Achterste kruidbandletsel

Epidemiologie, etiologie, pathogenese en fysiologie
De achterste kruisband (AKB) heeft als functie het tegengaan van posterieure translatie van de tibia ten opzichte van het femur. Ook dit letsel kan zowel geïsoleerd als gecombineerd voorkomen. Een geïsoleerd AKB letsel wordt vaker gemist, omdat het in mindere mate de stabiliteit van de knie bepaalt. Het typische traumamechanisme is het zogeheten “dashboard” trauma: in een rijdende auto een frontale botsing maken waarbij de tibia in 90 graden flexie van de knie tegen het dashboard aankomt. Dit geeft een voor-achterwaartse kracht op de AKB en derhalve een scheur. Schade van de AKB kan ook optreden bij hyperextensie van de knie. 

 

Anamnese
Allereerst moet het traumamechanisme, indien aanwezig, worden uitgevraagd. Verder dient de anamnese gericht te zijn op de ervaren instabiliteit (en invloed op sport en alledaags leven), bewegingsbeperking en pijn. 
De klachten na AKB ruptuur verschillen per patiënt. Over het algemeen kan de patiënt iets voelen knappen in de knie. Dit kan gevolgd worden door zwelling en een instabiel gevoel. 

 

Lichamelijk onderzoek
Er dient altijd een volledig knieonderzoek plaats te vinden bij traumatisch knieletsel. Om te onderzoeken of er schade is aan de AKB, kan de achterste schuiflade test (figuur 1) worden uitgevoerd. De knie wordt in 90 graden flexie gezet met de voet plat op de onderzoeksbank. De tibia wordt gefixeerd met beide handen en naar posterieur bewogen. Dit dient natuurlijk vergeleken te worden met de contralaterale knie. Verder kan er in rugligging worden beoordeeld of de AKB beschadigd is door heup en knie 90 graden te flecteren. De enkels worden door de onderzoeker ondersteund. Als de AKB beschadigd is, zal de tibia ter hoogte van het kniegewricht inzakken (figuur 1). Indien er sprake is van schade aan meerdere structuren naast de AKB moet de knie als geluxeerd verondersteld worden en moet de vasculaire status van het onderbeen bepaald worden (de a. poplitea kan aangedaan zijn).

Figuur 1: achterste schuiflade test en een uitgezakte tibia.

Bron: Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

 

Aanvullend onderzoek
Röntgenonderzoek moet worden uitgevoerd om eventuele fracturen aan te tonen. MRI-onderzoek kan worden uitgevoerd als aanvulling op het lichamelijk onderzoek om de locatie van de laesie te bepalen en eventueel bijkomend letsel aan te tonen. Tevens kan de MRI bijdragen aan een eventuele operatie-strategie.

Soort letsel Kenmerken
Partieel Translatie <10mm bij achterste schuiflade test in neutrale positie. Een eindpunt bij de achterste schuiflade test is te voelen.
Compleet geïsoleerd Alleen letsel van de AKB. De achterste schuiflade test is positief in neutrale positie, maar valt weg bij endorotatie van het onderbeen.
Gecombineerd letsel Algehele instabiliteit van het onderbeen bij achterste schuifladetest in neutrale stand en endorotatie. 

Tabel 1: kenmerken van de letsels.

 

Behandeling
Conservatief
De conservatieve behandeling van een AKB letsel bestaat uit immobilisatie met gips of een brace gedurende één tot anderhalve maand. Dit is geïndiceerd als er geen sprake is van bijkomend letsel van de knie. De AKB kan genezen indien deze immobilisatie wordt gecombineerd met dagelijkse range of motion oefeningen gevolgd door revalidatie met nadruk op quadricepstraining.

Operatief
Operatief behandelen is geïndiceerd bij geïsoleerd letsel met persisterende instabiliteit (voornamelijk bij traplopen) óf bij bijkomend letsel. Er zijn verschillende operatietechnieken om de AKB te herstellen: via een femorale tunnel en een schroef in de tibia óf zowel een tunnel in het femur als in de tibia. Het materiaal voor het herstel bestaat vaak uit Achillespees, maar een bone-patellar-bone, hamstringgraft óf een pees van de m. tibialis anterior kan ook gebruikt worden. 

 

Prognose
Bij conservatieve behandeling kan er patellofemorale pijn ontstaan door toegenomen stabiliserend vermogen van de quadriceps. 15 jaar na AKB is er een verhoogde kans op artrose. Instabiliteit kan na behandeling persisteren en dan kan er eventueel een brace aangemeten worden, maar de instabiliteit wordt hier niet altijd mee weggenomen.  

 

Bronnenlijst

  1. Verhaar, J. and van Mourik, J., n.d. Leerboek orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum.

  2. Boyer MI. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2. 2nd ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 2014

  3. Konijnenberg, S., Kuijpers, T., Minnaard, M., Schaap, D., Schep, A. van den Donk, M., van Melick, N., Wildervanck-Dekker, N., 2020.

  4. Traumatische knieklachten. [online] NHG-Standaard. Available at: <https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/traumatische-knieklachten#volledige-tekst>.