch knieletsel. In de acute fase kan lichamelijk onderzoek beperkt bijdragend zijn door pijn. Een eventueel hematoom in de knie (haemarthros) is het gevolg van bloeding van het gescheurde ligament. Er dient aandacht te zijn voor alle ligamenten van de knie wanneer het om een trauma gaat; de collateraalbanden en de patella/quadricepspees moeten worden geïnspecteerd. Al het knieonderzoek moet worden vergeleken met de contralaterale zijde.


Figuur 2: Lachman test.

Bron: Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

Voor het aantonen van schade aan de VKB is de Lachman test (figuur 2) het nuttigst (tabel 1). Hiervoor dient de knie in 25- 30 graden flexie gehouden te worden en wordt het distale femur gestabiliseerd met één hand. Met de andere hand dient de tibia naar anterieur te worden bewogen. Dit onderzoek moet worden vergeleken met de contralaterale knie.  Verhoogde beweeglijkheid suggereert schade aan de VKB.
De voorste schuiflade test (figuur 3) wordt uitgevoerd in 90 graden flexie. Hierbij wordt de anterieure translatie van de tibia ten opzichte van het femur beoordeeld. In deze stand kan ook direct de achterste kruisband (AKB) worden getest, hierover meer onder het kopje “Achterste kruisband”. 

Gradatie Tibia translatie (CM)
1 0.3-0.5
2 0.5-1
3 1-1.5

Tabel 1: gradatie middels Lachman test.

Figuur 3: voorste schuiflade test.

Bron: Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

De pivot shift test (figuur 4) is pathognomisch voor het aantonen van VKB-letsel. Hierbij wordt de calcaneus in de ene hand gefixeerd en wordt het onderbeen naar binnen geroteerd.  Het been wordt geflecteerd en met de andere hand wordt er ter hoogte van het kniegericht valgusstress gegeven. Bij schade aan de VKB zal de tibia gesubluxeerd zijn naar anterieur. Met deze test zal bij ongeveer 15 graden flexie de tibia weer in “positie” schieten. 
Verder dient neurovasculair trauma uitgesloten te worden door o.a. motore en sensibele functies van het onderbeen te beoordelen en pulsaties te palperen van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior.

Figuur 4: pivot shift test.

Bron: Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

Aanvullend onderzoek
Röntgenonderzoek is bijdragend in de acute fase om eventuele fracturen aan te tonen of uit te sluiten. Ook kan er worden gekeken bij jonge patiënten met niet volgroeide skeletleeftijd of er sprake is van open groeischijven; dit zal invloed hebben op eventueel chirurgisch ingrijpen. Een MRI is niet noodzakelijk om VKB letsel te diagnosticeren, maar wel nuttig om letsel aan andere ligamenten, menisci of subchondraal bot aan te tonen. 

 

Behandeling
Conservatief
De conservatieve therapie na VKB letsel is gebaseerd op oefeningen om de quadriceps, hamstrings en de proprioceptie te verbeteren en daarmee het gevoel van stabiliteit te vergroten. Individueel zal er een inschatting moeten worden gemaakt aan welke activiteiten de patiënt nog kan deelnemen. Sporten waarbij snelle draaibewegingen gemaakt moeten worden, worden niet geadviseerd. 
Een functionele brace kan bijdragend zijn om het gevoel van stabiliteit bij de patiënt te vergroten. Sportbraces lijken vooralsnog geen meerwaarde te hebben om de anterieure translatie van de tibia tegen te gaan. 

Operatief
Een reden om in de acute fase chirurgisch in te grijpen, wordt bepaald aan de hand van het activiteitsniveau van de patiënt. Een oudere, minder actieve patiënt zal eerder conservatief behandeld worden. Indien deze behandeling faalt en/of er is persisterende instabiliteit, kan er geopereerd worden.
Sporters die snelle draaibewegingen dienen te maken (zoals voetballers, handballers, basketballers etc.), worden geadviseerd om snel geopereerd te worden om instabiliteit en eventuele nevenschade aan menisci of kraakbeek te voorkomen. Er zijn verschillende technieken om de VKB te reconstrueren: autologe bone-patellar-bone grafts, autologe hamstring pezen, autologe quadriceps pezen óf donor weefsel. 
Contra-indicaties voor operatie zijn o.a. slechte quadricepsfunctie en gevorderde artrose in de knie. Tevens dient er gewacht te worden met opereren tot het vocht weg is en er een volledige range of motion is, gecombineerd met goede quadricepsfunctie en een normaal looppatroon. Indien eerder geopereerd wordt, geeft dit een verhoogde kans op latere artrose. Kortom, er is geen algemene richtlijn en behandeling of niet wordt per patiënt bepaald. 

 

Prognose
Herstel na conservatieve behandeling zal enkele maanden duren. Het doel is hierbij om bewegingen die verhoogd risico op instabiliteit geven, te verminderen. De precieze prognose verschilt heel erg per patiënt. 
Reconstructies van de VKB geven uitstekende uitkomsten, waarbij patiënten een kleine vermindering hebben in activiteitsniveau. Recidief trauma varieert van 1% tot 20%. Na een geïsoldeerde VKB scheur ontwikkelt 0% tot 13% op lange termijn artrose. Bij schade aan de meniscus is dit 21% tot 48%. De range of motion zal terugkeren naar normaal. Een contralateraal VKB trauma zal optreden bij 3% tot 6% van de patiënten. 
Een brace is niet nodig na operatie. Een patiënt mag op geleide van de pijn direct na de operatie belasten met krukken; na ongeveer 1 week zullen ze deze niet meer nodig hebben om normaal te lopen. 
Na 1 week kunnen patiënten starten met gesloten-keten oefeningen. Indien dit voorspoedig gaat en er voldoende spiercoördinatie is, mag er na 3-4 maanden gestart worden met voorzichtige ren-oefeningen. 
De terugkeer naar het oude sportniveau verschilt per patiënt en is afhankelijk van de spierkracht/coördinatie. Voor de meeste patiënten geldt dat ze na 6-12 maanden hun sportactiviteit kunnen hervatten. 

 

Bronnenlijst

  1. Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

  2. Boyer MI. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. 2nd ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2014

  3. Konijnenberg, S., Kuijpers, T., Minnaard, M., Schaap, D., Schep, A. van den Donk, M., van Melick, N., Wildervanck-Dekker, N., 2020.

  4. Traumatische knieklachten. [online] NHG-Standaard. Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/traumatische-knieklachten#volledige-tekst>.