Achillespees tendinopathie

Epidemiologie

Incidentie in de huisartsenpraktijk is 2—3 per 1000 patiënten (volwassenen). Het komt voor bij 4-9% van hardlopers (rondom een evenement). Lifetimerisico bij top-hardopers is 52%. Het is niet alleen een sportblessure, want een derde van de patiënten is inactief. Tweederde van de patiënten heeft na één jaar nog klachten. Indien de klacht chronisch is, heeft 60% na 5 jaar nog klachten.

 

Figuur 1: achillespees tendinopathie.

Bron: Vereniging voor Sportgeneeskunde. Presentatie ‘Richtlijn Achilles tendinopathie 2020’. [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 10]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl
/richtlijn/achilles_tendinopathie/startpagina_-_achilles_tendinopathie.html

Etiologie en pathologie
Een tendinopathie is een lokale belasting-afhankelijke pijn van een pees. De exacte pathofysiologie tot op heden onbekend. Het ontstaan is waarschijnlijk multifactorieel, met overbelasting als centrale factor. Tendinitis en tendinose zijn geen geschikte termen (tendinitis impliceert ontsteking en tendinose is een histopathologische omschrijving).
Er is een onderverdeling op basis van de locatie van de klachten (figuur 1). Insertie tendinopathie beslaat de eerste 2cm van de achillespees aanhechting op de calcaneus. Midportion tendinopathie is gelokaliseerd tussen 2 en 7 cm proximaal van de aanhechting.

 

Anamnese
De volgende zaken moeten ten minste aan bod komen. 

  • ALECOBO (aard, lokalisatie, ernst, chronologie, ontstaan, beïnvloeding, opvatting) en de hulpvraag:
    • Pijn in rust of bij beweging, één of tweezijdig, zwelling, gewrichtsklachten
  • Nachtpijn en ochtendstijfheid
  • Uitval, tintelingen, gevoelsstoornis en balans
  • Belasting en beperking (werk en sport)
  • Medicijngebruik
    • Fluoroquinolonen geven een verhoogd risico. 
    • Corticosteroïden hebben een degeneratief effect op pezen

Differentiaal diagnose

  • Ossaal
    • Stressfractuur calcaneus
    • Bottumor
  • Arthrogeen
    • Posterieure impingement enkel
    • Kraakbeendefect
  • Musculotendineus
    • Compartimentsyndroom
    • M. Plantaris
      • Ruptuur/tendinopatie
    • Fascia plantaris
      • Ruptuur/fasciopathie
    • Voet- en teenflexoren 
      • tendinopathie
  • Neurogeen
    • Zenuwcompressie (bijv. tarsale tunnelsyndroom)
  • Inflammatoir
    • Reumatoïde artritis, artritis psoriatica of HLA-B27 geassocieerde spondylarthropathieën

 

Lichamelijk onderzoek

  • Inspectie 
    • kijk naar looppatroon, standsafwijkingen (varus/valgus), zwellingen, roodheid
  • Bewegingsonderzoek
    • beoordeel de mobiliteit van de enkel (links-rechts veschil)
  • Palpatie
    • Palpeer de achillespees, calcaneus en omliggende structuren. Beoordeel de drukpijnlijkheid en vraag of de patiënt deze pijn herkent. Palpeer en beoordeel de zwelling (indien aanwezig).

 

Aanvullend onderzoek
Is niet nodig indien aan alle vier diagnostische criteria wordt voldaan. Als je twijfelt aan de diagnose, er onverwachte verslechtering optreedt, of als je een operatie overweegt, kun je beeldvorming aanvragen.

  • Echo (achillespees) ­čí¬ beeldvorming van 1e keus. Voor diagnostische zekerheid achilles tendinopathie, of bij verdenking peesruptuur. 
  • Röntgenfoto’s (x-calcaneus) ­čí¬ bij verdenking fractuur en laagdrempelig bij kinderen i.v.m. bottumoren. Kan ook worden gedaan bij insertie tendinopathie ter uitsluiting van ossale aandoeningen. 
  • MRI (enkel) ­čí¬ bij verdenking bandletsel dat mogelijk geopereerd moet worden.

 

Behandeling
Initiële behandeling staat uit: patiënt educatie, belastingadvies, en krachtoefeningen. 

  • Educatie
    • Geef uitleg over de aandoening, de prognose en pijn.
  • Belastingadvies
    • Tijdelijk stoppen met belasting die de pijn uitlokt
    • Vervangen door belasting die geen pijn uitlokt
    • Vervolgens geleidelijk opbouwen 
    • Monitoring a.d.v. een pijnschaal
  • Krachtoefeningen
    • Opbouwende krachtoefeningen van de kuitspieren
      • Minimaal 12 weken

Indien na 12 weken geen verbetering optreedt, kan in overleg met de patiënt andere therapieën worden overwogen. De bewijskracht is echter laag en de onzekerheid van de behandeleffecten groot. 

  • Shockwave therapie (ESWT)
  • Zooltjes, nachtspalk, frictie massage, etc.
  • Injecties (anesthetica, zoals lidocaïne. Let wel: tijdelijk effect) maar ook: dry-needling, prolotherapie, platelet-rich-plasma, etc.
  • Wees terughoudend met corticosteroïden injecties en NSAIDS i.v.m. de schadelijke effecten. 

Overweeg alleen een operatieve behandeling als er na minimaal 6 maanden conservatieve behandeling geen verbetering is, maar wederom: er is weinig bewijskracht voor een operatieve aanpak. 

 

Prognose
Er is weinig onderzoek gedaan naar de prognose bij achilles tendinopathie, dus exacte cijfers kunnen niet genoemd worden. Je kunt de patiënt als volgt informeren:
Het grootste gedeelte van de patiënten houdt geen klachten op de lange termijn, maar bij een kleine groep blijven de klachten >10 jaar aanwezig. De meerderheid van de sporters kan gewoon weer sporten na herstel. Factoren die invloed hebben op de prognose zijn leeftijd, geslacht, BMI, dikte van de pees op echo, hoelang de klachten al aanwezig waren bij eerste presentatie.


Bronnenlijst

  1. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Achilles tendinopathie - FMS Richtlijn - Richtlijnendatabase [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 10]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/achilles_tendinopathie/startpagina_-_achilles_tendinopathie.html

  2. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters. 2007. [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 10]. Available from: https://www.sportgeneeskunde.com/files/Multidisciplinaire%20richtlijn%20Achillespees.pdf

  3. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Presentatie ‘Richtlijn Achilles tendinopathie 2020’. [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 10]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/achilles_tendinopathie/startpagina_-_achilles_tendinopathie.html