Frozen shoulder

Frozen shoulder, ook wel capsulitis adhaesiva genaamd, is een klinische diagnose die wordt gekenmerkt door een passieve en actieve bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht. Er is sprake van een tijdelijke maar wel langdurige verminderde elasticiteit van het kapsel door een kapselontsteking (figuur 1). Er is sprake van functiebeperkingen in meer dan 2 richtingen.

Figuur 1: een frozen shoulder waarbij er een verschrompeling is in het gewrichtskapsel.

Bron: OCON Orthopedische Kliniek. Frozen shoulder. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.ocon.nl/patienten/aandoeningen-en-behandelingen/frozen-shoulder 


Epidemiologie

Er zijn voor de frozen shoulder geen strikte diagnostische criteria, echter er wordt geschat dat 2% van de algemene bevolking er last van heeft. De meeste patiënten krijgen de aandoening tussen de 40 en 60 jaar. 

Etiologie, pathogenese, pathofysiologie
De primaire oorzaak van de frozen shoulder is onbekend maar heeft waarschijnlijk te maken met een onderliggend ontstekingsproces. Het kapsel rond het schoudergewricht wordt dikker en trekt samen. Hierdoor is er minder ruimte over om de bovenarm te bewegen en de schouder wordt stijf en pijnlijk. 

Een frozen shoulder kan zich ook secundair ontwikkelen zoals bij (gering) trauma, immunologische, inflammatoire en endocriene oorzaken. Het kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder (e.g. mitella), na borstchirurgie en na een axillaire lymfeklierresectie. 

Risicofactoren: 

  • Vrouwen > mannen 
  • Meestal tussen 40ste en 65ste jaar 
  • Diabetes (10 – 20% is diabeticus 
  • Hyper-/hypothyreoïdie 
  • Collageenafwijkingen 
  • Immobilisatie
  • Frozen shoulder aan de contralaterale zijde in de voorgeschiedenis 
  • Luxaties, hierbij kan het kapsel kapot gaan waarna het kan gaan ontsteken. 

 

Anamnese
Algemene anamnese

  • Klachten
    • Duur, wijze van ontstaan en beloop van de klachten 
    • Ernst van de pijn 
    • Ervaren hinder: verstoring van nachtrust, belemmering dagelijks functioneren 
    • Zelfzorg en overige handelingen
    • Lokalisatie 
      • Uitstraling in de arm 
      • Bijkomende nekklachten 
    • Pijnlijke beperkingen bij bewegingen bovenarm 
    • Gevoel van instabiliteit 
  • Voorgeschiedenis 
    • Schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat 
    • Onderliggende aandoeningen zoals diabetes en hyper-/hypothyreoïdie
  • Sociaal
    • Arbeidssituatie: verzuim, contact met bedrijfsarts
    • Sportbeoefening en hobby’s 

Qua symptomen zijn er bij dit ziektebeeld 3 fasen waarbij diverse klachten op de voorgrond staan (tabel 1, figuur 2). Zo staat in de eerste fase de (nachtelijke) pijn op de voorgrond, in de tweede fase ontstaat progressieve passieve en actieve bewegingsbeperking. Bij de laatste fase neemt de functie weer toe. 

Fase Beschrijving Adviezen/behandeling
Fase 1. Verstijvende fase (6 weken – 9 maanden)  De pijn wordt ontdekt en zal in deze fase toenemen. De stijfheid zal ook toenemen. Vooral ’s nachts kunnen hevige pijnen worden ervaren.  Snelle armbewegingen of zijwaarts heffen kan met pijn gepaard gaan. ‘’Hoera beweging’’ kan moeilijk gemaakt worden. Begin synovitis  Geen actieve oefentherapie wegens ontstekingsactiviteit en pijn. Licht bewegen binnen de pijngrens is toegestaan. Mogelijk corticosteroïden injecties. 
Fase 2. Bevroren fase(4 – 12 maanden)  De schouder is erg stijf. De pijn kan in deze fase iets afnemen maar de bewegingen zijn zeer beperkt. Het zijwaarts heffen van de arm en exorotatie is maar beperkt mogelijk.  Proliferieve synovitis  Er mag voorzichtig geoefend worden 
Fase 3. Ontdooifase(5 maanden – 2 jaar)  De stijfheid van de schouder wordt minder en ook de pijn neemt verder af. Hierbij nemen de bewegingsmogelijkheden langzaam weer toe.  Adviezen/behandeling

Tabel 1: een overzicht van de 3 fasen waarin een patiënt zich kan bevinden.

Figuur 1: het beloop van een frozen shoulder.

Bron: Rijnland Orthopaedie. Frozen shoulder (de stijve schouder). Z.d. Geraadpleegd van: https://www.rijnlandorthopedie.nl/frozen-shoulder/ 

 

Differentiaal diagnose

  • Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)
    Dit zijn schouderklachten die meestal verergeren tijdens of na bewegingen boven schouderhoogte en het zijwaarts heffen van de arm. 
  • Impingement
    Inklemming/vernauwing, hierbij is er sprake van de painful arc waarbij er pijn is bij abductie tussen de 60 en 120 graden, terwijl de pijn na 120 graden weer afneemt. Kenmerkend voor impingement is de leeftijd tussen de 40 en 60 jaar, de toename van pijn bij gebruik van de hand boven schouderniveau, nachtpijn en niet op de aangedane schouder kunnen liggen. 
  • Rotatorcuff degeneratie
    Er kan door de degeneratie een scheur in de rotatorcuff spieren ontstaan. Klachten zijn met name nachtelijke pijn, krachtsvermindering en functieverlies van de schouder en atrofie van de spieren. 
  • Biceps tendinitis
    Er is sprake van een ontsteking van de lange bicepspees, meestal veroorzaakt door overbelasting. De pijn wordt aangegeven ter hoogte van de sulcus intertubercularis, met name bij het tegen weerstand supineren van de onderarm. 
  • Glenohumerale artrose
    Hierbij treedt pijn en bewegingsbeperking op bij zowel abductie als exorotatie. Een frozen shoulder komt meestal voor tussen de 40 en 60 jaar terwijl artrose vooral wordt gezien bij patiënten boven de 60 jaar. 

 

Lichamelijk onderzoek
Actief en passief bewegingsonderzoek waarbij vaak exorotatie als eerst aangedaan is. Vergelijk altijd links en rechts. 

  • Actieve abductie 
  • Passieve abductie
  • Passieve exorotatie 
  • Actief bewegingsonderzoek van de nek 🡪 let op pijn en bewegingsbeperking 

Criteria; 3 of meer maanden schouderklachten, draaibewegingsbeperking van meer dan 50% naar buiten en in andere richtingen minimaal twee bewegingen 25% of meer beperkt.
Het klinisch beeld kenmerkt zich door problemen te hebben met het arm boven het hoofd te tillen, voor het lichaam langs te grijpen of arm achter de rug bewegen: probleem met bewegingsruimte van de schouder. Beperkte bewegingsmogelijkheden zijn een vroeg symptoom van een frozen shoulder.

 

Aanvullend onderzoek 
Frozen shoulder is veelal een klinische diagnose die wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek.
Aanvullend onderzoek is niet veel bijdragend. De röntgenfoto’s zijn niet afwijkend, behalve soms een geringe ontkalking van de humeruskop. De röntgenfoto kan wel eventueel handig zijn in het uitsluiten van andere diagnoses. Dit wordt overwogen indien de glenohumerale schouderklachten meer dan 3 maanden aanhouden en/of wanneer er twijfel is over de diagnose. 
Echografisch onderzoek kan worden overwogen bij subacromiaal pijnsyndroom wanneer de klachten na 3 maanden ondanks adequate conservatieve behandeling niet afnemen. Bij de echografie wordt gelet op een mogelijke ruptuur of calcificaties.
Eventueel kan een diagnostische corticosteroïdeninjectie worden gegeven. 

 

Behandeling 
De adviezen en behandelingen zijn deels gebaseerd op de fase van het ziektebeeld waar iemand in zit (tabel 1). De meeste patiënten reageren op een conservatieve behandeling met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. 

Conservatieve behandeling

  • Blijven bewegen op geleide van de pijn 
  • Fysiotherapie: omvat actieve en actief geleide bewegingsoefeningen van de schouder in combinatie met passieve mobilisatietechnieken van de schouder om het kapsel op te rekken (tractie en translatie). Dit moet lang worden volgehouden aangezien het 12 – 18 maanden kan duren voor de beweging zich bijna volledig heeft hersteld.
    In de eerste fase geen actieve fysiotherapie, de pendeloefening kan wel. 
  • Pijnmedicatie: van belang om een oefenprogramma te kunnen uitvoeren.
  • Ontstekingsremmers: met name in de eerste fase kan er een corticosteroïdinjectie in het gewricht worden gegeven voor de pijn. Soms ontstaat er ook verbetering in de functie. De freezing fase kan hier mogelijk mee verkort worden. 

Operatieve behandeling 

  • Zelden is een operatieve behandeling nodig. Bij een langdurig beloop (> 1.5 – 2 jaar) kan een operatie of hydrodilatatie worden overwogen. 
  • Artorscopische release 🡪 Chirurgisch ruimte maken ter plaatse van het interval tussen de subscapularis- en supraspinatuspees. Dit kan alleen worden uitgevoerd wanneer de actieve ontstekingsfase voorbij is aangezien anders het kapsel direct na de operatie weer verkort door de ontsteking. 
  • Hydrodilatatie 🡪 Het kapsel wordt als een ballon opgepompt met vloeistof en knapt. Dit gebeurt om meer beweeglijkheid te krijgen. Hierna volgt direct fysiotherapie en NSAID behandeling om te voorkomen dat er weer een frozen shoulder ontstaat. Dit kan alleen in de laatste fase van de frozen shoulder. 

 

Prognose 
De gemiddelde totale duur, dus waarbij alle 3 de fases worden doorlopen, is 30 maanden. Vaak wordt er vanuit gegaan dat patiënten er minimaal 6 maanden klachten aan hebben. Na 2-3 jaar is bij het grootste deel van de patiënten de bewegingsbeperking verdwenen.

 

Bronnenlijst 

  1. NHG standaard. Schouderklachten. 2019. Geraadpleegd van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schouderklachten#volledige-tekst 

  2. Compendium Geneeskunde 2.0. Deel 4: de essentie van 6 jaar geneeskunde, onderdeel orthopedie. Synopsis B.V. 2019. 

  3. Verhaar, J. A. N., & Mourik, J.  Orthopedie. Bohn Stafleu van Loghum. 2008.

  4. Lems, W. F., & van Royen, B. J. Het reumatologie & orthopedie formularium: Een praktische leidraad. Bohn Stafleu van Loghum.2010

  5. OCON Orthopedische Kliniek. Frozen shoulder. Z.d. Geraadpleegd van: https://www.ocon.nl/patienten/aandoeningen-en-behandelingen/frozen-shoulder 

  6. Rijnland Orthopaedie. Frozen shoulder (de stijve schouder). Z.d. Geraadpleegd van: https://www.rijnlandorthopedie.nl/frozen-shoulder/