Artritis

Artritis is een aandoening van de één of meerdere gewrichten. Er zijn meer dan 100 verschillende types, waarvan reumatoïde artritis 1 van de meestvoorkomende is.

Epidemiologie
Reumatoïde artritis en haar verwante aandoeningen, denk aan de ziekte van Bechterew, omvat ongeveer 14 van de 1000 patiënten (prevalentie). Het wordt meer gezien bij vrouwen dan bij mannen. De incidentie is ongeveer 1 per 1000 patiënten. Jichtartritis is een vorm die toeneemt met leeftijd. Onder de leeftijd van 30 is het zelden gezien. De prevalentie is ongeveer 24 per 1000 patiënten. Jaarlijks zijn er gemiddeld 2,8 nieuwe jichtaanvallen per 1000 patiënten.

Etiologie
Bacteriële artritis
Bij een bacteriële artritis:

  • wordt er een micro-organisme uit de synoviale vloeistof gekweekt
  • bereikt het micro-organisme het gewricht:
    • ofwel via de bloedbaan
    • ofwel per continuitatem, bijvoorbeeld bij heelkundige ingrepen

Het gaat bijna altijd om:

  • monoartritis: artritis van 1 gewricht
  • artritis met klassieke ontstekingskenmerken

Veel patiënten krijgen enige uren voordat de gewrichtssymptomen beginnen, prodromale verschijnselen, zoals koorts, koude rillingen, misselijkheid en algemene malaise. Verwekkers:

  • frequentste bacteriële verwekker is Staphylococcus aureus
  • veel minder frequent voorkomende verwekker is de gonokok Neisseria gonorrhoeae:
    • gedissemineerde gonokokkeninfectie
    • komt vooral voor bij jongvolwassenen
    • gaat meestal samen met tenosynovitis en dermatitis

Jichtartritis
Jichtartritis is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening die:

  • vaak recidiveert
  • een uiting is van een systemische metabole aandoening
  • deel uitmaakt van de kristalartropathieën: aandoeningen die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen:
    • bij een jichtartritis zijn dit urinezuurkristallen
    • andere kristalartropathieën leveren soms een vergelijkbaar artritisbeeld op, met calciumpyrofosfaatkristalartropathie als de frequentst voorkomende vorm
    • microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof die door gewrichtspunctie geaspireerd is, geldt als gouden standaard voor de diagnose jichtartritis

In de praktijk krijgt het beleid bij een jichtartritis meestal vorm door het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose op basis van verschillende kenmerken. Hoe en waarom de urinezuurkristallen in bepaalde gewrichten terechtkomen, is grotendeels onbekend. 
Verhoogd urinezuurgehalte

  • In veruit de meeste gevallen hebben patiënten met een jichtartritis een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed (hyperurikemie).
  • De meeste mensen met hyperurikemie krijgen echter nooit een klinische jichtartritis.
  • Verhoogde urinezuurgehaltes komen onder verschillende fysiologische en pathologische condities voor op basis van een veranderende balans van de productie en uitscheiding. 

Jichtartritis manifesteert zich:

  • bij 90%: als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen
  • bij 50 tot 70%: als een ontsteking van het basisgewricht van de grote teen (podagra)
  • bij 5 tot 10%: door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, meestal onderhuids (tophi); voorkeurslokaties voor tophi zijn:
    • vingers en tenen
    • oorschelp
    • ulnaire zijde van de onderarm
    • achillespees
    • in en rond de bursa olecrani
    • in en rond de bursa prepatellaris

Jicht komt vaak met de volgende comorbiditeiten voor:

  • 50%: hypertensie
  • circa 30%: cardiovasculaire ziekten
  • circa 25%: verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2)

Jichtartritis wordt geassocieerd met de volgende genees- en voedingsmiddelen, maar een direct oorzakelijk verband is onvoldoende bewezen:

  • geneesmiddelen zoals antihypertensiva, waaronder diuretica
  • (purinerijke) voeding
  • genotsmiddelen zoals:
    • alcohol, vooral bier
    • frisdranken

Jichtartritis komt ook familiair voor.

Reactieve artritis
Een reactieve artritis is een steriele, immuungemedieerde artritis:

  • ontstaat 1 tot 3 weken na een infectie elders in het lichaam
  • meestal een keelinfectie:
    • poststreptokokken reactieve artritis (PSRA)
    • urogenitale infectie (vooral met Chlamydia trachomatis)
    • gastro-intestinale infectie (vooral door Campylobacter, Salmonella, Shigella en Yersinia)
  • meestal een mono- of (asymmetrische) oligoartritis (2 of 3 gewrichten) van de onderste ledematen
  • over het algemeen een zelflimiterend, gunstig beloop

Urethro-oculosynoviaal syndroom (voorheen ‘syndroom van Reiter’): tegelijkertijd voorkomen van:

  • artritis
  • urethritis
  • conjunctivitis/iriditis

Een reactieve artritis ontstaat door een wisselwerking tussen:

  • de verwekker van een keel-, urogenitale of gastro-intestinale infectie
  • de specifieke genetische achtergrond van de betrokken patiënt:
    • waarschijnlijk naast het HLA-B27-gen ook andere, nog onbekende, genetische factoren

Kweken van synoviaal vocht en weefsel zijn bij reactieve artritis negatief, omdat er geen levend micro-organisme aantoonbaar is. Soms zijn er wel antigenen van bacteriën in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht aanwezig. Ook de volgende artritiden worden in deze standaard gerekend tot de reactieve artritiden:

  • virale artritiden, onder andere door:
    • rubeola
    • hepatitis B
    • humaan parvovirus
  • artritiden bij lymeziekte

Terwijl ongeveer 20% van de teken in Nederland besmet zijn met de spirocheet Borrelia burgdorferi, komt een artritis na een tekenbeet, relatief vaak van de knie, zéér zelden voor.

Reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening:

  • een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof
  • de ontsteking leidt tot een verdikking van de synoviale membraan en kan schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies)

Reumatoïde artritis berust op een auto-immuunproces. De oorzaak hiervan is onbekend. Wel is een aantal factoren bekend dat een rol speelt bij het ontstaan van reumatoïde artritis.

  • Bij patiënten met een specifieke genetische aanleg (bepaalde HLA-klasse-II-allelen) komt reumatoïde artritis duidelijk vaker voor en verloopt de ziekte ook ernstiger
  • De kans van een individu op reumatoïde artritis is bij familiair voorkomen 3 tot 5% en bij niet-familiair voorkomen 0,7 tot 1,5%. (zie Details)
  • Patiënten met reumatoïde artritis hebben vaak reumafactoren in hun bloed: antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen.
  • De aanwezigheid van antilichamen tegen gecitrllineerde antigenen (anti-citrullinated proteins antibodies: ACPA) is geassocieerd met reumatoïde artritis, bijvoorbeeld anticyclisch citrulline bevattend peptide (anti-CCP).
  • Reumafactoren en antilichamen zijn niet altijd aanwezig bij reumatoïde artritis.

Reumatoïde artritis treft vooral de kleine gewrichten van de extremiteiten, met een voorkeur voor de meer distale gewrichten:

  • metacarpofalangeale gewrichten (MCP-gewrichten)
  • proximale interfalangeale gewrichten (PIP-gewrichten)
  • pols- en metatarsofalangeale gewrichten (MTP-gewrichten)

Karakteristiek voor beginnende reumatoïde artritis is een ontsteking van meerdere gewrichten van handen en/of voeten:

  • oligoartritis: 2 of 3 gewrichten
  • polyartritis: ≥ 4 gewrichten

Een symmetrische ontsteking (zowel links als rechts aanwezig in dezelfde gewrichtsgroep) van deze gewrichten is kenmerkend voor reumatoïde artritis, maar kan in het begin nog ontbreken. De gewrichtsontsteking gaat bijna altijd gepaard met de klassieke ontstekingssymptomen, hoewel soms de roodheid ontbreekt. Ook kunnen aangedaan zijn:

  • structuren rond de gewrichten, zoals:
    • peesscheden
    • peesaanhechtingen
    • slijmbeurzen
  • diverse organen:
    • huid: reumaknobbels
    • hart
    • longen
    • ogen

Verder komen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en anemie voor.

Overige perifere artritiden

  • de vorm die optreedt bij artrose: pijnklachten in artrotische gewrichten treden vaak op in zogeheten flares (opvlammingen) als uiting van passagère optredende artritis (flaring bij artrose) en gaan dan gepaard met:
    • toegenomen stijfheid
    • warmte
    • milde zwelling
  • bij de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica)
  • bij psoriasis
  • bij inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa
  • bij spondyloartritis (SpA)
  • ongedifferentieerde artritis

Spondyloartritis (SpA)
Men hanteert in de reumatologie het begrip spondyloartritis (SpA) voor perifere artritiden die voorkomen in combinatie met de volgende 3 verschijnselen:

  • een ontsteking van de wervelkolom
  • extra-articulaire symptomen
  • structurele schade door de vorming van nieuw bot

Ongedifferentieerde artritis}
Wanneer de artritis op basis van diagnostiek niet geclassificeerd kan worden, spreekt men van ongedifferentieerde artritis.

 

Anamnese

  • Artritis: pijn, zwelling, bewegingsbeperking van een gewricht; vaak warmte en/of roodheid. Overweeg ook andere oorzaken: huidinfectie, bursitis, tendinopathie of tendinitis, artrose.
  • Bacteriële artritis: artritis van één gewricht mét koorts.
  • Jichtartritis: hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis (vaak MTP1-gewricht) of soms oligoartritis, zónder koorts. Hoewel de gouden standaard voor jicht een gewrichtspunctie is waarbij urinezuur aangetoond kan worden, kan een diagnostische beslisregel gehanteerd worden om waarschijnlijkheid in te schatten (tabel 1)
Patiëntkenmerk Score
Mannelijk geslacht 2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis 2
Binnen één dag ontstaan 0,5
Roodheid gewricht 1
MTP1-gewricht aangedaan 2,5
Voorgeschiedenis: hypertensie, myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden 1,5
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l 3,5

Tabel 1: de waarschijnlijkheid van jicht inschatten. Bij een score van 8 of hoger kan de diagnose jicht met meer dan 85% zekerheid gesteld worden; bij een score van 4 of lager is dit minder dan 5%. Bij een score tussen 4 en 8 is het moeilijk inschatten wat de waarschijnlijkheid is.

 

  • Reactieve artritis: mono- of (asymmetrische) oligoartritis zonder koorts; meestal onderste extremiteiten; een tot drie weken na infectie keel, maag-darmkanaal of urogenitaal stelsel.
  • Reumatoïde artritis: oligo- of polyartritis (vaak zonder roodheid) die minstens drie weken aanhoudt; vooral hand-, pols- en voetgewrichten (uitgezonderd DIP’s); geen koorts; tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van minstens half uur.
  • Ongedifferentieerde artritis: niet te classificeren artritis.

Hypothesetoetsende vragen

Vraag naar:

  • welk(e) gewricht(en) klachten geeft/geven.
  • gewrichtspijn (in rust, bij bewegen en belasting), zwelling, warmte, roodheid, bewegingsbeperking
  • stijfheid: duur, moment van optreden
  • klachtverloop: duur, snelheid ontstaan (acuut, binnen één dag, geleidelijk), eerdere gewrichtsklachten
  • beïnvloedende factoren: bewegen/belasting/rust, NSAID-gebruik, recent gewrichtstrauma, recente injectie of operatie in gewricht
  • systemische en extra-articulaire verschijnselen: koorts, gewichtsverlies
  • voorafgaande/bijkomende klachten/ziekten: griep, keelpijn, diarree, urethritis/soa, uveïtis, conjunctivitis, psoriasis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, rugpijn
  • comorbiditeit: cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, auto-immuunaandoeningen, immuuncompromitterende aandoeningen

 

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek eerst de pijnlijke gewrichten en vergelijk daarna altijd links en rechts.

  • Inspectie: roodheid, zwelling, jichttophi.
  • Palpatie: drukpijnlijke gewrichtsspleet en tangentiële drukpijn op gewricht(sgroep), zwelling, temperatuurverschil.
  • Actief en passief bewegingsonderzoek: pijn en beperking.

 

Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is op basis van waarschijnlijkheid van de diagnose. Bij een vermoeden van:

  • bacteriële artritis: géén aanvullend onderzoek (spoedverwijzing geïndiceerd)
  • jichtartritis: bepaal urinezuurgehalte om waarschijnlijkheid diagnose in te schatten (zie beslisregel bij Evaluatie); bij aanhoudende twijfel: onderzoek gewrichtsvloeistof (zie Verwijzing)
  • reactieve artritis: laat laboratoriumonderzoek verrichten indien nodig voor behandeling primaire infectie, zoals chlamydia of gonorroe; consulteer/verwijs voor aanvullend onderzoek bij een vermoeden van artritis veroorzaakt door lymeziekte
  • reumatoïde artritis: geen indicatie voor aanvullend onderzoek

 

Behandeling

Artritis algemeen

  • Leg uit wat een artritis is, bespreek de vermoedelijke diagnose en het te verwachten beloop, geef beweeg-advies afgestemd op de patiënt.
  • Controleer bij onvoldoende verbetering binnen zeven dagen, instrueer direct contact op te nemen bij koorts en algemene malaise.
  • Adviseer, mits er geen contra-indicaties zijn, naproxen 2 dd 500 mg, diclofenac 3 dd 50 mg of ibuprofen 3 dd 600 mg, op basis van patiëntkenmerken.

Jichtartritis

  • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (inclusief eGFR).

Aanvalsbehandeling

  1. Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende vijf dagen of een NSAID (zie artritis algemeen).
  2. Bij onvoldoende effect van prednisolon: verleng behandeling tot tien dagen.
  3. Bij geen effect van prednisolon of NSAID na drie tot vijf dagen: colchicine 2-3 dd 0,5 mg tot pijn verdwenen is; maximaal vijf dagen; stop altijd bij maag-darmklachten.
  4. Bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg (verwijzing voor) intra-articulair corticosteroïd.

Urinezuurverlagende therapie
Overweeg deze aanpak bij onaanvaardbare aanvalsfrequentie voor de patiënt (bijvoorbeeld meer dan drie keer per jaar) of als jichttophi aanwezig zijn, mits diagnostische beslisregelscore ≥ 8 of als urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof zijn aangetoond. 

  • Bepaal urinezuurgehalte en controleer elke vier weken of voldoende daling optreedt om een aanvaardbare aanvalsfrequentie te bereiken of tophi te laten verdwijnen (richtinggevend 0,35 mmol/l).
  • Start met allopurinol 1 dd 100 mg, verhoog de dosis in stappen van 100 mg per vier weken; meestal is 1 dd 300 mg voldoende. Hogere doses zijn mogelijk (afhankelijk van de nierfunctie); zie hoofdtekst.
  • Aanvalsbehandeling tijdens de instelling op allopurinol, zie boven; bij blijvend te hoge aanvalsfrequentie: NSAID (bijvoorbeeld 1-2 dd 250-500 mg naproxen) of colchicine (1 dd 0,5 mg) tot urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l.
  • Staak de behandeling bij huidreacties. Herstart is soms mogelijk; zie hoofdtekst.
  • Verwijs bij onvoldoende effect of onaanvaardbare (huid)bijwerkingen naar de reumatoloog voor eventuele behandeling met benzbromaron of febuxostat.

Reactieve of ongedifferentieerde artritis

  • Geef voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en behandel symptomatisch.
  • Behandel zo nodig de primaire infectie (bijvoorbeeld chlamydia, gonorroe).
  • Verwijs bij een vermoeden van lymeziekte.

Reumatoïde artritis

  • Verwijs naar de reumatoloog voor diagnose en behandeling.
  • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (zie NHG-Standaard CVRM).

Verwijzing en/of consultatie bij artritiden
Een verwijzing wordt met spoed (dezelfde dag) gedaan bij een vermoeden van een bacteriële artritis. Een reumatoloog beoordeelt ook:

  • bij een (ongedifferentieerde) artritis die langer aanhoudt dan drie weken (beoordeling reumatoloog uiterlijk zes weken na aanvang artritissymptomen)
  • als voor een zekere jichtdiagnose onderzoek van gewrichtsvloeistof nodig is
  • bij een onbevredigend effect van de behandeling van jichtartritis
  • bij een sterk vermoeden van reumatoïde artritis
  • bij reumatoïde artritis met:
  • bijwerkingen of exacerbaties tijdens instelling op medicatie
  • heftige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen
  • (extra-)articulaire complicaties, zoals deformaties
  • bij een vermoeden van een perifere artritis bij spondyloartritis (in geval van een perifere artritis in combinatie met rugpijn met een inflammatoir karakter (zie NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn))

Prognose

  • Een bacteriële artritis door een Staphylococcus Areus kan zeer ongunstig verlopen: vaak blijvende gewrichtsschade en deze vorm kan zelfs tot sterfte leiden.
  • Een bacteriële artritis door Neisseria Gonorrhoeae heeft bij een adequate behandeling een relatief gunstig beloop zonder blijvende gewrichtsschade.
  • Jicht artritis recidiveert vaak, kan zich uitbreiden naar meerdere gewrichten.
  • Reactieve artritis heeft over het algemeen een zelflimiterend, gunstig beloop.
  • Bij reumatoïde artritis verschilt het beloop verschilt per patiënt.
    • Tijdige behandeling met disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) voorkomt bij veel patiënten een ernstig beloop.
    • Bij een deel van de patiënten: mild beloop
    • Chronisch progressief met remissies en exacerbaties, die op termijn kunnen leiden tot:
      • misvormingen en standsafwijkingen van de aangedane gewrichten
      • ernstige lichamelijke beperkingen
      • soms: rolstoelafhankelijkheid

 

Bronnenlijst

  1. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Artritis. 2017. Tweede versie. Beschikbaar via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/artritis#volledige-tekst.